护理体格检查Word文档格式.docx
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B肺动脉瓣区:
胸骨左缘第2肋间处
C主动脉瓣第一听诊区:
胸骨右缘第2肋间处
D主动脉瓣第二听诊区:
胸骨左缘第3、4肋间处
E三尖瓣区:
胸骨体下偏左或偏右(一般在剑突下)。
听好后再回到二尖瓣区边看手表边听心率和心律及有无杂音等。
(如异常听一分钟)。
10.腹部检查:
将毛毯盖在上身(冬天)视诊:
腹部平坦,腹壁静脉是否曲张,两腿曲膝,嘱病人不要紧张,张口呼吸,操作者右手指腹从左下腹开始向上触摸移行至右下腹麦氏点(右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处)问病人有无压痛,然后迅速放手,看病人有无反跳痛(问疼痛是否比压时还要痛)。
11.嘱其双上肢抬两下,双下肢抬两下,观察四肢活动度(四肢活动自如,步态正常[步入病房])
12.神经系统检查:
⑴膝腱反射(用扣诊锤)从左到右:
操作者用左手在患者左膝关节下托起,右手用扣诊锤轻扣髌骨下股四头肌腱,股四头肌收缩,小腿伸展,右侧也如此
⑵巴彬斯基征:
脱袜子,操作者左手握住踝部,右手用棉签柄子从足跟沿外缘向前划去直达小趾掌关节处再转向拇趾侧,阴性(正常):
为足趾向跖面屈曲。
阳性(异常):
为拇趾背伸,其余四趾呈扇形外展,为下肢的锥体束征。
13.安置病人,整理床单位。
对病人说:
“我已检查完毕,谢谢你的配合。
”
14.回治疗室用物处理,洗手,记录
系统体格检查流程
一、基本检查:
见基础护理:
脉搏/呼吸/血压
二、头颈部检查:
头颅大小及测量:
头颅大小以头围来衡量,测量以软尺自眉间经枕骨粗隆环绕一周.
头颅形状(异常):
小颅:
囟门闭合过早(正常12~18个月)尖颅:
矢状缝、冠状缝闭合过早。
方颅:
小儿佝偻病、二期梅毒。
巨颅:
脑积水(大而圆),可见落日现象(由于颅内压增高,压迫眼球,使双目下视,巩膜外露),头皮:
无红肿,异常分泌物头发:
头发光泽,分布,均匀,无稀疏、脱落。
眉毛:
分布均匀,外侧1/3无脱眉眼睑:
检查是否水肿、上睑下垂、睑内翻、眼睑闭合障碍
1.眼睑水肿:
正常人低枕睡眠可出现,病态见于肾炎、肝炎、营养不良、血管神经性水肿、贫血等。
2.上睑下垂:
双侧:
先天性睑下垂、重症肌无力。
单侧:
动眼神经麻痹
3.睑内翻、倒睫:
见于沙眼。
4.眼睑闭合障碍:
双侧:
甲亢单侧:
面神经麻痹
结膜:
注意有无充血、水肿、出血点、颗粒、滤泡、疤痕等。
眼球:
眼球外形和运动。
1.外形:
眼球突出:
突眼性甲亢;
眼球炎症、出血、肿瘤
眼球凹陷:
严重脱水;
Horner’s综合征(颈交感神经麻痹)
2.眼球运动和震颤:
眼球运动(中点开始,回到中点):
嘱头部固定,眼球随医师手指(距离30~40cm)作移动,按左-左上-左下-右-右上-右下6个方向进行。
运动障碍为动眼、滑车或外展神经麻痹。
(眼球运动由6条肌肉支配,内外直肌、上下直肌、上下斜肌)
眼球震颤:
双侧眼球出现的一系列有规律的快速往返运动,见于耳源性眩晕、小脑疾病等。
嘱患者眼球随医师手指所示,水平或垂直方向运动数次,观察是否出现震颤。
耳廓:
有无畸形、疤痕、结节、牵拉痛;
外耳道:
向外上方牵拉,手电筒照明,观察有无红肿、出血、溢脓;
乳突:
有无压痛;
鼻外形:
注意鼻部皮肤颜色和鼻形改变,如:
酒渣鼻、蛙状鼻、鞍鼻(鼻骨破坏、鼻梁塌陷,见于梅毒)。
鼻腔:
检查有无阻塞(棉花丝)、分泌物、出血、鼻中隔偏曲。
鼻窦:
三对(额窦、筛窦、上颌窦),注意有无压痛。
上颌窦用双手
口腔气味:
1.恶臭:
化脓性牙、牙龈疾病、消化不良;
2.酮味(烂苹果味):
糖尿病酮症酸中毒;
3.氨味(尿味):
尿毒症;
4.肝臭(鼠臭味):
重度肝功能不全;
5.蒜味:
有机磷中毒
口唇:
正常口唇红润光泽,无疱疹;
1.苍白:
见于贫血(血红蛋白减少);
2.紫绀:
心肺功能不全(还原血红蛋白增多,>
50g/dl);
3.樱红色:
一氧化碳中毒(碳氧血红蛋白增多)4.疱疹:
见于流感、流脑、疟疾、大叶性肺炎(病毒感染引起);
5.裂隙和糜烂:
核黄素缺乏、缺铁性贫血。
口腔粘膜:
正常光洁呈粉红色,注意有无溃疡、糜烂、出血、白斑(需早期活检)、色素沉着等。
牙齿:
是否整齐,有无龋齿、缺齿、义齿。
87654321│12345678
──────────┼──────────
