临床血液学检验 白细胞检验 白血病部分修正版医学检验资料文档Word文档格式.docx

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），其阳性颗粒少而细小，分布弥散。

糖原染色

（PAS）

原淋及幼淋的阳性率升高（多＞20%），呈粗颗粒状或小块状阳性；

急粒时，部分原粒呈阳性，颗粒状或弥散分布。

原单及幼单可为阳性，呈细颗粒状，有时胞质边缘处颗粒较粗大。

氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色

（NAS-DCE）

①急粒时，原粒呈阳性或阴性（阴性者不能排除急粒）；

②急早幼粒时，早幼粒细胞呈强阳性。

原单及幼单几乎均为阴性，个别细胞弱阳性

α-醋酸萘酚酯酶染色

（α-NAE）

原淋及幼淋呈阴性或阳性，阳性反应不能被NaF抑制。

①急粒时，原粒呈阴性或阳性，阳性反应不能被NaF抑制；

②急早幼粒时，早幼粒呈强阳性，阳性反应不能被NaF抑制。

大多数细胞为阳性且较强，阳性反应能被NaF抑制

POX、NAP、PAS、AS-D-NCE、α-NAE等鉴别急淋、急粒、急单等。

【免疫学检验】:

流式细胞术检测白血病细胞免疫表型，可鉴别急淋、AML及其亚型

【细胞遗传学和分子生物学检验】:

特异性染色体重排及融合基因、免疫球蛋白重链（IgH）及轻链基因重排、T细胞受体（TCR）基因重排等，有助于诊断及鉴别诊断

【其他检验】：

超微结构、骨髓细胞培养、生化检测等

AML可分为8型（结合我国的修改）

【M0】：

急性髓细胞白血病微分化型。

原始细胞≥30％，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原免疫细胞化学或电镜MPO阳性。

1、血象、骨髓象：

可有贫血，白细胞数常减少，也可增高，外周血原始细胞百分数较低，血小板可较低或正常。

骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞>

30％，可达90％以上。

白血病细胞形态较小，亦可较大，核圆形，核仁明显。

胞质少，嗜碱性，无颗粒，亦可透明。

无Auer小体（有Auer小体，就诊断为M1），易误诊为ALL的L2或L1型。

红系、巨核系有不同程度的增生减低。

POX及SBB染色为阴性或阳性率<

3％；

PAS及特异性酯酶染色呈阴性或弱阳性。

2、免疫表型：

原始细胞表达一种或多种全髓细胞抗原，包括CD13、CD33、CD117。

不表达B系特异性抗原（CDl0、CDl9、CD24、CD22）和T系特异性抗原（CD2、CD3、CD5），可表达无系列特异性未成熟标志CD34、TdT、HLA-DR。

一般成熟粒-单核系相关抗原，如CD11b、CD15、CD14、CD65通常为阴性。

≥1/3的病例TdT阳性。

3、遗传学和分子生物学检验：

大多有染色体异常，但无特异性核型

诊断：

异常增生细胞在形态学上呈原始细胞特征：

胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auet小体，核仁明显，类似急淋L2型；

细胞化学：

POX及SBB染色阳性率<

免疫学检验：

髓系标志CD33和（或）CD13可阳性；

淋系抗原阴性，分别有CD7、TdT阳性；

电镜：

髓过氧化酶阳性。

【M1】：

急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞≥90％（NEC）

贫血显著，白细胞总数常较高，原粒细胞多见，血小板常明显减少；

骨髓增生常极度或明显活跃，原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥90%（NEC），伴形态学异常，少数病例可见Auer小体，中幼及其以下阶段细胞罕见或不见，红系、巨核系受抑制。

