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以“安樂死”一語來翻釋“euthanasia”,是中文與日文的共同譯名。
筆者的猜測是,正如其他近代譯名,此舉也可能是日本人為始作俑者。
究竟“安樂死”三個字出於何典何故,筆者沒有作過詳盡考據;
但根據初步的觀察,“安樂死”一語可能有兩來源:
儒家的《孟子》,及佛教淨土宗思想。
所謂安樂死,就是死的時候也要死得安安樂樂,這思想可能來自“死於安樂”一辭。
這辭語出自《孟子.告子下》(第十五大段),全句是“然後知生於憂患,而死於安樂也”。
把這句子孤立來看,很容易望文生義,以為孟子是說有些人終身勞碌,顛沛流離,沒機會享受人生,到了死時,還好,總算死得平靜安詳,有所善終。
這是一般人對“生於憂患,死於安樂”的理解。
可是,這種解釋卻是斷章取義,與孟子原意南轅北轍。
在《孟子》上述一段文字中,孟子先列舉六個古代聖賢的出身,都是貧困寒微,然後便說出一段人皆耳熟能詳的話:
“故天將降大任於斯人也,必先苦其心志,勞其筋骨,餓其體膚,空乏其身,行弗亂其所為,所以動心忍性,增益其所不能。
”苦難和坎坷的煎熬,能激動人奮發振作的心志,於個人如是,於國家也如是(“生於憂患”)。
相反的,缺乏挑戰,生活安逸,也往往會使個人及民族的生命下墮,最終被他人所消滅(“死於安樂”)。
因此,孟子才語重心長地說:
“然後知生於憂患,而死於安樂也。
”
現代人看安樂死,覺得是可喜的。
就孟子而言,死於安樂,卻是可悲的!
因此,作為“euthanasia”中譯的“安樂死”,與《孟子》中“死於安樂”一辭思想不協調。
假如“安樂死”一語之典故是來自《孟子》的“死於安樂”,不是用典錯誤,就是古語新用了。
“安樂死”另一可能典故是來自佛教淨土宗思想。
“安樂”是中國及日本淨土宗常用的辭語,淨土宗的信仰核心是阿彌陀佛,而阿彌陀佛所住之處,及信眾將來要赴之境,是西方極樂世界。
西方極樂世界又名“安樂園”、“安樂淨土”“安樂佛土”、“安樂佛國”、“安樂世界”等,1因為按照淨土宗之原始經典《佛說無量壽經》所解釋,在西方極樂世界中“無有三途苦難之名,但有自然快樂之音,是故其國名曰安樂(或極樂)。
”2淨土宗曾流行於中國民間,大盛於日本(直至今天,淨土宗在日本仍與禪宗平分春色);
因此,“安樂死”一語若真是日本人所創造,典故很可能是來自淨土宗思想。
3正如上述引自《無量壽經》引文所指出,“安樂”是對應“苦難”;
所以,安樂死就是一個沒有苦難或痛苦的死亡過程。
這樣來理解“安樂死”,是與英語“euthanasia”的字源意義(好的死亡,安寧的死亡)一致的。
在說明“安樂死”一辭之意義後,還需要對安樂死的種類作一區分。
大概二十年前,討論安樂死時常會作“被動安樂死”與“主動安樂死”之分。
所謂“被動安樂死”,是對一個垂死的病人,中止或不給予任何治療上的干預,不作額外和非常規的醫療操作,任由他自然死亡。
這種安樂死,通常發生在長期昏迷,處於植物人狀態,回天乏術的人。
“主動安樂死”卻是另一回。
對於那些所謂生不如死的人,採取某些行動(如注射毒液、提供大量一氧化碳),蓄意把他置於死地,使他能從生的痛苦中得到解脫。
接受這種安樂死的人,通常不是垂危的病人,而是身罹重病,在世日子無多,兼又受痛楚煎熬的人;
或是性命不受威脅,但健康不良的人。
因此,主動安樂死是一種仁慈殺人(mercykilling),而被動安樂死卻只是聽任死亡或不阻止而亡(lettingdie)。