牙龈:
正常为淡红色,质地结实,紧贴牙颈;
注意有无红肿、溢脓、疏松、铅线(齿龈游离缘篮灰色点线)
舌:
正常舌质淡红,湿润,舌苔薄白,随意运动,伸舌居中,无震颤;
咽部:
有无红肿、出血、滤泡增生;
悬雍垂:
居中
扁桃体:
有无红肿、渗出物及假膜;
肿大分度:
Ⅰ。
不超过咽颚弓Ⅱ。
超过咽颚弓Ⅲ。
达到咽后壁中线
颈部外形:
直立对称
颈部运动:
运动自如。
颈项强直:
脑膜炎、蛛网膜下腔出血、破伤风、颈椎病。
布鲁金斯基征:
被检查者仰卧,双下肢伸直,检查者在右侧,右手按于被检查者胸前,左手托起其枕部,作头部前屈动作时,观察双髋与膝关节是否同时屈曲。
颈静脉:
正常:
坐、半卧位不显露,平卧去枕时充盈水平限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。
颈静脉怒张:
30~45卧位(半卧位)或坐位时可见颈静脉充盈、怒张或搏动均为异常征象。
颈动脉:
不易看见;
颈动脉搏动:
脉压增大如:
主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血等。
=三、前胸部
视诊胸廓:
左右对称,与肩平齐,前后径较左右径短,约为1:
1.5(婴幼儿和老年人前后径与左右径近似相等),胸部皮肤无黄染,肿胀。
胸部静脉正常不明显(当上、下腔静脉血流受阻可见充盈、曲张),无蜘蛛痣存在。
肋间隙未见突起或内陷。
乳房两侧对称,无分泌物及桔皮样改变,乳头未见异常
心尖搏动:
大约在第五肋间隙,直径2~2.5cm。
矮胖型出现在第六肋间隙,瘦长型出现在第四肋间隙。
心前区异常隆起:
童年胸骨尚未成型,肥厚型心肌病或法乐氏四联症
心前区异常搏动:
正常儿童或胸壁薄的成年人在肺动脉瓣区、心前区可见轻微搏动,除此之外均为异常搏动
呼吸频率:
16~20次/分,视线平行于胸廓呼吸节律:
均匀整齐
呼吸深浅度:
适中呼吸对称度:
两侧对称
呼吸类型:
正常男性和儿童以膈肌运动为主,形成腹式呼吸(主要观察腹上角);
女性则以肋间肌的运动为主,形成胸式呼吸(锁骨下区)
触诊胸壁皮下气肿:
气体存积于胸部皮下时,用手按压,气体在皮下组织中移位可形成捻发感或握雪感
胸壁、胸骨压痛:
手指轻压胸壁及胸骨(大拇指按压),正常无压痛
乳房:
外上——外下——内下——内上象限,检查有无压痛,包块;
乳头有无分泌物
左右腋下淋巴结:
腋窝顶——后壁——前壁——内侧壁——外侧壁,滑动触诊(右侧左手触诊,左侧右手触诊)
食指、中指轻触心尖搏动区,无抬举性搏动,范围;
无搏动弥散(右心肥大出现)
心前区搏动:
小鱼际触诊
细震颤:
小鱼际触诊,常见于瓣膜狭窄,瓣膜关闭不全,心室扩大
心包摩擦感:
胸骨左缘第3、第4肋间隙
呼吸动度:
两手拇指外展在胸骨下端前正中线,余手指紧贴下胸部两侧的对称部位,嘱被检者深吸气,根据拇指外移后与前正中线的距离和手指对胸廓扩张程度的感觉来判断。
正常人两侧对称、均匀。
语音震颤:
将手掌或尺侧缘平贴于被检者胸壁的对称部位,嘱其用同等强度、重复发“yiyiyi音,比较两侧相应部位语音震颤的异同。
前胸部:
锁骨下窝、腋区、下胸部(避开心脏、肺脏的影响)
叩诊左右心界:
心脏为不含气组织,叩诊呈实音,边缘被肺组织遮盖,叩呈浊音。
当沿肋间从肺叩向心脏,叩诊音由清音变为浊音处即为心脏相对浊音界,反映心脏实际大小和形状;
继续向内叩诊,叩诊音转变为实音处为心脏绝对浊音界,表示到达心脏裸区的边界。
自下而上,由外向内,先左后右;
左界从心尖搏动外2~3cm处开始,心尖搏动不明显时从锁骨中线外第6肋间开始,右界从肝浊音界上一肋间开始,由外向内逐一肋间向上抵第2肋间,分别在叩诊音由清音变浊音处作标记。
测量准确:
用硬尺测量各标记点距前正中线的垂直距离,以及左锁骨中线距前正中线的距离并记录。
正常心脏相对浊音界
右(cm)肋间左(cm)
2~3Ⅱ2~3
2~3Ⅲ3.5~4.5
3~4Ⅳ5~6
Ⅴ7~9
左锁骨中线距前正中线8~10cm
心浊音界各部组成
心左界第2肋间为肺动脉段,第3肋间处为左房耳部,第4、5肋间为左室;
心右界第2肋间为升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右房;
心上界相当于第3肋骨前端下缘水平,其上为心底部浊音区;
心下界右室和左室心尖部;
心腰部主动脉与左室交接处向内凹陷部分。
叩诊前胸部:
共16次;
第2、3肋间左右各取两点,第4肋间锁骨中线、腋前线,第5肋间腋前线,腋中线。