POX或SBB（+）的原始细胞>

3%，α-NBE阴性

往往显示HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13阳性，而CD11、CD15阴性。

CD33阳性者CR率高，而CDl3阳性、CD33阴性者CR率低。

Ph染色体t（9；

22）形成bcr-abl融合基因，约见于3％的AML，大多为M1型，治疗效果差。

可见inv（3）（q21；

q26），约见于1％的AML（包括M1、M2、M4、M7），还常见+8、5、-7等异常，化疗效果差。

骨髓中原始粒细胞（1型十Ⅱ型）≥90％（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段未见或罕见。

POX及SBB染色阳性率＞3％，α-NBE阴性

PS：

原始细胞

【Ⅰ型】：

包括原始粒细胞及大小不等的不易分类的细胞，胞浆中无颗粒，核染色质疏松，核仁明显，核/浆比例大（约0.8）。

【Ⅱ型】：

胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆比例比Ⅰ型小，其他方面与Ⅰ型同。

当核偏位，Golgi区发育（核附近有淡染区），染色质聚集，颗粒较多，核/浆减少时，即为早幼粒细胞，不再是Ⅱ型原始细胞。

【M2】：

急性粒细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占30％~89％（NEC），

我国的分型修改：

↑早幼粒细胞及以下阶段粒细胞>

10％，单核细胞<

20％【M2a】。

贫血显著，白细胞常升高，以原粒及早幼粒为主。

血小板中度到重度减少。

骨髓增生极度活跃或明显活跃，原粒细胞占30％~89％（NEC），细胞形态变异及核质发育不平衡，早幼粒以下阶段>

10％，白血病细胞常见Auer小体，核分裂象多见。

红系及巨核系明显减少。

POX与SBB阳性，PAS阴性，NAP活性明显降低，AS-D-NCE呈阳性反应；

α-NAE可呈弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。

HLA-DR、CD13、CD33阳性

可见t（6；

9），患者较年轻，主要见于嗜碱性粒细胞增多（>

1％）的M2a。

易位导致6号短臂上的DEK基因和9号长臂上的核孔素基因CAN发生融合（DEK-CAN）。

骨髓中原始粒细胞30％-89％（NEC）并伴有形态学异常；

单核细胞<

20％，早幼粒以下阶段细胞>

10%。

↑原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，≥30％（NEC）【M2b】

多数病例为全血细胞减少（注意与AA鉴别），可见各阶段幼稚粒细胞。

异常中性中幼粒细胞、嗜酸、嗜碱性粒细胞亦可增多。

血小板明显减少，形态多异常。

骨髓中原粒细胞明显增生，但可＜30%，以异常的中性中幼粒细胞为主，其胞核常有1-2个大核仁，核浆发育显著不平衡，Auer小体常见，此类细胞>

30%（NEC）。

POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应；

AS-D-NCE染色阳性；

α-NBE阴性；

NAP活性明显减低。

表达HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD57，其中CD33、CD13阳性率减低，更成熟的髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高。

t（8;

21）（q22;

q22）或AML1基因重排是其分子标志

骨髓粒系明显增生，原始细胞明显增多，但可<

30％，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有1-2个大核仁，核质发育显著不平衡，此类细胞>

30％（NEC）；

t（8；

21）（q22；

q22）或AMLl基因重排可作为诊断本病的分子标志。

【M3】：

急性早幼粒细胞白血病。

骨髓中异常早幼粒细胞≥30％（NEC），胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（Auerbody）。

M3v为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无。

↑粗颗粒型（M3a）：

胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Auer小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。

↑细颗粒型（M3b）：

胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞。

部分患者的早幼粒细胞胞质呈强碱性，颗粒稀少，胞核分叶明显。

贫血，白细胞计数多在15×

10^9／L以下，也可正常、明显增高或减少，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90％，可见少数原粒及其他阶段的粒细胞，Auer小体易见。

血小板中度到重度减少，骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞增多为主，≥30%（NEC），可见较多的Auer小体，POX强阳性

CD33常呈均一强阳性，CD13呈异质性，CD34及HLA-DR常为阴性，若为阳性，仅见于少部分白血病细胞，更成熟标志CD15阴性或弱阳性表达，从不与CD34共表达。

t（15;

17）及其形成的PML/RARα或RARa-PML融合基因为其特异性基因标志。

APL变异易位发生频率约6%：

简单型，15或17号染色体与另一种染色体易位；

复杂型，至少累及3条或＞3条染色体，包括15和17号；

隐匿型，仅分子水平可见RARα和（或）PML重排。

t（11；

17）（q23；

q21）导致PLZF-RARa融合基因是一种少见的变异型APL

骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，≥30％（NEC），早幼粒与原粒之比应在3：

1以上；

异常早幼粒细胞其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体，也可逸出胞体之外。

依颗粒粗细分为粗颗粒和细颗粒两亚型；

POX强阳性；

免疫标记具有髓系特征而HLA-DR阴性；

特异性基因标志为染色体t（15；

17）形成PML／RARa融合基因。

有些M3b易误诊为M5/M4或M2，要借助细胞化学、染色体和基因检查及电镜观察予以鉴别。

【M4】：

急性粒-单核细胞白血病

骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞≥30％（NEC），单核细胞为20％~80％，其余为粒细胞；