前者的目的是用結束性命的手段來結束一個人的受苦;
後者的目的則是容讓在進行中的死亡過程自然發展,對苟延殘喘的植物人生命,不作強硬挽留。
這個“主動”與“被動”的分別在現今的討論中已作用不大,因為經過幾十年來的討論,被動安樂死已廣泛為人所接受,沒有多少爭議之處。
4主動安樂死則不然,因為牽涉到把他人致死,所以一直議論紛紛,愈爭愈激烈。
所以,從全球宏觀的角度來看,現代人所關注及激烈討論的安樂死,通常都是指主動安樂死而言。
譬如說,應用倫理學的開山祖師之一,國際生命倫理學協會創會會長,澳洲哲學家彼得辛格(PeterSinger)在其《實用倫理學》(初版於約二十年前)中,對安樂死的定義已作出修改:
“按照字典的解釋,‘安樂死’的意思是‘一個安詳舒服的死亡’。
可是這個詞現在的用法,是指把那些久治不癒而又極其痛苦或苦惱的人殺死,免致他們繼續受苦”(Singer,1979,頁127)。
所以,在下文,所討論的安樂死完全是就主動安樂死而言。
在討論安樂死時另有一個區別,直到如今還是值得注意的,就是自願、非自願、及不自願之差別。
一、自願(voluntary),就是經過當事人知情同意,或應當事人的主動要求;
因此,自願性的安樂死其實是協助他人自殺的一種形式。
二、非自願(nonvoluntary),就是當事人既沒有贊成也沒有反對,要就是因為從來沒有徵求當事人的意見,或因當事人沒有作這個判斷的能力(如嬰孩、嚴重弱智及陷入昏迷的人)。
因此,非自願性的安樂死,就是代替他人選擇死路來作解脫。
三、不自願(involuntary),就是違反當事人的意願;
因此不自願性的安樂死,就是當事人已清楚表示選擇繼續生存下去,可是我們卻認為他生不如死,為他著想,不理會他的反對,把他殺死。
正如下文會指出,當代安樂死爭論愈益熱烈,是與這三種不同情況的安樂死有關。
在解釋完安樂死何所指之後,也要解釋一下何謂自殺;
筆者要這樣做有兩個理由。
第一、在西方的倫理學討論中,很多時候會把安樂死的討論與自殺的討論相提並論。
第二、中國古代沒有安樂死的討論,但卻有不少與自殺有關的論述,可供參照。
5
西方倫理學界對自殺的定義也意見紛紜,大致可分為兩種:
狹義與廣義。
狹義的自殺是“蓄意尋死,自我了斷”,這是對自殺的傳統見解。
有些學者(社會學、心理學、哲學)認為這定義失之過窄,而把“慷慨赴死,視死如歸”也視為自殺。
換言之,根據這個廣義的自殺定義,不需要有尋死的意圖及自我致死才算自殺,當某人為了某些與死亡無關的目的而從事某些行動,明知此舉會帶來死亡(付出生命作為代價),仍堅持這行動,也算是自殺。
根據這廣義的定義,捨命救人也算是自殺,因為當事人是自願進入死亡。
6同理,自願安樂死也是自殺;
在自願安樂死中,致死的行動雖非由己而出,但當事人仍是自願選擇死亡。
因此,所有支持自殺的道德論據都可用來支持自願安樂死;
假如在某些情況中自殺不單是可容許,甚至是道德上正確的,在同樣的情況中,自願安樂死也是道德上正確的。
按照狹義的自殺,安樂死是他殺,而非自殺。
可是雖然如此,在自願安樂死中,當事人尋死的心與自殺者尋死之心相同,所不同的只是這尋死的心願是透過甚麼方式來實踐而已。
因此,不管是採用廣義或狹義的自殺觀,自殺與自願安樂死都有其強烈連續性。
在下文,筆者要採用中國古代儒家的自殺觀來審視自願安樂死問題,便以此為根據。
在當代西方社會,除了荷蘭以外,其他的爭取安樂死社會行動其實暫時主要是爭取醫生協助病人自殺(physician-assisted-suicide)。
