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专科护理方案
附件5
专科护理方案
一、外感热病护理方案
外感热病是指感受风、寒、暑、湿、燥、火等外邪引起的以发热为主要表现的疾病。
临证表现可有身热、头痛、身痛、身重,因感邪部位不同可有咳嗽、咳痰,或者腹痛、尿痛等相应的症状,舌可红、绛红,舌苔可薄白或者黄厚腻等,脉可数、滑、浮等。
西医常见病为呼吸道感染(上呼吸道感染、肺炎)、胆道感染、泌尿道感染等,确诊依靠病原学检查。
一.临床表现身热、头痛、身痛、身重,因感邪部位不同可有咳嗽、咳痰,或者腹痛、尿痛等相应的症状,舌可红、绛红,舌苔可薄白或者黄厚腻等,脉可数、滑、浮等。
常见证型有热证(实热证、热夹湿证、热盛伤阴证)、血瘀证、腑气不通证、厥脱证。
发热指产热增多或散热减少,均可导致体温升高称发热。
发热是一种症状,以感染性发热为多见。
非感染性发热常见于血液病,恶性肿瘤、理化因素等。
体温在38℃以下为低热,38℃——39℃为中热,39℃——40℃为高热,40℃以上为超高热。
体温上升期由于皮肤血管收缩,皮温下降表现皮肤苍白,无汗,畏寒,体温升高后,皮肤潮红而灼热,呼吸及心率加快,退热时因大量出汗,皮肤温度降低。
高热可出现谵妄、惊厥、错迷及水、电介质紊乱等合并症。
据发热程度可分为:
低热:
37.5ºC-38℃,多见于活动性肺结核、风湿热;
中等热:
38~38.9℃,多见于急性感染;
高热:
39~41℃,见急性感染;
过高热:
>41℃,如中暑。
发热的分期:
(一)开始期;
(二)发热期; (三)结束期
据体温变化常见热型分为:
1、稽留热:
体温高达39℃以上。
波动幅度<1℃。
见于伤寒、肺炎。
2、间歇热:
体温骤升至39℃以上,而后降至正常以下,经一个间歇后,再规律地交叉出现,见疟疾。
3、弛张热:
体温在39℃以上,波动幅度大于2~3℃。
而最低温度始终高于正常。
见败血症。
4、不规则热:
一日间体温变化极不规则,且持续时间不定。
见于流感、肿瘤病人发热。
人体最高耐受热约40.6~41.4℃。
高达43℃则极少存活。
二、病因
发病原因主要外因感受风、寒、暑、湿、燥、火等外邪。
内因为正虚,多见于劳累、情志不畅等。
三、治疗方法
1、脏器功能监测:
通过监测意识状态、血压、呼吸、尿量、排便、有无瘀点瘀斑,以及实验室指标。
2、西医治疗:
应用抗感染药物,补液对症支持治疗;
3、中医治疗:
根据所辨证型给予相应的立法、方药。
四、护理方案
1、临症护理
1.1监测记录体温,观察发热的程度、持续时间、伴随症状体征,对治疗的反应。
每4小时测量体温一次,待体温恢复正常三天后可减至每日2次。
同时密切观察其他生命体征,如有异常情况,应立即通知医生。
1.2物理降温:
物理降温与药物降温物理降温(头部冷敷外)与药物降温不能同时应用,原因是药物降温过程中,皮肤毛细血管扩张、出汗,通过汗液蒸发带走许多热量,物理降温是冷刺激,皮肤毛细血管收缩。
如果药物降温和物理降温同时进行,影响药物降温效果,物理降温法有:
1、擦浴法;可以应用退热药物后随即给予温水擦浴其优点是:
及时使体温下降,预防高热惊厥并使患者有舒适感;温水擦浴后使体表毛细血管扩张,提前发挥解热药的作用,以达到出汗散热的目的。
由于解热药与物理降温相结合,在一定时间内较理想地控制了体温回升。
国外也有人提及退热药结合“冷围巾”降温效果好,病人感觉舒适,对发热的病人是一种有益的护理干预。
2、冷袋和水囊降温法;3、灌肠法;4、静脉降温法;其方法是将病人需常规输入的液体置于冰箱,待液体温度降为0-10度时取出,用棉套保温,按“静脉输液法”把液体输入病人体内,其降温疗效显著,降温有效率高达100%。
多用于下丘脑功能紊乱所致的中枢性高热,体温升高快,降温效果差者;5、医用冰毯降温法:
持续稽留高热不退、药物治疗无效者,可考虑使用;电冰毯降温时,保证患者背部在降温毯上,并设定降温值,降温值比患者实际温度低1℃,且根据患者体温变化的趋势,间隔30min调整设定值,使其平稳降温,体温降至37-37.5℃,根据病情变化降温治疗时间。
1.3物理降温的注意事项
对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温,因各种冷刺激都会使病人出现寒战,使横纹肌产热增加而影响降温效果。
不论采用何种降温方法的同时,都应在足心置热水袋,减轻脑组织充血,促进散热,增加舒适,尤其是冰敷头部应重视,降头温可增加脑组织对缺氧的耐受性,减少脑组织的耗氧量,降低机体代谢率。
一般认为,体温下降1度脑细胞代谢率可降低6.5%,颅内压可降低5.5%。
所以,头部降温对颅脑损伤的病人尤为重要。
