药物不良反应与药源性疾病同名0Word文档格式.docx

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许多药物可通过口服、注射、灌注、滴眼、滴鼻、漱口、含化、喷雾、外用、药熏、阴道及膀胱冲洗等途径进入人体，引起的皮肤粘膜变态反应性炎症，即药物疹。

其临床表现是发病急，迅速出现皮肤搔痒、多种形态的皮损，如固定性红斑、猩红热形红斑及麻疹形药疹、剥脱性皮炎等。

药疹严重者可有高热、系统损害，甚至出现过敏性休克。

常见致病药物有磺胺类、青霉素、四环素、解热镇痛药等。

药物疹的临床表现多种多样，同一药物在不同个体中可发生不同类型的临床表现，而同一临床表现又可由完全不同的药物引起。

一、病历（bì

nglì

）资料

患者，男，25岁，因受凉于昨日上午起发热，鼻塞（bí

sāi），流清涕，感咽喉不适。

体检：

T39.5度，咽充血，心肺正常。

诊断：

上呼吸道感染。

肌肉注射安痛定2ml，半小时后口腔出现多个绿豆大水疱，一天后面部、上肢及躯干部出现密集的粟粒至指甲大斑丘疹，伴发热。

当晚皮疹迅速加重，融合成片，且口腔、外生殖器粘膜及眼结膜出现糜烂。

皮科检查：

全身约90%皮肤出现暗红色斑丘疹，躯干部融合成片，表皮松解（sōnɡjiě）剥脱，上肢及躯干两侧密布黄豆、蚕豆大小水疱，尼氏征阳性，口腔、外生殖器、睑缘和眼结膜出现溃疡、糜烂。