外周血单核系细胞≥5×

10^9／L，或溶菌酶为正常的三倍和骨髓前体细胞中单核细胞酯酶阳性细胞>

20％。

M4Eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多，常≥5％（NEC），此类细胞除有典型的嗜酸颗粒外，还有大的嗜碱（不成熟）颗粒，还可有不分叶的核。

↑M4a：

以原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞超过20％（NEC）；

↑M4b：

以原、幼及单核细胞增生为主，而原粒和早幼粒细胞超过20％（NEC）；

↑M4c：

具有粒、单二系标记的原始细胞≥30％（NEC）；

↑M4Eo：

上述，不再重复。

贫血，白细胞数可增高、正常或减少，可见粒及单核两系早期细胞，原、幼单核细胞可见吞噬现象，而早幼粒以下各阶段均易见到。

可见Auer小体。

血小板常重度减少。

骨髓粒、单两系同时增生，单核细胞的形态往往不易识别。

红系、巨核系受抑制。

POX染色，原、幼单细胞呈阴性或弱阳性反应；

而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。

非特异性酯酶染色原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NaF抑制。

可见双酯酶阳性细胞

白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。

多数病例可有非特异性染色体重排。

M4Eo常有非随机16号染色体异常，WHO分型将之列入伴再现性遗传学异常的AML，命名为伴inv（16）（p13；

q22）或t（16；

16）（p13；

q22）；

（CBFβ－MYH11）AML。

可见11q23重排。

骨髓中粒、单核系细胞异常增生。

M4a：

以原粒和早幼粒细胞增生为主，原幼单核细胞超过20％（NEC）；

M4b：

M4c：

M4Eo：

除上述特征外，异常嗜酸粒细胞大于5％（NEC），异常嗜酸粒细胞其核多为圆形和单核样，不分叶，胞质嗜酸性颗粒大而圆，常伴粗大而多的嗜碱性颗粒；

染色体inv（16）导致CBFβ-MYHll融合基因，此融合基因为M4Eo的诊断、疗效监测的一个特异的敏感标志。

【M5】：

急性单核细胞白血病，

↑M5a：

原始单核细胞型，骨髓原单核细胞≥80％（NEC）。

↑M5b：

单核细胞型，骨髓原单核细胞<

80％（NEC），其余为幼稚及成熟单核细胞等

贫血，白细胞数多偏低，可见原、幼单核细胞，血小板重度减少。

骨髓原单加幼单细胞≥30％。

M5a以原单细胞为主，M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，白血病细胞中可见Auer小体。

POX染色，原单核细胞呈阴性和弱阳性反应而幼单细胞多数为阳性反应。

PAS染色，原单细胞约半数呈阴性反应，半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。

非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，α-NBE染色诊断价值较大。

白血病细胞表面抗原表达CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR、CD36、CD64和溶菌酶。

