照顾一位史蒂芬强森症候群StevensJohnsonsyndrome的护理经验Word文件下载.docx

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當懷疑病患之皮膚過敏反應是由藥物引起時，首先必須了解此皮膚反應是屬於一般典型過敏反應或可能是SJS，若確定是SJS時須立即停用任一可能被懷疑引起此副作用藥物（李，2003）。

、支持性療法

1、體液補充

由於皮膚受損，每天約有3-4公升的體液流失；

同時因口腔黏膜受損吞嚥困難造成病患攝食或體液攝取量降低，須適度給予周邊靜脈補充體液以防體液流失，而體液補充之速率及補充量須視病患生理狀況來調整（羅，1997）。

2、補充營養

因病患口腔黏膜受損而疼痛不堪，無法正常由口進食時，可經由插鼻胃管方式給予含蛋白質之液體流質食物，以減少蛋白質流失並可促進傷口癒合（吳，2002）。

3、疼痛處理

可局部給lidocaine和diphenhydramineelixir以含漱方式來降低口腔黏膜受損引起之疼痛，對於身體皮膚受損引起之疼痛可用口服或靜脈注射給與morphine類止痛劑來減少病人之疼痛。

4、預防感染

細菌可能會經由受損皮膚入侵體內造成感染，嚴重者可能會因敗血症而死亡。

預防性抗生素是非必要的，但病患若出現發高燒或細菌培養之菌落數增加或病患病況突然惡化或出現感染症狀，如尿道及皮膚感染時，可投與抗生素以防敗血症的發生，通常SJS在發生初期所培養出的菌種以金黃色葡萄球菌（Staphy-lococcusaureus）最常見，以後則以革蘭氏陰性菌最常見（李，2003）。

、藥物治療（蔡，1999）

1、Corticosteroid

對於SJS病患是否使用類固醇藥物一般有兩派說法：

（1）由於造成SJS死亡的原因通常是感染所造成，若使用類固醇藥物時會抑制免疫反應而掩蓋住感染症狀，因而忽略病患感染問題而造成死亡率增加，基於此理由故不建議使用steroid（DW,CJ&

KL,2001）。

（2）由於類固醇藥物具免疫作用可控制過敏反應故部份學者認為若早期使用steroid可降低死亡率，對於輕度至中度的病患建議每天口服60-80mgprednisone，一週後症狀改善可調降劑量；

針對嚴重病患建議每4-6小時靜脈注射方式給予60-80mgmethylprednisone直到症狀穩定後停藥或轉換成口服藥（JC﹐1999）。

2、其他藥物

使用類固醇藥物效果不佳時，可嘗試高劑量的cyclophosphamide靜脈注射或cyclosporin口服治療，但因上述治療仍缺乏臨床數據故須在評估其有效性和安全性（李，2003）。

二、傷口護理

臨床上一旦有傷口的產生，若沒有完善的照護計畫，除了會延遲傷口的癒合外，伴隨而來的的傷口感染、敗血症都將會延長病患的住院日，且病患的死亡率也較一般無傷口的病患多出二至四倍（陳、邱、于，2001）。

傷口癒合是一個不斷進行的過程，因應傷口等級而有不同的癒合步驟，一般分成炎症期約14天、再生期約15天、再造期約21天。

、炎症期

當傷口發生時，最初血管會收縮，釋放出Histamine組織中的酵素破壞副腎上腺素（Norepinephrine），使血管通透性增加，血漿蛋白、補體、抗體釋出，多形核白血球進入傷口清除細菌。

、再生期

上皮細胞的移行因缺乏保護物，所以傷口表面呈現乾燥狀、細胞會分泌蛋白分解酵素分解痂皮，如此細胞才能移行，直到細胞與細胞接觸後才會停止。

、再造期

此時纖維母細胞數目開始下降，漸漸被膠原取代，強化了傷口，比原來完整的皮膚更堅固。

1、傷口感染之預防須掌握以下重點：

（1）換藥前後皆洗手。

（2）取出無菌物品時核對有效日期。

（3）更換傷口敷料時應採取不接觸技術操作。

註：

不接觸技術乃指以鑷子或其它器械操作之技術，而不以手接觸。

（4）以無菌技術清潔傷口。

（5）視傷口情形予使用藥物及覆蓋合適之敷料並固定之。

2、傷口敷料應用及種類（陳，1999）

敷料類別

商品名稱

作用

非黏著性敷料

MeloinSofratulle

Bactigras

適用於擦傷、撕裂傷Sofratull為含有抗生素Fradiomycin之石臘紗布，具有強力殺菌力，在數小時可使傷口表面之細菌消滅。

Fradiomycin對易溶於水與體內滲出物極易混和，可預防傷口表面之細菌傳染，並於數小時內完全根除傳染之效果，無須作係統性治療，並且不因與血清或血液膿液混合而失效，且可保持傷口乾燥。