患者诉头晕、心慌、气憋、呼吸不畅、四肢发冷，随即感呼吸困难，见患者大汗淋漓、面色苍白、呼吸急促（jí

cù

），而后抽搐、表情淡漠。

测血压0，脉搏微弱，呼吸36次/min，神志不清，呼之不应。

二、讨论（tǎolù

n）

安痛定是目前临床上常用的解热镇痛药物，不良反应少，临床报道致过敏性休克病例少见，而本例患者在使用过程中出现上述过敏反应，考虑因为患者的个体差异所致。

安痛定（2ml/支）其主要成分为氨基比林0.1g、安替比林0.4g、巴比妥钠0.02g，其中巴比妥钠可增强另两者的镇痛效果，主要用于解热镇痛。

其成分中少剂量安替比林及巴比妥钠不易导致过敏性休克，主要考虑由氨基比林引起。

此例病情来势凶猛，呈速发型过敏反应。

抢救中，吸氧、肌注肾上腺素，可收缩血管抗休克；

地塞米松及氢化可的松具有抗炎、抗过敏、抗休克作用，且氢化可的松属短效类糖皮质激素，作用快速；

多巴胺具有升压作用。

本例提示，我们在使用本品时，应详细询问患者的既往用药史及家庭药物过敏史，对高敏体质的患者应慎用，在使用后应密切观察用药后的延缓反应，及时处置。

同时我们也应该掌握一些常见的药源性皮肤病的相关知识。

三、药源性皮肤病及其临床表现

（一）麻疹样或猩红热样红斑型药疹

亦称发疹型药疹。

较常见，属轻型药疹，可能由第Ⅳ型变态反应所引起。

1．引发药物解热镇痛药，巴比妥，青霉素，链霉素，磺胺等。

2．临床表现本病潜伏期长短不一。

在服药（fú

yà

o）后经过一定的潜伏期就突然发病，常伴畏寒、发热、体温可达39-40℃或更高，突然出现（chūxià

n）粉红或鲜红色针头大到米粒斑疹或斑丘疹，数目多，分布广泛对称，迅速向躯干及四肢发展，于1-5日左右散发全身，并很快增多扩大融合（ró

nghé

），呈广泛性的水肿样鲜红色大片，在形态上象猩红热，但一般情况良好，远较猩红热为轻，也无猩红热的其它（qí

tā）症状，发热（fārè

）可为3-5日至1-2周左右退尽。

皮疹从鲜红变淡红，继以脱屑，脱屑为大小片状，病程约为2-3周左右。

如皮疹象麻疹，称之为麻疹形药疹；

象玫瑰糠疹，则称为玫瑰糠疹形药疹。

3．鉴别诊断应与麻疹、猩红热相鉴别。

可依据药疹的发热与发疹间无传染病性规律，无扁桃腺化脓性炎症、杨莓舌、卡他症状及全身严重性中毒症状几点而与之鉴别。

（二）固定性红斑型药疹

又称固定性药疹，属轻型药疹，较常见。

1．引发药物镇静催眠药、解热镇痛药、磺胺类药等。

2．临床表现起病急，固定性红斑潜伏期一般在4-6小时，快者在5分钟内。

皮疹具有固定性、在病因第一次发病后，每次再服该药时，常在原处复发，具有扩大增多倾向。

皮损为孤立性或数个境界清楚的圆或椭圆形水肿性紫红色斑，一般不对称，1-4cm直径大小，重者红斑上可出现大疱，有痒感而一般无全身性症状。

皮损可发生在皮肤任何部位，位于唇、口周、龟头、肛门等皮肤粘膜交界部位者，常易出现糜烂或继发感染而引起疼痛，此时，患者常来急诊。

皮损历1周不退，留有灰黑色色素沉着斑，可持续很久，有长达1-3年者。

再服该药时，于数分钟或数小时内在原处发痒，继而出现同样损害并向周围扩大，致使表现为中央色素加深而边缘潮红的损害。

复发时，其他部位可出现新皮损。

（三）荨麻疹型药疹

较常见。

多由第Ⅰ型及第Ⅲ型，偶由第Ⅱ型变态反应所引起。

1．引发药物多为青霉素类，血清制品，痢特灵，水杨酸盐，磺胺，普鲁卡因等。

2．临床表现与急性荨麻疹相似。

也可有高热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿（shuǐzhǒng）、蛋白尿等血清病样综合征表现，并可累及内脏，甚至发生过敏性休克（xiūkè

）。

（四）Stevens-Johson综合征型药疹（yà

ozhěn）

多由Ⅲ型变态反应引起（yǐnqǐ），属重型药疹。

1．引发（yǐnfā）药物磺胺类特别是长效磺胺，巴比妥，保泰松等解热镇痛药，苯妥英钠等。

2．临床表现发病急，伴高热等全身中毒性症状。

皮损分布广泛，以水疱、大疱、糜烂与结痂为主。

常位于腔口周围，并严重地侵及粘膜。

可出现肝、肾功能障碍并伴发肺炎等合并症，病死率5%～10%。

（五）紫癜型药疹

由Ⅱ或Ⅲ型变态反应引起。

1．引发药物磺胺类，保泰松，消炎痛，苯妥英钠，巴比妥等。

2．临床表现轻者双小腿出现瘀点或瘀斑，散在或密集，重者四肢、躯干均可累及，甚至伴有粘膜出血，贫血等。

Ⅲ型反应引起者为血管炎的表现，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种成分，但均有可触及紫癜性损害（palpablepurpura）出现。

重者可有肾、消化道、神经系统受累，并伴有发热、关节痛等全身症状。

（六）中毒性坏死性表皮松解型药疹（TEN）

为最重型药疹，一般均在急诊中先见到。

1．引发药物水杨酸盐，保泰松、氨基比林等解热镇痛药，磺胺类，酚酞，青霉素，四环素，巴比妥，苯妥英钠等。

2．临床表现起病急，伴有高热、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明显全身中毒症状。

皮肤表现为表皮全层坏死及表皮下大疱形成。

开始时为大片鲜红斑片，继而紫褐色，1～2天内斑上出现大疱并扩展，融合成几十厘米大小，呈现出多数平行性条状绉纹。

大疱极易擦破而出现大片糜烂，类似Ⅱ度烫伤。

Nilolsky征（十），同时，口、眼、鼻、上呼吸道、阴部、食管处粘膜，可广泛受累。

粘膜脱落后出现大片糜烂面。

疼痛极著。

体温常持续在40℃上下，历2～3周不退。

心、肾、肝、脑亦常受累。

预后严重，病死率25%～50%。

多因继发感染、肝肾功能障碍、水电解质紊乱而死亡。

3．鉴别（jià

nbié

）诊断需与中毒性休克综合征（toxicshocksyudrome）相鉴别。

后者发生在月经来潮期妇女，皮肤虽出现（chūxià

n）广泛性红斑及脱屑，但无大疱出现，亦无疼痛而可鉴别。

此外尚须与葡萄球菌性皮肤烫伤样综合征相鉴别（staphylococcalscaldedskinsyndrome,简称SSSS），该病全身性中毒反应亦明显，出现全身性红斑及大疱性损害，但其病变较浅，表皮松解所形成的裂隙在角层下面的颗粒层和棘细胞层上部；