D34常阴性。

常有t／del（11）（q23）,多见于M5a，其次为M5b和M4，t（9；

11）易位致MLL-AF9融合基因及t（11；

19）易位致MLL-ENL融合基因最多见。

16）（p11；

p13）与M5b及M4有关。

骨髓中原单核、幼单核细胞异常增生，原单核细胞≥80％（NEC）可诊断为M5a；

原单核细胞<

80％，原单核+幼单核细胞>

30％（NEC）可诊断为M5b；

白血病细胞a-丁酸萘酚酯酶阳性。

【M6】：

急性红白血病

骨髓有核红细胞≥50％，骨髓原始细胞≥30％（NEC）或外周血原始细胞≥30％

↑AML-M6骨髓涂片：

骨髓原始红细胞及幼红细胞多见，并伴形态学异常，可见双核、核畸形和巨幼样变等。

贫血，可见幼红细胞，且形态异常。

白细胞数一般偏低，可见到原粒及早幼粒。

血小板减少明显，可见畸形血小板。

骨髓红系和粒系（或单核系）同时增生。

红系增生以中晚幼红为主，形态发育异常，见巨幼样变、核畸型及核浆发育不平衡等。

原粒（或原单+幼单）增生，大于30％（NEC），可见Auer小体。

PAS染色幼红细胞常呈强阳性反应，积分明显增高，多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布；

成熟中性粒细胞内PAS积分比正常人明显为低；

而淋巴细胞PAS反应增强。

原始红细胞血型糖蛋白A，原粒表达不同的髓系抗原，如CD13、CD33、CD117及MPO，表达或不表达CD34。

无特异性染色体异常，复杂的多种结构异常较常见，5号和7号染色体最常受累。

骨髓红细胞系≥50％，常有形态学的异常，红系PAS阳性；

原粒细胞（或原单+幼单核细胞）≥30％（NEC），或血片中原粒（或原单）细胞>

5％，骨髓中原粒（或原幼单核）细胞≥20％（NEC）；

部分病例红系30％~50％，而异常幼红细胞（巨幼样变，双核、多核、核碎裂）>

10％也可诊断；

血型糖蛋白A表达有助于诊断。

【M7】急性巨核细胞白血病

骨髓原巨核细胞≥30％，电镜PPO阳性，血小板膜蛋白1b、Ⅱb／ωa、ωa或因子Ⅷ相关抗原（vWF）阳性。

↑AML-M7骨髓涂片：

原始巨核细胞和幼稚巨核细胞形态异常，胞体边缘不清，有伪足，染色质较粗，偶见核仁，胞质蓝色不透明，可见小巨核细胞。

常见全血细胞减少，血片可见小巨核细胞、畸形血小板及核红细胞。

骨髓巨核细胞系异常增生，以原始及幼稚巨核细胞为主，其中原始巨核细胞大于30％，可见到巨型原始巨核细胞及小巨核细胞。

巨核细胞分裂象多见，成熟巨核细胞少见。

5’—核苷酸酶、ACP、PAS染色为阳性。

酯酶染色ANAE阳性，并可被NaF抑制。

MPO及SBB染色阴性。

2、骨髓活检：

可见各种形态的原始巨核细胞增生，多数病例伴骨髓纤维组织增生。

3、免疫表型：

原始巨核细胞表达一种或多种血小板糖蛋白，如CD41（GPⅡb／Ⅲa）和/或/CD61（GPⅢa），偏成熟型血小板相关标志CD42（GPIb）很少表达。

4、遗传学和分子生物学检验：

有inv（3）或del（3）；

+8、+21异常。

5、电镜：

细胞化学固定过的原始巨核细胞胞核及内质网PPO阳性，MPO阴性

外周血有原始巨核（小巨核）细胞；

骨髓中原始巨核细胞>

电镜原始巨核细胞PPO阳性，MPO阴性，5′-核苷酸酶、ACP、CD41、CD61、CD42可阳性；

骨髓细胞可干抽，活检发现原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。

急性淋巴细胞白血病（ALL，急淋）

是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并可浸润各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。

WHO（2021）分类认为，急淋和淋巴母细胞性淋巴瘤的生物学本质没有区别。

当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时应诊断为淋巴瘤，当存在广泛骨髓和血液受累时则诊断为白血病。