水膠體敷料

Duoderm

適用於一、二度燒傷/第二、三、四度壓瘡因它可與滲出物作用形成凝膠，隔離外來物，可達清創促再上皮化，減輕病患傷口摩擦減少不適，且隨皮膚張力而改變其張力，可維持一週才換藥，滲出物量多才要每天換藥。

吸收性敷料

SorbsanKaltostat

適用於大面積傷口、感染性傷口、滲出液多之情形，它不含抗生素、制菌劑，組織適應力強與滲出物接觸形成膠體，且此膠體可保持傷口氣體交換。

透明性敷料

TegadermOpsite

適用於一、二度壓瘡及表淺性傷口，透氣性佳，有助於氧氣交換、水蒸氣蒸發，形成屏障隔離外來物，且透明易方便觀察傷口。

水凝膠敷料

IntrastateGel

適用於一、二度壓瘡/燒傷/擦傷/腿部潰瘍，及去除腐肉、軟化硬痂、擴創。

一般感染性傷口可用且也當第二層敷料之選擇，取代外科擴創術，溫和去除壞死組織。

護理評估

一、個案簡介

性別：

女年齡：

58歲

宗教：

道教職業：

家管

語言：

國、台、客語婚姻狀況：

已婚（喪偶）

疾病診斷：

Stevens-Johnsonsyndrome

護理期間：

93/2/17～93/3/3

家庭樹：

家庭狀況：

個案育有3男1女，中風前與子女同住，丈夫於46歲時因中風往生，82年6月中風後長期住在安養院，生活安定和諧，子女孝順，定時到安養院探視。

二、過去病史

個案過去無慢性病或特殊疾病；

於82年6月中風後，意識清醒，四肢肌力1-2分，全身癱瘓須長期臥床，因而開始有慢性疾病的問題產生；

83年8月由同仁醫院診斷腸功能性障礙及缺鐵性貧血，且反覆呼吸道、泌尿道感染，長期由安養院人員定期一個月至同仁醫院看診拿藥。

三、疾病進展及治療過程

93.02.17―於安養院時全身皮膚完整並無破損，此次因口腔潰瘍三天，且四肢、軀幹陸續出現水泡並開始發燒，故入急診，抽血數據：

HGB↓（8.7g/dl）、Lymph↓（11.1﹪）、Mono↓（14.6﹪）WBC↑（19.77×

10＾3/ul）、CRP↑（9.65mg/dl）、BUN↑（27mg/dl）、Na↓（126mmol/l）；

會診皮膚科診斷為：

史蒂芬強森症候群（Stevens-Johnsonsyndrome）。

93.02.18―口腔潰瘍在嘴唇都乾燥裂開，有流血情形，故予Dexantin使用，一天四次。

身上水泡多集中於四肢、軀幹、會陰部多已破損，流出液體，以燙傷藥膏（Siliverzine）和棉墊覆蓋，並用無菌治療巾支托。

且個案發燒、WBC↑（19.02＾3/ul），故抗生素使用，因HB↓（8.1g/dl）備血PRBC6單位，輸PRBC2單位，胃鏡報告為食道炎，故禁食中。

93.02.19―會診整形外科，大傷口水泡已破改以Framycin＋白紗覆蓋，小傷口水泡未破改以Spersin＋白紗覆蓋，一天換藥兩次；

且傷口未擴大及增加；

並開始灌食牛奶，消化良好；

抽血數據：

HGB↓（10.3g/dl）、Lymph（6﹪）、Mono（6﹪）、WBC（10.92×

1010＾3/ul）、BUN（10mg/dl）、Na（136mmol/l）。

93.02.21―換藥次數改一天一次，抽血數據：

HGB（11.6g/dl）。

93.02.24―四肢、軀幹傷口以人工皮覆蓋，右足踝以Framycin＋白紗覆蓋，其餘傷口以Spersin＋白紗覆蓋，一天一次。

93.03.01―傷口皆以人工皮覆蓋，一天一次，視分泌物多寡來更換人工皮，抗生素改口服。

93.03.03―傷口癒合情形佳，辦理出院，主要照顧者已學會換藥。

傷口分佈表：

圖示

部位

大小

等級

滲出物量

滲出物性質

傷口狀態

1

右前臂外側

1×

1㎝

少量

透明