而前者则发生在基底细胞下方。

若诊断有困难时，可取水疱表皮进行冰冻切片做HE染色即可鉴别。

（七）剥脱（bāotuō）性皮炎型药疹

可能（kěné

ng）由Ⅳ型变态反应或重金属药物的直接毒性（dú

xì

nɡ）作用所引起，属重型药疹。

1．引发药物多为鲁米那，磺胺类，保泰松，苯妥英钠，对氨基苯甲酸，链霉素，金、砷等重金属。

其他如羟吡唑嘧啶（Allopurinol）、甲氧噻吩头孢菌素（Cefoxitin）、甲氰咪胍、氯喹、异烟肼、硫酰脲（Sulfonylurea）等亦可引起。

2．临床表现潜伏期长短不一，—般潜伏期长，如是第一次用药，常在20天以上。

一般在20天以上。

其中部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。

剥脱性皮炎发病突然，以发热出疹为开始，疹形以猩红热或麻疹样者多见，但病情发病较慢。

在发展过程中，常有不规则的畏寒发热，病变部位烧灼感，有时伴有剧痒，皮疹融合，成弥漫性皮肤红肿。

呈颜色鲜红到红棕，部分患者的红斑中，可出现疹斑。

部分皮肤，特别是面部，可表现显著水肿，伴以渗液和结痂。

多数患者口唇、外阴、口腔粘膜亦红肿糜烂、少数还可出现血粘液大便、肠粘膜的剥脱现象。

本病有一个典型的剥脱阶段，此时全身皮肤呈大量的大小片鳞屑脱落，这种脱屑可持续1个月左右，重者头发、指甲可完全脱落、可伴发支气管肺炎，中毒性肝炎，肾炎，皮肤感染，甚至败血症。

若处理不当，伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。

（八）光感型药疹

服药后需经紫外线作用后才出现皮损。

分光毒及光过敏性反应两类。

1．诱发（yò

ufā）药物磺胺类，四环素，灰黄霉素，酚噻嗪类，萘啶酸，苯海拉明，奎宁（kuí

ní

nɡ），异烟肼，维生素B1，氨甲喋呤等。

2．临床表现光毒反应性损害，可发生（fāshēng）在初次服药的患者，经日晒后2-8h，暴光部位皮肤（pí

fū）出现红斑、水肿或大疱。

光过敏反应性损害则于暴光后有5-20天致敏潜伏期，以后（yǐhò

u）再暴光时，于数分钟至48小时内发病。

皮损可为红斑风团性损害，也可为丘疹、水肿性斑块、结节、水疱或湿疹样等多形态性损害。

除暴光部位外，非暴光部位也可发生。

均伴瘙痒。

（九）系统性红斑狼疮（SLE）综合征样反应

1．诱发SLE的药物指能激发潜在的SLE，或使已出现的SLE症状加重的药物。

主要为青霉素，磺胺类，保泰松等。

临床表现与SLE相同。

停药后并不能阻止病程的发展。

2．产生SLE的药物指具有引起SLE综合征效能的药物。

主要为肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，异烟肼，苯妥英钠等。

所引起的临床症状与真性SLE相同，但较轻。

抗核抗体滴度很高，红斑狼疮细胞（+），而抗双链DNA抗体（-），补体总活性值正常。

肾与中枢神经系统很少受累。

停药后可愈。

四、药源性皮肤病的诊断

（一）临床诊断标准

可根据下述标准，分析其为变应性或非变应性。

1．既往对药物的耐受性患者对引发变态反应的药物，过去多能较好耐受。

2．药物剂量药物变态反应的发生，多出现在常用的治疗剂量，有时小于常用剂量也可出现，故可依此排除毒性反应或蓄积作用。

3．临床表现药物变态反应的表现，常与其他物质引起的变态反应性疾病相似，但与药物的药理学作用引起的反应不同。

对治疗中出现的异常现象，当伴有典型变态反应性疾病的临床特点，如血清病样反应、过敏性休克、荨麻疹、血管性水肿、哮喘、各种过敏性皮疹及变应性接触性皮炎时，要考虑到药物变态反应的可能性。