本病多见于儿童及青壮年，是小儿时期最常见的白血病。

临床上起病多急骤，有发热、中至重度贫血、皮肤黏膜及内脏出血等表现。

全身淋巴结肿大和轻、中度肝脾肿大较AML多见。

骨关节疼痛和胸骨压痛较明显。

ALL并发中枢神经系统白血病（CNSL）的可能性较高，可发生在病程的任何阶段，其在完全缓解期发病率较高是ALL复发及死亡的主要原因。

睾丸白血病及高尿酸血症发病率也较高。

目前儿童ALL的疗效和预后明显优于成人ALL，总体上认为，儿童ALL已是可以治愈的疾病。

可分为3型：

↓【L1】：

以小细胞为主（直径≤12μm），大小较一致，核染质较粗，核仁小不清；

↓【L2】：

以大细胞为主（直径>

12μm），大小不一，核染质较疏松，核仁较大，一至多个

↓【L3】：

以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁一个或多个且明显。

胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。

1、血象：

（1）贫血，血片中可见少量幼红细胞。

（2）白细胞计数多数增高，少数可高达100×

10^9／L，1／3的成人急淋白细胞数可正常或减少。

分型中原始及幼稚淋巴细胞增多，可达90％。

篮细胞易见，中性粒细胞减少或缺如。

（3）血小板计数低于正常，晚期明显减少，可伴血小板功能异常。

2、骨髓象：

（1）有核细胞增生极度活跃或明显活跃，少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋巴细胞增生为主，≥30%；

（2）白血病性原、幼细胞形态异常，成熟淋巴细胞少见；

（3）根据白血病细胞的形态学，可将ALL分为三型：

L1，L2，L3（细胞化学染色POX与SBB：

阴性，阳性的原始细胞＜3%PAS：

约20%-80%的原始淋巴细胞呈阳性发应，呈粗颗粒状或块状；

（4）粒系、红系、巨核系及血小板受抑制；

（5）退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细胞）多见。

细胞学特征

L1型

L2型

L3型

细胞大小

小细胞为主

大细胞为主

大细胞为主，

大小较一致

核染色质

较粗，每例结构都一致

较疏松，每例结构较不一致

呈细点均匀状

核型

规则，偶有凹陷或折叠

不规则，折叠或凹陷常见

较规则

核仁

小而不清楚，少或不见

清楚，一个或多个

明显，一个或多个，

呈小泡状

胞浆量

少

不定，常较多

较多

胞浆嗜碱性

轻或中度

不定，有些细胞深染

深蓝色

胞浆空泡

不定

常明显，呈蜂窝状

3、细胞化学染色：

POX与SBB：

阴性，阳性的原始细胞〈3%PAS：

约20%-80%的原始淋巴细胞呈阳性发应，呈粗颗粒状或块状。

4、免疫分型：

早B前体-ALL为HLA-DR、CD19；

普通B-ALL为CD10、CD19、CD20；

前B-ALL为CD19、CD20、CD22、Cyμ；

B-ALL为CD19、CD20、CD22、Smlg；

早T前体-ALL为CD7、CD5；

T-ALL为CD7、CD5、CD2、CD3。

注意部分ALL细胞可同时表达髓系抗原，如CD13，CD33等。

混合表型急性白血病（MPAL）：

只有在同一群白血病细胞上共表达一个以上特定的系列特异性抗原，或白血病细胞群分别表达特定的不同系列的特异性抗原，才可称为MPAL。

系别

诊断MPAL时对B/T/髓系抗原的要求

髓细胞系

髓过氧化物酶（通过流式细胞术、免疫组织化学或细胞化学测定）或单核细胞分化指标（至少两项：

非特异性酯酶，CD11c，CD14，CD64，溶菌酶）表达

T细胞系

胞浆CD3（应用流式细胞术采用针对CD3ε链的抗体）或细胞膜CD3（在MPAL中少见强阳性）表达

B细胞系

CD19强表达并伴有CD79a、胞浆CD22、CD10中至少一项强表达，或CD19弱表达并伴有CD79a、胞浆CD22、CD10中至少两项强表达。

5、细胞遗传学及分子生物学检验：

约70%-90%的ALL有克隆性核型异常，其中66%为特异性染色体重排①染色体数目异常：

可见假二倍体、超二倍体、亚二倍体等②染色体结构异常：

B系ALL特点：

14）（q24；

q32）约见于75％~90％的B-ALL，常具有L3形态，染色体易位涉及myc基因（8q24）和IgH（14q32）、轻链K基因（2p12）或A基因（22q11）的重排，导致myc基因高表达。

主要见于成人ALL，白细胞计数并不高，易引起中枢神经系统白血病，预后很差。

t（12；

21）在30％的儿童ALL中能发现这种易位，成人少见。

形成TEL-AML1融合基因，在儿童病例易晚期复发。

t（1；

19）见于约25％的前B-ALL，是儿童-ALL常见的染色体易位，易位造成E2A-PBXl融合基因，化疗效果差

t（9；

22）（q34；

q11）称Ph染色体