叩诊肺上界:
约5cm。
自斜方肌前缘中点分别向外、向内叩诊,由清音变浊音。
心脏瓣膜区听诊:
瓣膜听诊区与该瓣膜的体表投影并不完全一致。
按逆时针方向依次听诊,即M→P→A→E→T
二尖瓣听诊区(M)尖部,即左第5肋间锁骨中线内侧
主动脉瓣听诊区(A)胸骨右缘第2肋间;
主动脉瓣第二听诊区(Erb区)胸骨左缘第3、4肋间;
肺动脉瓣听诊区(P)胸骨左缘第2肋间;
三尖瓣听诊区(T)胸骨体下端左缘第4、5肋间。
四、腹部
被检查者体位:
低枕仰卧位,上肢伸直置于躯干两侧,膝关节弯曲,腹肌放松;
腹纹:
①白纹(多见于下腹部,为腹壁真皮裂开呈银白色条纹,可见于肥胖者)②妊娠纹(多见于下腹部和髂部,下腹部以耻骨为中心略成放射状,妊娠期呈淡蓝色或粉红色,产后转为白色)③紫纹(可见于下腹部、臀部、股外侧和肩背部的紫色条纹,为皮质醇增多症的征象)
胃肠型和蠕动波:
正常腹部见不到胃肠型和蠕动波,仅腹壁松薄老人、经产妇或极度消瘦者可见。
胃肠道梗阻近端的胃或肠段饱满、显出各自轮廓称为胃肠型;
同时伴该部位蠕动加强称蠕动波。
听诊肠鸣音:
右下腹,正常4~5次/分,音调正常;
移动性浊音:
腹水多于1000ML存在;
自腹中部脐平面向左侧叩诊,发现浊音后,板指固定不动,选右卧位,再叩诊,如呈鼓音,表明浊音移动。
同法向右侧叩诊。
叩诊肝上界:
锁骨中线向下,清音变成浊音的位置
叩诊肝下界
肝脏叩诊:
正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第五肋间,下界为右季肋下缘,矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。
正常肝脏无叩击痛,有提示肝炎、肝脓肿可能。
腹部触诊:
患者弯腿,逆时针旋转,先健侧后患侧
浅部触诊法:
手掌、手指平放腹壁,利用掌指、腕关节的弹力进行滑动触摸,用于腹壁紧张度、腹部压痛tenderness、反跳痛reboundtenderness(包括胆囊、麦氏点)、包块的检查。
深部触诊法:
适用于检查腹部病变和脏器,
腹壁紧张度:
正常人腹壁紧张度适中,触之柔软。
压痛及反跳痛:
正常人无,仅有一种压迫感。
肝脏触诊:
触诊方法单手触诊法:
右手并拢,掌指关节伸直,食指桡侧缘或食指与中指的连线与肋缘平行地放在右侧腹部,从脐水平以下自下而上随患者呼吸手指触压腹部,迎触下移的肝缘,反复进行,直至触到肝缘或肋缘为止。
需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘,并测量其与肋缘或剑突根部的垂直距离,以cm表示。
胆囊触诊:
采用单手触诊法;
拇指按于右肋下胆囊点处(肋弓下缘与腹直肌外侧界交点),患者缓慢吸气;
正常胆囊不能触及,急性胆囊炎时Murphy征可阳性(感觉疼痛,终止吸气)。
脾脏触诊:
双手触诊法:
左手置于左胸壁外侧7~10肋处,右手放于脐部开始触诊;
与左肋弓大致呈垂直方向(脾肿大位置较深时使用);
侧位检查:
右侧卧位,双下肢屈曲
液波震颤:
一手掌贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢,指端叩击对侧腹壁(3000-4000ml)
振水音:
左右振动胃部,即可听到(餐后6~8小时以上还有此音,提示胃排空障碍)
神经查体的顺序
•一般检查颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射系统检查自主神经功能检查
需要的器具:
叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针
一般检查
意识状态嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷
精神状态记忆力﹙近记忆力、远记忆力﹚计算力理解力定向力
脑膜刺激征
定义:
软脑膜和蛛网膜的炎症,或蛛网膜下腔出血,使脊神经根受到刺激,导致其支配的肌肉反射性痉挛,而产生一系列体征。
症状
①颈强直:
患者仰卧,双下肢伸直,检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。
如颈有抵抗,下颏不能触及胸骨柄,则表明存在颈强直。
颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离(几横指)表示。