水泡已破

2

右前臂內側

2×

3㎝

無

破皮結痂

3

左前臂內側

2㎝

4

左前臂外側

5

右上臂外側

3×

6

右後肩

中量

7

右邊屁股

15×

5㎝

8

會陰部

9

右鼠蹊部

10×

10㎝

發紅起疹子

10

右小腿下段至足踝

5×

◎傷口分類之分級

第

級：

皮膚發紅，表皮完整，但壓力移除後30分鐘，局部發紅現象仍存在。

皮膚或真皮破損，患部仍有紅疹、水泡、滲出液或表淺的潰瘍。

皮下脂肪、肌肉或更深層受損，有較多滲液及壞死。

深陷之傷口、皮下組織壞死深及筋膜、關節、骨骼、廣泛性潰爛，有惡臭滲液。

圖示表：

四、健康功能評估

（一）、健康感受-健康處理型態

自幼身體狀況良好，無特殊疾病，自覺身體健康狀況佳，但不適時會自行服用成藥，未改善時才會到診所求治，會配合醫療指示但並無定期做健康檢查；

於82年6月中風後，意識清醒，四肢肌力1-2分，全身癱瘓須長期臥床；

83年8月由同仁醫院診斷腸功能性障礙及缺鐵性貧血，且反覆呼吸道、泌尿道感染，皆長期由安養院人員定期一個月至同仁醫院門診看診。

藥物名稱

劑量

頻率

Nootropil（1200mg）

1.00

TID

Biofermin

2.00

Peace

Meptin

BID

Axol

Gaster

QD

Ulstal

20.00cc

QID

Zyrtec

HS

Compresolon

Cravit

5.00

醫院長期用藥：

本次住院用藥：

Nootropil（400mg）

Primperan（10mg）

Hematon

Xanthium（200mg）

Tofranil（25mg）

Mucosolvan（30mg）

sennoside

（二）、營養-代謝型態

身高約166㎝，體重49㎏，現體重較理想體重60.6㎏輕（輕11.6㎏），外觀體型較瘦。

未中風前三餐定時定量有早素的習慣，中風後個案長期使用鼻胃管餵食，於安養院時，使用三多配方奶粉250㏄（91/2匙250卡），一天六次，一天攝水量約1000㏄。

住院期間個案發生壓力性柯林氏潰瘍胃出血的情形故於2月17日至2月18日禁食，自2月19日開始灌食，三多配方奶粉250㏄（91/2匙250卡），減半灌食，2月20日時即恢復原來的灌食量。

消化良好、排便正常、無腹脹、腹瀉情形。

2月21日血色素：

11.6g/dl，血比容35.4﹪。

（三）、排泄型態

未中風前排泄功能皆正常，中風後，於安養院時，小便可自解，使用尿布，大便有服用軟便劑的習慣（sennoside2＃hs），約三天解一次黃軟成形便，但有時仍需用軟便塞劑輔助，在院內常便秘，約三天就使用軟便塞劑，性質黃軟中量成形便。

於2月17日入院當天因解尿不順、膀胱微脹，故予以放置14號存留尿管，尿液色黃，無沉澱物。

（四）、活動-運動型態

個案未生病前，並無固定的運動習慣；

於安養院時，完全需他人協助輪椅輔助活動一天下床約2次，1次30分鐘至1小時，並協助做被動運動。

住院期間多躺床，協助做被動運動，一天3次，1次30分鐘，以及拍背、翻身。

（五）、睡眠-休息型態

平常睡眠型態一天約5-6小時，早睡早起，並有午睡習慣但都淺眠約30分鐘，睡不著時不會服用安眠藥，會若有所思的想事情。

住院初期因皮膚破損造成全身疼痛不適會有哭鬧、呻吟情形，尤其在上半夜時，睡眠易中斷又淺眠約1-2小時，住院後期較改善，一天約4小時。

（六）、認知-感受型態

意識清楚，可用表情、點頭及發聲來表達情緒，兒子表示母親中風後即長期臥床，失去自我控制感，故易焦慮、不安，會有退化性行為及情緒，且此住院皮膚破損造成全身疼痛不適會有哭鬧、呻吟情形，安撫後會改善。