這兩者的分別是,在醫生協助病人自殺中,醫生雖為病人準備好致死的環境,但關鍵性的致死行動(如按鍵)還是由病人所作。
所以,就算從狹義的自殺觀來看,這行為仍可視為自殺,而非他殺。
在這些情形中,有關自殺的道德論據便更要非考慮不可了。
7
總言之,自願安樂死、醫生協助病人自殺、及自殺這三者,可以視為一不可分割的連續系列(continuum)。
因此,對安樂死的道德思考,必須與有關自殺的道德思考整合在一起,才能完備。
最後,還有另一個方法論的問題要交待一下。
有一種見解認為,自殺與安樂死始終是不可以相提並論的。
這是因為一方面,自殺牽涉兩個因素:
死亡的時間(自決提早結束生命)、與死亡的方式(自我選擇如何死);
而另一方面,安樂死只侷限於末期病人,死亡已成不久的定局,所以不牽涉死亡的時間,而只牽涉死亡的方式。
按照這種見解,把安樂死視為自殺的延伸是不恰當的。
只不過,以全世界的大氣候來看,安樂死運動並非只是爭取一種安樂的死亡方式而已,也爭取提早結束生命,以安樂的死亡來結束被視為痛苦的人生。
換言之,安樂死並不只是用來解決“痛苦死”,也用來解決“痛苦生”。
沒錯,澳洲北領地於1995年5月通過,1996年7月生效,但卻在1997年3月遭國會上下議院否決的“末期病人權利法案”,只應用在末期病人(醫生預斷只剩下半年生命)身上;
美國俄勒岡州於1994年通過,1997年再確認的“尊嚴死法案”也有同樣規定。
可是,值得注意的是,在荷蘭,符合規定(雖違法而不罰)的安樂死,並沒有把接受安樂死的資格限於末期病人中。
按照政府的指引,病人的病情雖不會於短期內致死,但只要有“不可接受的苦”(“持續、不可忍受、及無望”的苦),便足以成為接受安樂死的資格之一。
經過法院的詮釋,“不可接受的苦”是沒有客觀標準的,如人飲水,冷暖自知,是可以因三種情形而出現:
(1)身體疼痛,(2)身體狀況惡化,(3)身體狀況良好,但因社會因素或精神因素而受苦。
因此,在荷蘭這個安樂死的先驅國,安樂死是要來協助病人自痛苦中得解脫,至於這個受苦者是否會命不久矣,則是不相干的。
同樣地,美國的克沃爾肯醫生(Dr.JackKevorkian),自1990年開始替天行道,至1997年底已協助超過50人自殺。
接受他協助而死亡的人,很多都不是末期病人。
8
除了安樂死的實踐外,只要稍微留意世界各地鼓吹安樂死的言論,也不難發現,提倡安樂死並非只是為了有不治之症的人(terminallyill),而也是為了有不致命但卻不可治癒的頑疾患者(incurablyill)。
在西方世界,這種言論在哲學界、醫學界、及社會(如毒芹會,HemlockSociety)都有響亮的聲音(詳見下文)。
總言之,從全球的大視野來看,我們不應把安樂死與自殺截然二分;
很多人把安樂死視為一種解脫方式,不只是針對痛苦的死亡過程(死亡方式),也是針對痛苦的人生(死亡的時間)。
把自殺、醫生協助病人自殺、及安樂死這三者視為一個不可分割的連續系列,是有充分經驗事實作根據的。
經過上述一個頗長的澄清後,在下一段便進入本文的主體,筆者會逐一討論四個支持安樂死的道德論據。
為行文簡潔緣故,除非有特別情形,下文所說的安樂死是包括醫生協助病人自殺在內。
三 痛苦死與仁
論證
最常見的支持安樂死的道德論據,是把安樂死視為解決“痛苦死”的最佳或唯一辦法。
因此,助人解除痛苦既是道德上正確的,安樂死也是道德上正確的。
論者會說:
君不見癌症病人的痛苦嗎?