4．潜伏期药物变态反应发生的过程，与一般变态反应相同。

药物进入机体后，要经过一定的潜伏期，机体才会被致敏，一般为7-10天。

在潜伏期内，因过敏状态还未形成，对所用药物不会发生反应。

过敏状态形成后，再用该药，则在数十分钟至24小时内发生反应，一般不超过72小时。

这段时间是为反应时间。

5．反应（fǎnyì

ng）再发这种反应一旦（yīdà

n）发生，以后再用该药或与其化学结构相似的药物（yà

），即使用量很小，也可引起再发。

6．好发于易感性个体（gè

tǐ）这种反应（fǎnyì

ng）只见于少数有易感性的人，这种人或其家族成员常有变应性疾病的历史。

7．病程的自限性绝大多数的病程具有自限性，停用致敏药物后可以迅速消退，仅有少数例外。

8．其他抗组胺药物和糖皮质激素对这种反应有较好效果，有些患者有嗜伊红白细胞增加等，都有助于判断。

但应注意有些其他疾病也可以出现类似情况，故只能作为参考。

（二）药源性非变态反应与药理学不良反应的鉴别

有些药物引起的非变态反应性不良反应，有时可与变应性反应相混淆，需要加以鉴别。

药物引发的类似变态反应的症状，并不一定均由于变态反应机制。

常见的荨麻疹型反应，多数是变态反应机制产生的，但也可由于组胺释放机制而致。

阿司匹林引发的荨麻疹，可由于变态反应，也可由于组胺释放机制。

组胺释放机制是与变态反应无关的药理学作用。

释放组胺的有效浓度，因药因人而异。

由含碘的放射造影剂及右旋糖酐等引致的速发型反应，也可能属于这种机制。

药物变态反应引起的面红、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛和偶然出现的血压降低，与药理学作用引起的组胺释放所引致的症状，常易相互混淆。

由非变态反应机制引起的慢性荨麻疹患者，对组胺药物的易感性可能增加。

有肥大细胞增多症（如色素性荨麻疹、肥大细胞痣、弥漫性皮肤肥大细胞增多症及系统性肥大细胞增多症等）的患者，对小剂量的组胺释放药，可能产生严重的反应。

组胺释放药所致反应的主要特点是，第一次接受这类药物时即可出现症状，多无既往用药史，不需要一定的潜伏期，此点可供鉴别。

（三）病因诊断——致病药物的分析

1．药物与症状的关系药物种类和临床表现之间，包括变态反应性与非变态反应性，都不存在固定不变的联系，不能要求通过临床表现去判断致病药物的种类。

但临床实践提示，某种药物时常出现某些反应，对推测致病药物的种类还可起一定的线索作用。

因此，在临床推断时，既往报告资料中提供的经验，仍具有一定的参考价值，只是在具体应用时不要只凭过去的经验生搬硬套。

2．变态反应发生与用药时间（shí

jiān）的关系变态反应中的致敏时间（sensitizationtime）也就是所谓潜伏期（latentperiod），在讨论药物变态反应发生机制时已有介绍，即一个药物初次被引入人体之后，或与人体接触之后（可为半抗原或全抗原），到变态反应的临床症状开始出现的时间，称为致敏时间或潜伏期。