（七）、自我感受-自我認知型態

女兒主訴母親是一位生性豁達的人，平日與他人互動良好，和家人感情更是密不可分，當沮喪時，會與女兒分享心中的不適，且小孩已長大且各有成就，社經地位佳，不需費心。

此次住院因對周遭環境陌生又全身疼痛不適，會有被遺棄的感覺，且會期盼家人來探視。

（八）、角色-關係型態

一家6口，已喪偶，孩子各自成家立業和大兒子同住，民國82年中風後即長期住在安養機構，子女定期探視。

於家中時扮演母親的角色，處理家務，家中事務多由全家商討後決定，但與女兒較親密，遇到重要事件其主要決策者仍為大兒子，住院期間雇用24小時看護全天照顧，子女每天來探視。

（九）、性-生殖型態

個案20歲結婚，育有3男1女，於51歲停經，無特殊婦科疾病，因丈夫於46歲即中風往生，房事情形並不清楚，但知母親並無其他要好的男性友人。

（十）、調適-壓力耐受型態

以前遭遇挫折壓力時，多會與女兒討論商量，皆可調適並有因應對策。

此次住院因對周遭環境陌生，沒有安全感，故情緒不穩定，常哭鬧，表達不安與無力感，對家屬而言，母親是個牽掛，但在生活上並不會造成太大的負擔。

（十一）、價值-信念型態

女兒主訴母親的人生觀為平安及健康的過生活，故生病對母親是個磨難，所以常會表現出渴望子女來探視神情，且篤信道教，故住院期間床頭放置佛像，且早晚會放佛樂以增加安全感及撫慰心靈。

問題確立

綜合以上評估分析個案因長期臥床服，而藥物引起皮膚異常反應，造成皮膚出疹、上皮脫落、發燒、感染。

進而造成危險性感染、皮膚完整性受損、疼痛及因疾病過程造成的因應能力失調和焦慮等問題。

由筆者評估後發現個案因藥物不良反應導致造成危險性感染、皮膚完整性受損為最迫切性的護理問題，因會延續其它護理問題之嚴重度，故確立危險性感染、皮膚完整性受損為首要且迫切解決之最。