到了病患末期,一半以上的人都感到痛楚;
嚴重者,在床上轉輾呻吟,飽受痛苦煎熬,求生不得,求死不能。
當病人遇到這種浩劫或咒詛的時候,最仁慈的做法,就是果斷地去結束他的生命,以解除他的痛苦。
再者,此舉雖是殺人,但卻是仁慈殺人,所以是符合道德的。
試問,當一個人無意義地受痛苦折磨的時候,假如我們還有一點同情心,都會於心不忍,想辦法去協助他脫離苦海。
因此,對於一個病人膏肓而又痛楚楚不堪的病人,最符合人道主義的做法就是成人之美,讓他死得安樂舒服。
所以,人不但應享有主動安樂死的自由,還應把它視為義務,協助有需要的人死得安安樂樂,因為舒緩他人痛楚是一項天賦義務。
支持安樂死的人還會進一步指出,以死來解除死亡過程的痛苦,是因為這種痛苦是無意義的。
倘若在痛苦過後,疾病能得痊癒,或生命能得以延長,那我們咬緊牙關去忍受這痛苦也是值得的。
可是,假如痛苦是一個無可逆轉的死亡過程開啟後的一個伴隨現象,痛苦過後,只是生命劃上句號,這種痛苦是不值得忍受的,是無任何意義的。
用安樂死來縮短人的死亡過程,就是為了徹底剷除這個沒必要忍受的痛苦,使本來快要死的人能死得乾淨利落,安詳舒服。
儒家價值觀的共鳴
這種立論的方式,在中國古代思想中不乏支持的資源。
譬如說,儒家的中心價值觀是仁,而仁的其中一個重要意義是愛。
9按照孟子的說法,仁愛的其中一個基礎是人皆有之的不忍人之心或惻隱之心:
所以謂人皆有不忍人之心者,今人乍見孺子將入於井,皆有怵惕惻隱之心,非所以內交於孺子之父母也,非所以要譽於鄉黨朋友也,非惡其聲而然也………惻隱之心,仁之端也(《孟子.公孫丑上.6》)。
按照朱子的解釋,“惻,傷之切也。
隱,痛之深也”(朱熹,1983,頁237)。
惻隱之心,就是對別人蒙受苦難(如孺子入於井)而感到傷痛。
不忍人之心,是不忍他人將要或繼續要受苦,所以是與惻隱之心一體兩面,一正一負的不同表達方式。
仁愛的基礎,就是對他人受苦的不忍及傷痛之情。
10
中醫,受儒家價值觀影響,也常以“仁心仁術”為指導方針。
譬如說,潘楫於〈醫乃仁術〉一文中開宗明義解釋:
陸宣公論云“醫以活人為心。
故曰,醫乃仁術。
有疾而求療,不啻求救焚溺於水火也。
醫乃仁慈之術,須披髮攖冠,而往救之可也。
否則焦濡之禍及,少有仁心者能忍乎!
”(轉引自王治民,1990,頁250)。
而孫思邈的名文〈論大醫精誠〉也說:
“凡大醫治病,必當安神定志,無欲無求,先發大慈惻隱之心,誓願普救含靈之苦”(轉引自王治民,1990,頁95)。
11
仁,既是儒家的基本德目,也是中醫的主要醫德,而仁的基本表現是對他人苦難的惻隱及不忍。
這樣,只要再加上一個經驗事實的前題(“安樂死是消除痛苦的死亡過程的最佳或唯一辦法”),我們便可導引出儒家價值觀及中醫皆支持安樂死這個結論。
目睹別人受痛苦所煎熬,但卻不加援手,便是“痳木不仁”了。
(朱熹謂“醫者以頑痺為不仁,以其不覺,故謂之不仁”,錢穆,1971,第二冊,頁71。
)12
共鳴的限制
可是,關鍵是“安樂死是消除痛苦的死亡過程的最佳或唯一辦法”這經驗事實命題能否成立?