所谓初次用药或初次与药物接触，是指机体已具有易感性，即有了可被该药物致敏的好发因素之后（注意此时还未被致敏），第一次使用或接触这种药物。

对绝大多数药物而言，潜伏期约需7～10天，很少在1周以内。

反应时间（reactiontime）是指药物变态反应症状的出现与末次用药相距的时间。

反应时间一般很短，例如（lì

rú

）过敏性休克多出现于过去已被致敏，并已有几天或几年时间未再接触，以后可于再次使用该致敏药物之时出现。

有些类型的反应时间可长达两天甚至几周，例如血清病样综合征。

对致敏时间和反应时间的正确分析（fēnxī），有助于推断致敏药物。

但不能单纯根据时间上的联系轻易得出结论，还要注意是否是好发变态反应的药物，并对其临床表现的特点，进行细致分析。

在推断用药与反应发生的时间关系时，详细和准确的病史很重要。

一定要仔细询问患者在反应发生前的用药史，尤其是反应出现前两周内的用药史。

对患者用过的每一种药都要细致地分析（fēnxī）和估计，常见的致敏药物固然常导致反应，但对较少致敏的药物也不应忽视。

3．光敏感性因素（yīnsù

）药物外用、口服或注射后，受日光照晒部位可发生湿疹皮炎样反应，有红斑、水肿、丘疹或小水疱，预后留色素斑。

其发生机制有两种，一为光毒性（phototoxic），一为光变应性（photoallergic）。

药物的光变应性反应好发于日光照射部位，如面、颈前、手背或其他易受日晒部位。

对于发生上述部位的皮肤病变，要考虑到光变应机制的可能，应详询服药和光照历史。

引起这种反应的常见药物有四环素类、灰黄霉素、氯丙嗪、氢氯噻嗪、磺胺药和合成甜味剂等内用药，以及焦油类、水杨酸盐类及六氯酚等外用药。

4．对物种不纯物质的反应对有完全抗原性质的药物，如各种疫苗和动物器官制剂及中草药制剂等引发变态反应时，要注意制剂中的不纯物质或添加剂的作用。

如糖尿病患者，注射由动物器官提取的胰岛素后，过敏者会出现全身荨麻疹性反应，而改用合成的胰岛素制剂后无反应发生。

有些中草药注射制剂中因含有不纯物质常引发过敏性休克。

因此，提高各种制剂的纯度或改用生物合成制剂有助于减少不良反应发生。

5．停药观察（guānchá

）大多数药物变态反应病例，在停用致敏药物之后，其临床症状在较短时间内减轻或消失，故停药观察有时可成为有力的诊断手段。

但如同时使用几种药物，则判断困难。

在少数情况下，有些临床症状，在停用有关致敏药物后，还可持续存在数周或数月，例如长效青霉素等长效制剂（zhì

jì

）及排泄缓慢的溴剂、碘剂及砷剂引起的反应即属此类。

此外，还有已造成的不可恢复的组织损伤，虽停用致敏药物，但病情仍可继续恶化，甚至最后死亡，例如粒细胞缺乏症、全血细胞减少症、大疱性表皮坏死性松解型药疹及剥脱性皮炎等。

