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T:
36.6℃,P:
76次/分,R:
16次/分,BP:
160/85mmHg,神清语明,步入病房,查体合作,全身皮肤及巩膜无黄染,未见紫癜及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,无贫血貌,肝颈静脉回流症(-)。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音,心音钝,律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及明显肿块,肝、脾未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常约4次/分。
双下肢无水肿。
6.专科查体:
双肾区无叩痛,双侧输尿管走行区未及明显压痛,膀胱区无明显隆起,未及包块,无压痛,叩诊无浊音。
辅助检查:
本钢总医院住院2011-09-01CT检查提示:
二、入院诊断及诊断依据:
初步诊断:
右肾占位。
诊断依据:
1.病史:
体检发现右肾占位1个月。
2.查体:
3.辅助检查:
三、拟诊讨论:
1.患者老年女性,体检发现右肾占位1个月。
考虑错构瘤可能性大。
2.鉴别诊断:
与肾癌相鉴别,后者有血尿,双肾区扣痛,可进行增强CT鉴别。
四、治疗计划:
1.完善入院常规检查。
完善泌尿系彩超、肾图、全身骨扫描等检查。
2.若无手术禁忌症,充分完善术前准备,择期手术。
主治医师:
2011-09-2408:
30许学文主治医师查房记录
苗雨芳,女,73岁。
以“体检发现右肾占位1个月”为主诉入院。
2011-09-01本钢总医院CT检查提示:
查体:
36.3℃,P:
140/80mmHg,神清语明,查体合作,全身皮肤及巩膜无黄染,未见紫癜及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,无贫血貌,肝颈静脉回流症(-)。
专科查体:
本钢总医院住院2011-09-01CT片我院放射科会诊结果:
可符合右肾错构瘤。
心电图:
窦性心律65次/分。
大致正常心电图。
心脏彩超:
室间隔增厚。
主动脉瓣退行性病变。
左室舒张功能减低。
静息状态下左室整体收缩功能正常。
肺功能:
肺通气功能正常,小气道功能中度减退。
确定诊断:
右肾错构瘤
鉴别诊断:
查房意见:
患者物理检查考虑错构瘤可能性大。
完善我院泌尿系彩超、肾图、全身骨扫描等检查。
若无手术禁忌症,充分完善术前准备,择期手术。
完善心内科、呼吸科会诊。
2011-09-2508:
30卜仁戈主任查房记录
36.2℃,P:
140/80mmHg,神清语明,双肾区无叩痛,双侧输尿管走行区未及明显压痛,膀胱区无明显隆起,未及包块,无压痛,叩诊无浊音。
全身静态骨显像:
全身骨显像未见骨转移瘤征象;
建议定期复查ECT。
目前诊断:
患者CT检查我院放射科会诊结果:
可符合错构瘤。
完善我院肾图检查。
住院医师:
王庆哲
主任医师:
2011-09-2609:
00病程记录
呼吸科会诊:
患者女性,75岁,既往否认慢性肺部疾病,否认结核病史,无吸烟史,现无发热,无咳嗽咳痰,无明显呼吸困难。
双肺呼吸音清,未及明显干湿啰音。
血常规:
正常。
血气分析:
同上。
处置:
建议完善胸片、肺功能,围手术期加强抗炎化痰对症治疗,沐舒坦30mg日两次静推,NS2ml+可比特2.5ml日两次雾化吸入(排除青光眼、前列腺增生、快速心室率、肥厚性梗阻性心肌病),改善气道功能,如病情允许可勤翻身叩背促进排痰,动态监测血常规、血气分析变化,病情变化随诊。
心内科会诊:
患者目前无头晕头胀,无胸闷气短,无胸痛。
患者既往高血压病,血压最高170/90mmHg。
现口服波依定2.5mg日一次,目前血压正常。
HR65次/分,正常心电图。
余见描述,EF61%。
印诊:
高血压病2级
意见:
低盐低脂饮食,监测血压、心率。
继续原降压方案。
随诊。
16:
肾动态显像:
双肾GFR值低,双肾图a段低,b段低,提示双肾功能中重度受损。