②Kernig柯尼葛征:
仰卧,检查者托起患者一侧大腿,使髋、膝关节各屈曲成90°
,然后一手固定其膝关节,另一手握住足跟,将小腿慢慢上抬。
如果患者大腿与小腿间夹角不到135°
就产生明显阻力,并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛,则为阳性。
③Brudzinski布鲁金斯基征:
患者仰卧,双下肢伸直,检查者托其枕部并使其头部前屈,如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。
颅神经检查
Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽迷走副加舌下全
舌咽、迷走神经检查
1.运动:
发音是否低哑或带鼻音,是否呛咳、有无吞咽困难。
嘱病人张口,观察腭垂是否居中,两侧软腭高度是否一致,患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称,腭垂有无偏斜。
当一侧神经受损时,该侧软腭上提减弱,腭垂偏向健侧。
2.感觉:
用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉。
3.咽反射:
嘱患者张口发“啊”音,用压舌板轻触两侧咽后壁,正常者可有恶心反应,舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失。
神经病变症状——舌下神经
一侧舌下神经周围病变——伸舌偏向患侧,可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。
一侧舌下神经核上性病变——伸舌偏向病灶对侧,无舌肌萎缩和肌纤维颤动。
双侧舌下神经病变——舌肌完全瘫痪而不能伸舌。
神经病变症状——嗅神经
Ø
1嗅觉减退或缺失双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失;
单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损,如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤(额叶底部)。
2嗅觉过敏见于癔病。
3嗅幻觉见于沟回发作、精神病等。
4福斯特-肯尼迪(Foster-Kennedy)综合征由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失即福斯特-肯尼迪综合征(即患侧视神经萎缩,对侧视乳头水肿)。
神经病变症状——动眼、滑车、展神经
上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限——动眼神经麻痹
眼球向下、向外运动减弱——滑车神经损害
眼球向外转动障碍——展神经受损
瞳孔反射异常——动眼神经或视神经受损
运动系统检查--肌力
肌力是指肌肉的收缩力。
1.肌力分级:
采用0~5级的六级分级法
0级-完全瘫痪。
1级-肌肉可收缩,但不能产生动作。
2级-肢体在床面上能移动,但不能抬离床面。
3级-肢体能抵抗重力抬离床面,但不能抗阻力。
4级-能作抗阻力动作,但较正常差。
5级-正常肌力。
2.轻瘫试验
①上肢平举试验:
双上肢平举,手心向下,轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)。
②下肢轻瘫试验:
仰卧位,双膝、髋关节均屈曲成直角,轻瘫侧小腿逐渐下落。
运动系统检查--共济运动
共济运动(coordination):
机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。
这种协调主要靠小脑的功能,前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。
1.指鼻试验:
被检者手臂外展伸直,再以示指尖触自己的鼻尖,由慢到快,先睁眼,后闭眼重复进行。
临床意义:
同侧指鼻不准——小脑半球病变。
睁眼时指鼻准确,闭眼时出现障碍——感觉性共济失调。
2.跟-膝-胫试验:
被检者仰卧,上抬一侧下肢,用足跟碰对侧膝盖,再沿胫骨前缘向下移动。
小脑损害时,动作不准;
感觉性共济失调者则闭眼时,出现该动作障碍。
3.快复轮替试验:
被检者以前臂作快速旋前旋后动作,或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手背,或用足趾反复快速扣击地面等。
小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调。
4.反跳试验:
嘱患者用力屈肘,检查者握其腕部向相反方向用力,随即突然松手,正常人由于对抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲。
小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己的身体。
5.起坐试验:
取仰卧位,双手交叉置胸前,不用支撑施行坐起,正常人躯干屈曲并双腿下压,小脑病变患者在屈曲躯干的同时髋部也屈曲,双下肢抬离床面,起坐困难,称联合屈曲征。
6.闭目难立征:
被检者足眼并拢站立,双手向前平伸,闭目。
如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳,则为感觉性共济失调,称Romberg征(+)。
如睁眼闭眼均不稳,闭眼更明显,提示小脑病变,蚓部病变向后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒。
感觉系统检查
浅感觉深感觉复合感觉痛觉触觉温度觉运动觉振动觉位置觉定位觉两点辨别觉图形觉实体觉
反射系统检查--病理反射
锥体束病损时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。
1.Babinski巴宾斯基征用竹签沿患者足底外侧缘,由后向前至小趾跟部并转向内侧,阳性反应为拇趾背屈,其余各趾呈扇形展开。
锥体束损伤的表现
2.Chaddock查多克征用竹签在外踝下方足背外缘,由后向前划至趾跖关节处,阳性表现同Babinski征。
3..Oppenheim奥本海姆征用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压,阳性表现同Babinski征。
4Gordon戈登征检查时用手以一定力量捏压腓肠肌,阳性表现同Babinski征。
5.Hoffmann霍夫曼征(C7~T1,正中神经)为上肢锥体束征。
检查者左手持被检者腕部,以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提,使腕部处于轻度过伸位。
以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲,引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性。
6.Rossolimo罗索里摩征(L5~S1,胫神经)患者仰卧,双下肢伸直,检查者用手指掌面弹击患者各趾跖面,阳性反应为足趾向跖面屈曲。
自主神经检查
①竖毛试验:
搔划或用冰块刺激患者颈部(或腋下)皮肤,可引起竖毛肌收缩,毛囊隆起如鸡皮状,逐渐向周围扩散,刺激后7~10秒最明显,15~20秒消失,至脊髓横贯性损害平面停止,可帮助判断脊髓病灶部位。
②皮肤划痕试验:
用竹签适度加压在患者皮肤上划一条线,数秒钟后出现白线条,稍后变为红条纹,为正常反应。
若出现白色条纹持续时间超过5分钟,提示交感神经兴奋性增高;
若红色条纹增宽、隆起,持续数小时,提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
③卧立试验:
由平卧位突然直立,变换体位后,数1分钟脉搏如增加超过10~12次,或由直立位转为卧位,每分钟脉率减少超过10~12次,提示自主神经兴奋性增高。
高级神经活动
1.1意识:
清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
1.2智力:
记忆力、定向力、理解力、计算力
1.3言语:
失语(运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、失读、失写、混和性失语等)、构音困难
1.4精神情况
1.5失用:
运动性(缘上回后部)、观念性(优势半球顶叶后部,缘上回及胼胝体等处,可有双侧改变)、观念运动性、结构性(优势半球枕叶和角回之间的联系纤维)
1.6失认:
视觉性失认、听觉性失认
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