6．诱发（yò

ufā）试验诱发试验是指给患者再次使用可疑致敏药物，观察是否可引起症状再发。

这种方法虽能比较可靠地确定病因，但很危险，有时甚至引起死亡，不宜轻易应用。

有人主张在少数情况下，对轻症反应可进行这种试验，如考虑到前一次发生轻症反应，后一次有可能发生严重反应的临床事实，还是不用为妥。

若患者的病情十分危重，非此药就不能挽救生命时，也必须对可能发生的一切情况有充分估计，有充分的应急（yì

ngjí

）准备，处理上有足够的经验，才能考虑谨慎进行。

（四）皮肤（pí

fū）试验和体外检测

上述的临床诊断方法，虽仍属于推断性的，却常能较准确地判明致敏药物的种类，能满足一般临床工作的需要。

但有几种可能致敏药物同时应用时，则较难得出肯定的判断。

此外，还存在这样的问题：

①在少数情况下，可疑的致敏药物，很可能是对原有疾病的治疗上是必需的，也许还不能用其他药物代替；

②从长远角度讲，即使这一次药物变态反应的症状治愈了，也还需要最后确定致敏药物的种类，以便今后禁用这种药物及化学结构上类似的药物；

③对于某些易于致敏，但治疗中却常常需要的药物，如何在用药前预知患者对此是否过敏。

因此，还可通过皮肤划痕试验、皮内注射试验、斑贴试验等客观的试验方法，来确定致敏药物的种类。

口服激发试验、皮内及划痕试验非属迫切需要，不可轻易施行，以免造成严重后果。

由于皮试方法的缺陷（阳性并非必出现反应，阴性也不能完全排除反应的发生）及其本身的危险性，使得寻求体外测试的方法更为迫切。

目前较好的方法有放射性变应原吸附试验（RAST）和McAb-BA酶联免疫吸附试验（McAb-BA-ELISA）。

五、治疗（zhì

liá

o）

治疗（zhì

o）原则包括（bāokuò

）停用一切可疑致病药物；

促进体内（tǐnè

i）致病药物排泄，应用抗过敏药物；

预防和控制继发感染；

支持疗法。

避免搔抓、摩擦、热水或肥皂水洗涤及其他附加刺激。

摒除辛辣刺激食品（shí

pǐn），清理胃肠，保持大便通畅，避免精神过度紧张。

1．轻症药物疹鼓励患者多饮水，应用抗组织胺药物如选用苯海拉明25-50mg、扑尔敏4-8mg，每日3-4次口服；

可并用维生素C100-200mg每日3-4次口服；

钙剂可口服钙片，肌注维丁胶性钙、静脉注射10%葡萄糖酸钙；

必要时加用肾上腺皮质激素，如强的松10-20mg，每日3-4次，口服；

或地塞米松10-20mg，加入5%葡萄糖液500m中，静滴，每日1次。

病情好转后逐渐减量并停药。

2．重症药物疹如剥脱性皮炎，应积极进行抢救。

1）早期用药早期应用足量肾上腺皮质激素、维生素C加入葡萄糖液内缓慢静滴，最好维持24小时不停。

直至病情稳定后，逐渐减量并改为强的松口服。

2）重金属引起的药物疹可用硫代硫酸钠注射。

3）防止继发感染严格隔离消毒、无菌操作，加强眼、口腔、褥疮护理、尽可能减少感染机会。

如已合并感染，应选用与致病药物结构不同或不易致敏的抗生素。

4）支持疗法注意水电解质平衡，根据病情补液补钾。

重症患者可静脉输入白蛋白或新鲜血液。

加强营养，给以高热量、高蛋白及富含维生素的流质或半流质饮食。

5）局部治疗一般情况下用粉剂或振荡洗剂以保护、干操、散热、促进炎症消退。

渗出较多时可湿敷。

皮疹有糜烂渗液者，可选用5%硼酸溶液、1%硫酸镁、0.1%明矾溶液、醋酸铝溶液作冷湿敷，合并感染者可用1∶5000-10000的高锰酸钾冷湿敷。

皮诊无糜烂渗液者可用上述方法治疗，或外擦炉甘石洗剂。

皮疹呈慢性湿疹样皮炎者，可用肾上腺皮质激素类软膏，如醋酸氢化可的松软膏、醋酸氟氢可的松软膏、醋酸地塞米松软膏、去炎松软膏或肤轻松软膏等。

潮红：

丘疹为主者，可用三黄洗剂、炉甘石洗剂，外擦，或和青黛散冷开水调敷，每日4～5次。

肿胀糜烂渗液较多者，可用蒲公英60g，桑叶、生甘草各15g，水煎待冷后湿敷。

并可用10%黄柏溶液，生理盐水，3%硼酸水湿敷。

糜烂结痂者可用青黛膏，或清凉膏外擦每日3～4次。

对剥脱性皮炎型药疹则以暴露疗法为好。

六、预防（yù

fá

ng）

1．在治疗疾病时不滥用药，尽可能不用非必需药物（yà

），尤其是易引起药物疹的药物。

2．用药前详细询问药物过敏史及其他过敏情况（qí

ngkuà

ng）。

有过敏史者不用相同或结构类似的药物，并将引起（yǐnqǐ）过敏的药物明显地记录在病历上，以引起复诊医生注意或建立药物过敏卡，让患者铭记。

3．注意药物疹的早期症状，在用药过程中，特别是长期用药时，如发现局部（jú

bù

）或全身发痒，要提高警惕。

若不明原因全身发热以及少数红斑、丘疹、风团等均可能是药物疹的皮肤及全身症状，应及时停药。

4．应用青霉素、链霉素等之前，应做皮肤过敏试验。

有的药物如青霉素用极少量作皮试也可导致严重反应，皮试阴性者有时也可发生药物性皮炎。

值得注意。

内容总结

（1）药物不良反应与药源性疾病（同名20420）