泌尿系彩超:
右肾上极实性肿物,建议进一步除外错构瘤。
2011-09-27
10:
肺CT:
双肺上叶胸膜下散在小结节影,考虑炎性肉芽肿。
右肾区巨大脂肪密度占位,请结合临床及相关检查。
拟请胸科会诊。
12:
胸外科会诊意见:
可完善胸CT增强检查。
必要时行PET-CT检查。
建议随诊胸CT(1个月,3个月,6个月)。
患者及家属拒绝行胸CT增强及PET-CT检查。
已签字。
00术前小结
苗雨芳,女,73岁
术前诊断:
手术指征:
患者物理检查示右肾错构瘤。
瘤体较大16*13cm。
诊断明确,无绝对手术禁忌。
患者心肺功能尚可,可耐受手术。
拟施手术:
右肾肿物切除术/右肾切除术。
拟施麻醉:
全麻
注意事项:
术前积极准备,备血、备皮,术前抗炎预防感染。
术中注意解剖关系,减少出血及副损伤,在分离肿瘤过程中,尽量勿损伤肿瘤包膜。
术中及时结扎止血。
术后给予抗炎止血治疗。
密切观察患者病情变化及生命体征变化。
2011-09-28
09:
00术前讨论
讨论时间:
讨论地点:
盛京医院第二泌尿外科医生办公室
讨论人员:
宋永胜主任医师,郭恩忠主任医师,卜仁戈副主任医师,郭启振副主任医师,费翔主治医,殷波主治医,张辉主治医师,单立平主治医师,崔军主治医师,金玮主治医师,王晓彬主治医,许学文主治医,刘岗总住院医师及研究生。
讨论内容:
住院医汇报病史同前。
许学文主治医师:
患者现泌尿系彩超及增强CT检查均显示:
右肾肿物。
考虑血管平滑肌脂肪瘤。
诊断明确,无明显手术禁忌。
术前积极准备,备血、备皮,术前给予提前抗炎治疗,术中注意解剖关系,减少出血及副损伤,在分离肿瘤过程中,尽量勿损伤肿瘤包膜。
术后应用抗炎,止血,营养治疗。
术后注意患者生命体征变化及各管引流情况。
宋永胜主任医师:
患者目前主要诊断为:
右肾血管平滑肌脂肪瘤。
肿瘤体检较大16*13cm。
患者心肺功能尚可耐受手术,应予以手术治疗。
现拟于全麻下行右肾肿物切除,术中送检冰冻病理检查,若病理提示为恶性则行根治性右肾切除术,若病理为良性则行单纯右肾肿物切除,若切除肿物过程中出血难以控制行右肾切除。
已完善充分术前准备。
患者年龄较大,且心肺功能较差,术后密切注意患者生命体征变化。
术后首次病程记录
2011-09-2914:
今日全麻下行右肾肿物切除、右肾部分切除术。
术中顺利。
术后安返病房,行动态血压、血氧饱和度、心率监测。
吸氧。
绝对卧床。
抗炎、止血、补液、抑酸、化痰等治疗。
患者生命体征平稳。
P:
65次/分。
BP:
150/80mmHg。
SPO2:
100%。
尿管通畅,尿色淡黄。
引流管通畅,血性引流液50ml。
密切观察患者病情变化。
2011-09-3008:
11
交班记录
交班原因:
术后患者交班
生命体征患者现T:
36.5℃P:
65次/分R:
18次/分
Bp:
150/80mmHg
目前病情:
患者今日全麻下行右肾肿物切除、右肾部分切除术。
出血较少,未输血。
术后安返病房。
行动态血压、血氧饱和度、心率监测。
抗炎、止血、抑酸、化痰、补液对症治疗。
注意事项:
绝对卧床。
观察引流量。
尿量。
注意生命体征变化。
主治医师:
00
2011-09-23
00首次病程记录
一、病例特点:
2011-09-01于本钢总医院住院,行CT检查提示:
36.5℃,P:
80次/分,R:
120/80mmHg,神清语明,步入病房,查体合作,全身皮肤及巩膜无黄染,未见紫癜及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,无贫血貌,肝颈静脉回流症(-)。
二、入院诊断及诊断依据:
2.查体:
3.辅助检查:
主治医师:
2011-09-24
08:
。
2011-09-25
住院医师:
主任医师:
2011-09-26
心脏彩超:
主治医师:
2011-09-27
泌尿系彩超:
拟施手术:
拟施麻醉:
注意事项:
住院医师:
讨论时间:
讨论地点:
盛京医院第二泌尿外科医生
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