晚近西方醫學的發展,指出這個經驗事實命題缺乏足夠的證據。
自從桑德絲醫師(DameCicelySaunders)於1967年在倫敦近郊設立了聖克里斯多福寧養院(St.Christopher'
sHospice)後,13寧養服務(hospice)及緩和醫學(palliativemedicine)便慢慢在西方社會冒起。
14這種醫療照顧背後的理念是,末期病人的痛苦有許多來源,既有肉體的,也有心理、心靈、及社會性的。
因此,要消除末期病人的痛苦,也要多管齊下,全人關懷才有效。
15所以,醫療人員一方面要去加強疼痛控制的技巧,另一方面,我們要正視末期病人常會因非肉體的原因(如孤單、受遺棄、受冷酷對待、被親人視為負擔、心願未了等),以致時常情緒低落,沮喪抑鬱,尋死之念頭便萌生。
英美等國的寧養組織都指出,如能加強輔導,化解末期病人的抑鬱,再配合適量的止痛藥物,絕大部分有求死念頭的病人都會回心轉意,不再認為接受安樂死才是消除痛苦的最佳辦法。
16
換言之,支持安樂死的人,有時會用一個兩難式來陳述他的論據--要就是把受苦的人人道毀滅;
要不然,便是要強迫他無意義受苦。
後者是殘酷的,所以我們應該撰擇前者。
可是,這個論證是訴諸一個錯誤的二分法;
這個論證假定只有兩種選擇:
果斷地去結束對方的生命,或袖手旁觀容讓他受苦。
可是,當代的經驗事實顯示,我們是可以有第三個選擇--舒緩痛楚的照顧及寧養服務。
可惜,現代醫療服務還時常受制於傳統醫療觀念,強調治癒;
碰到不治之症,便撒手不理,不願把醫療資源“浪費在快死的人身上”。
寧養服務背後有一重要理念是相當接近中國道家的生死觀。
寧養服務認為,正如大自然有春夏秋冬四季,人生也有幼壯老衰四個階段。
死亡過程是人生的一部分,我們既不應人工地把死亡過程拖長,也不應人工地把死亡過程消除,使人死得愈快愈好。
死亡過程是人生旅途中最後一段路,是整全人生的一部分,也可以發出人生的光輝。
17這種接近自然主義的觀點,可以在《莊子.至樂》中找到共鳴。
在這篇中,莊子一方面視“死生為晝夜”,另一方面,在著名的妻死莊子鼓盆而歌一段中,莊子對生命的解釋是:
“雜乎芒芴之間,變而有氣,氣變而有形,形變而有生,今又變而之死,是相與為春秋冬夏四時行也”。
在一本台灣出版介紹寧養服務的小冊子中,我們也可找到這種莊子式的言論:
誠然,生命的來去,與日出、日落;
花開花謝如出一輒,皆是自然,但在自然的生命歷程中,如何讓它充滿意義,多彩多姿?
卻都完全掌握在自己的手中。
即使是即將結束的生命,也可以散發出最後的光輝……在最後僅有的時光中,如何讓自己的生命發光、發熱,如林間夏蟬的絕唱,才是值得你我深思的生命真諦(趙可式,1992,封底內頁)。
當然,上述對人生四季同樣美好的見解,是建立在死亡過程可以免於痛苦的前題上。
倘若在某些特別的情形中,死亡的痛苦得不到舒緩,垂死的病人被折騰得死去活來,早點結束他的生命,毋寧才是仁愛的表現。
當代中國作家莫言的長篇小說《紅高粱》(後來改拍成電影),有這樣一幕描寫羅漢大爺受日本軍折磨,活生生被剝皮的震撼埸面:
羅漢大爺凄厲地大叫著,瘦骨嶙峋的身在拴馬樁上激烈扭動。
孫五扔下刀子,跪在地上,嚎啕大哭。
日本官兒把皮帶一鬆,狼狗撲上來,兩只前爪按著孫五的肩頭,一嘴利齒在孫五面前。
孫五躺在地上,雙手捂住臉。
日本打一個忽哨,狼狗拖著皮帶顛顛地跑回去。
翻譯官說:
“快剝!
孫五爬起來,捏著刀子,一高一低地走到羅漢大爺面前。
羅漢大爺破口大罵,所有的人都在大爺的罵聲中昂起了頭。
孫五說:
“大哥……大哥……你忍著點吧……”
羅漢大爺把一口血痰吐到孫五臉上。
“剝吧,操你祖宗,剝吧!
孫五操著刀,從羅漢大爺頭頂上外翻著的傷口剝起,一刀刀細索索發響。
他剝得非常仔細。
羅漢大爺的頭皮褪下。
露出青紫的眼珠,露出一棱棱的肉……
父親對我說,羅漢大爺臉皮被剝掉後,不成狀的嘴還嗚嗚嚕嚕地響著,一串一串鮮紅的小血珠從他的醬色的頭皮上往下流。
孫五已經不像人,他的刀法是那麼精細,把一張皮剝得完整無缺。
大爺被剝成一個肉核後,肚子裏的腸子蠢蠢欲動,一群群蔥綠的蒼蠅漫天飛舞。
人群裏的女人們全都跪倒在地上,哭聲震野。
(莫言,1995,頁35)
在這個受敵對勢力所控制及折磨的情形中,受害人的痛苦無法得到舒緩,一刀把他捅死,大概是他可自苦難得解脫的唯一途徑!