現存危險性感染

護理問題/導因

鑑定特徵

目標

護理措施

評值

現存危險性感染/導因於疾病造成

S：

1、看護：

「婆婆全身都燙燙的，好像發燒了」！

2、看護：

「婆婆腳和身上的水泡有些破掉了，有流出水來，周圍紅紅腫腫的」。

3、看護：

「痰好多喔！

又黃又黏」。

4、兒子：

「媽媽的尿顏色好像很深而且有白白的東西」。

O：

1、2月17日開始發燒38.2℃抽血數據：

WBC↑（19.77×

103/ul）、CRP（9.65mg/dl）。

2、2月17日CXR：

右下肺葉肺炎。

3、個案四肢發燙、臉部發紅，且身上皮膚破損，水泡已破流出液體。

4、痰液黃綠黏稠，量多。

短程：

2月19未再有發燒、感染的情形發生。

中程：

主要照護者（外傭）可說出預防感染的護理措施並執行。

長程：

主要照護者（外傭）會加強預防感染的照護，且未有感染徵象的發生。

1-1接觸病人前後，加強洗手動作。

1-2定時監測生命徵象變化。

1-3監測可顯示感染的實驗室檢驗數據值。

1-4給予抗生素使用，必要時會診感染科以控制感染徵象。

1-5維持皮膚完整性，避免壓瘡的產生。

1-6視需要更換傷口敷料。

1-7執行侵入性程序及換藥時保持無菌技術。

1-8維持各管路的正常功能並給予適時的管路護理。

1-9視需要收集標本，以監測感染的存在。

2-1教導家屬維持個人衛生及環境清潔。

2-2指導家屬感染的症狀和預防方法。

2-3以電訪方式與安養院護理人員聯繫並討論病患合適的照護模式以利達成目標。

2月19日後未再有發燒、感染的情形發生。

主要照護者（外傭）可說出預防感染的護理措施三至五項並可正確執行。

主要照護者（外傭）會加強預防感染的照護，且注意是否有感染徵象的發生，必要時予以治療。

皮膚完整性受損

皮膚完整性受損/導因於藥物不良反應造成

看護：

「婆婆腳和身上的水泡有些已經破掉了，屁股一大片都爛爛的，連嘴巴都破皮」。

「我不敢太大力幫奶奶翻身，我怕皮會破掉」。

兒子：

「媽媽身上的傷口好多，而且傷口好像被燙傷，會流水出來」。

2月17日個案傷口如下：

1、個案的上下嘴唇破皮流血部分結痂。

3㎝水泡破皮結痂於右前臂內側。

1、2×

2㎝、1×

1㎝水泡已破皮於左前臂內側和外側。

2、3×

3㎝、1×

1㎝水泡已破皮，分別於右上臂外側及前臂外側。

3、3×

3㎝水泡已破皮於右後肩。

4、10×

10㎝發紅且起疹子於右鼠蹊部。

7、15×

5㎝破皮和水泡在右邊屁股，有分泌物少量透明。

8、2×

1㎝水泡已破皮在會陰部有分泌物少量透明。

9、5×

3㎝破皮在右小腿下段至足踝，無分泌物。

2月20日傷口未擴大且未增加。

3月1日傷口皆已結痂，主要照顧者可說出預防皮膚破損的護理措施三項。

皮膚組織未再有破損情形，且主要照顧者主動告知保護皮膚的重要性。

1-1定時檢視皮膚保持清潔、乾燥，並保持床單、衣服平整。

1-2協助並教導主要照顧者於骨突處給予支托及按摩，且定時做關節運動和被動運動，次數一天二次，一次三十分鐘。

1-3使用氣墊床及L形枕並至少兩小時翻身一次，以減少受壓部位損傷。

1-4避免穿過緊的衣服、襪子，洗澡時用適當溫度的水溫以免燙傷。

1-5避免皮膚乾燥，給予中性乳液或潤滑油使用。

1-6予口腔護理衛教，即漱口水的使用，一天二至三次。

1-8換藥前洗手，執行時保持無菌原則。

1-9依醫囑四肢、軀幹、會陰部，皆已燙傷紗布和棉墊覆蓋，並用無菌治療巾支托，一天一次，口腔潰瘍以Dexantin使用，一天四次。

1-102月19日會診整形外科，四肢、軀幹、會陰部傷口（水泡已破）改以Framycin＋白紗覆蓋，其餘傷口（水泡未破）以Spersin＋白紗覆蓋，一天換藥兩次，口腔潰瘍以Dexantin續用。

2-1每班觀察評估傷口變化及分泌物性質、色、量並予以紀錄，必要時與醫師討論。

2-2一天換藥兩次，必要時隨時予以換藥，且衛教主要照顧者保持傷口清潔乾燥。

2-3給予個案心理支持，每天給予佛樂聆聽一次30分鐘，一天4次，以分散注意力。

2-42月21日換藥次數由一天兩次降為一天一次。

2-52月24日四肢、軀幹、會陰部傷口（水泡已破）改以人工皮覆蓋，右足踝以Framycin＋白紗覆蓋，其餘傷口（水泡未破）以Spersin＋白紗覆蓋，一天換藥一次，口腔潰瘍以Dexaltin續用。

2-63月1日四肢、軀幹、會陰部傷口都已結痂癒合皆人工皮覆蓋，無分泌物及其他新生傷口，口腔潰瘍也結痂脫皮。

2-7指導且回覆示教傷口的照護及換藥方式。

3-1衛教主要照顧者（外傭）對皮膚破損時該注意的事項及預防皮膚破損的護理措施三至五項。

2月20日未再有新生的傷口產生，且原舊有的傷口未擴大，水泡皆已乾燥結痂。

3月1日傷口皆已結痂，其主要照顧者（外傭）已可正確回覆示教傷口的照護並且可說出預防皮膚破損的護理措施三項。

3月3日病情穩定已可辦理出院，皮膚組織未有其他受損，主要照顧者（外傭）可主動告知保護及預防皮膚破損的重要性。

結論

史蒂芬強森症候群（SJS）為一種藥物引起而嚴重時易