四 痛苦生與“所欲有甚於生者”
既然寧養服務與緩和醫學能把絕大部分末期病人的痛苦消除,為何這些年來在西方社會支持安樂死的聲音不減反增呢?
筆者認為原因有二。
很多政府還是不願意“花錢在快死的人身上”,以致寧養服務得不到足夠經費去拓展,此其一。
寧養服務使人免於痛苦死,可是要求安樂死的人,除了以安樂死來取代痛苦死外,也以安樂死來取代痛苦生,此其二。
正如筆者在醫學倫理學的啟蒙老師侯理察(RichardT.Hull)所說:
現今有關醫生協助病人自殺的辯論把焦點放在末期病人的痛楚上。
贊成的人認為病人應可以選擇一個迅速而無痛苦的死亡,而不需接受一個曠日持久而折磨人的死亡。
反對的人認為寧養服務及適量的止痛藥物便能使末期病人免於痛楚。
諷剌性的是,一方面,正反雙方都對;
另一方面,雙方都躲避了問題中較棘手的部分。
提出醫生協助病人自殺的要求,並不只是因為痛楚(Hull,1997)。
侯理察接著便解釋,早老性痴呆病(Alzheimer’sdisease)、震顫性痳痺症(Parkinson’sdisease)、肌萎縮性(脊髓)側索硬化症(amyotrophiclateralsclerosis)、多發性硬化症(multiplesclerosis)、及甚至四肢癱瘓(quadriplegic)都會使人覺得生命質素下降到不可接受的水平,生不如死。
對於這些人的苦難,寧養服務及緩和醫學仍是搔不著癢處;
所以他的結論是“不管你喜歡與否,問題並不只是疼痛而已”(Hull,1997)。
由此可見,西方的安樂死討論並不只是限於死亡的方式的問題,而也牽涉到所謂“生命的質素”(qualityoflife,簡稱QOL)的問題。
支持安樂死的人大都不贊成所謂“生命神聖論”(doctrineofthesanctityoflife),認為並非所有人的生物生命都是同樣有價值的。
他們認為,生命的價值是建立在生命的質素上;
當生命的質素掉陷於不可接受的低水平時,生命便不值得繼續。
以前對生命質素高低的劃分,是以意識的有無為標準;
於是長期昏迷的植物人,及腦動電流圖(EEG)平坦的病人,雖仍擁有生物的生命,但這生命的質素太低,不值得延長下去。
於晚近西方的討論中,卻有人認為以意識的有無來劃分是失之太緊,一個可以接受的生命質素並不只是有意識而已,而牽涉到有何種意識,或甚麼質素的意識(Battin,1996,頁104-106)。
因此,有贊成安樂死的人認為,當人的身體健康進入無可挽回的衰退階段,某些大腦及身體功能不可逆轉地消失,或身體有嚴重及不可逆轉的殘障(如上文侯理察所列舉的病症),人的生命質素便已跌至不可接受的低水平。
繼續勉強活下去,只是活於人間地獄,是生不如死。
在這時候選擇死,不是因為有不治絕症(terminalillness),而是因為有久治不癒的頑疾(incurablecondition);
用安樂死來解脫,不是因為困陷於痛苦死,而是因為困陷於痛苦生。
有這種主張的,不單是學者(如Singer,1979;
Battin,1996;
Hull,1997),也有醫生。
除了以替天行道為己任的克沃肯爾醫生外,在美國最熱心推動醫生協助病人自殺合法化,但主張溫和的醫生,是紐約州的庫威爾醫生(Dr.TimothyE.Quill;
參Quill,1993,1996)。
在1994年一期的《新英格蘭醫學期刊》中,他與其他五位醫生及學者便撰文主張接受醫生協助病人自殺的資格,應放寬至“久治不癒的衰弱情況”(Milleretal.,1994,頁120)。
18
在荷蘭,以安樂死來對抗痛苦生,老早就實踐了,而且還走得很快。
1991年9月28日,鮑雪爾女士(Bosscher)在家中接受了安樂死,這個案例震驚世界,因為她身體健康完全正常。
她因忍受不了丈夫的虐
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