对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴,特别是白血病患者,酒精擦浴往往导致出血症状加重。
擦浴禁擦后背、前胸区、腹部和足低等处,以免引起不良反应。
采取降温措施30分后测量体温(最好测肛温、如测腋温,需测量侧停止物理降温半小时),同时要密切观察病人血压、脉搏、呼吸及神态变化。
使用冰块降温的病人要经常更换部位,防止冻伤。
腋下冰袋降温后,腋温的测量不易在50分钟内进行。
应用医用冰毯降温的病人,体温探头应放在直肠或腋中线与腋后线中间为宜。
1.4补充营养和水分:
高热时,由于迷走神经兴奋降低,使胃肠活动及消化吸收降低;而另一面,分解代谢增加,营养物质大量消耗。
引起消瘦、衰弱和营养不良。
因此,应供给高热、高蛋白的流质或半流质饮食,并鼓励病人进食,对不能进食者,必要时用鼻饲补充营养,以弥补代谢之消耗。
高热可使其机体丧失大量水分,应鼓励病人多饮水,必要时,由静脉补充液体、营养物质和电解质等。
1.5加强口腔护理:
长期发热病人,唾液分泌减少,口腔内食物残渣易于发酵、促进细菌繁殖,同时由于机体抵抗力低下及维生素缺乏,易于引起口腔溃疡,应加强口腔护理,减少并发症的发生。
1.6应加强皮肤护理:
高热病人由于新陈代谢率增快,消耗大而进食少,体质虚弱,应卧床体息减少活动。
在退热过程中往往大量出汗,,及时擦干汗液并更衣以防感冒。
应勤换内衣裤,加强皮肤护理,防褥疮发生。
2、饮食护理
发热期间选用营养高易消化的流质,如豆浆、藕粉、果泥和菜汤等。
体温下降病情好转,可改为半流质,如面条、粥,配以高蛋白、高热量菜肴,如豆制品、鱼类、蛋黄等以及各种新鲜蔬菜。
恢复期改为普通饮食,食欲好可给鸡、鸭、牛肉、鱼、猪肉、蛋、牛奶和豆类等。
发热病人应遵循的饮食原则:
发热使人体内各种营养素的代谢增加,氧的消耗也增加,体温每升高1摄氏度,基础代谢增高13%。
肌肉兴奋性减低,胃肠蠕动减弱,消化液分泌减少,消化酶活性降低,影响对食物的消化吸收。
因此,发热病人除用药物治疗外,合理补充营养,对改善全身的营养状况,促进病体康复具有重要作用。
发热病人的饮食安排原则如下:
(1)供给高热能、高蛋白质、富含维生素和无机盐以及口味清淡,易于消化的饮食。
根据病情可给予流质、半流质饮食或软饭。
流质饮食可选用牛奶、豆浆、蛋花汤、稠米汤、绿豆汤、藕粉、鲜果汁、去油鸡汤等,半流质饮食可选用大米粥、肉末菜末粥、面片汤甩鸡蛋、肉末菜末面条、馄饨、豆腐脑、银耳羹等,软饭可选用馒头、面包、软米饭、包子、瘦肉类、鱼、虾、蛋、瓜茄类、嫩菜叶、水果等食品。
(2)供给充足液体,有利于体内的毒素稀释和排出,还可补充由于体温增高丧失的水分,可饮开水、鲜果汁、菜汁、米汤、绿豆汤等。
(3)忌用浓茶、咖啡、酒精饮料及具有刺激性调味品(芥末、辣椒、胡椒等),并限制油腻的食物。
(4)宜采用少吃多餐制,流质饮食每日进食6~7次,半流质每日进食5~6次,软饭每日3~4次,这样既可补充营养物质,还可减轻胃肠负担,有利于疾病恢复。
3、用药护理
3.1、遵医嘱用药,观察用药后的反应及效果。
3.2、热证(实热证、热夹湿证、热盛伤阴证):
遵医嘱口服复方清热颗粒等,中药汤剂宜温热服用,加强药效,药后避免当风受凉,高龄老人避免呛咳。
4、情志护理
做好精神调护,解除恐惧焦虑心理,阐明七情与疾病的关系,树立战胜疾病的信心。
发热期病人心情恐惧、紧张、不安、烦躁;对发热毫无思想准备,会有一种害怕心理。
此期的心理护理要点下:
1.安抚病人;2.满足病人的需要3.解除病人痛苦:
如病人感口干口渴,护士应尽量提供含糖盐水,并鼓励多饮,补足大量水与电解质,以防发热大量出汗后的虚脱,并可解除病人的烦渴。
4.常去看望病人;5.向病人做解释工作;6设法增加病人的舒适;.特殊照护:
对于躁动、幻觉的病人,护士应从旁守护照料或允许亲人陪护,防止发生意外。
由于发热引起的精神症状,除降温外,遵医嘱给予适量的镇静剂是必要的;
5、并发症护理
高热病人体温骤降时,常伴有大量出汗,以致造成体液大量丢失,年老体弱及心血管病人极易出现血压下降、脉搏细速,四肢冰冷等虚脱或体克表现,应密切观察,注意保暖,一旦出现上述情况,应立即配合医生及时处理,不恰当地使用退热剂,可出现类似情况,应慎用。
高热出现谵亡,应及时用床档防坠床,出现昏迷时,按昏迷病人护理常规护理。
便秘:
给予腹部穴位按摩(取穴中脘、天枢、关元等),多饮水,多食行气消导的食物。
压疮:
协助轴线翻身,避免局部长期受压。
6、健康指导
6.1高热时卧床休息,注意保暖,避风寒湿邪侵袭,做到生活起居有节。
6.2遵医嘱用药,指导正确煎煮中药及服药的方法。
6.4嘱其畅情志。
6.5加强饮食护理。
6.6定期复查,门诊随诊。
二、胃脘痛病(急性胰腺炎)护理方案
胃脘痛病(急性胰腺炎)临床表现为饮食不节导致的突发恶心、呕吐、脘腹剧烈胀痛、大便不行、西医查血淀粉酶升高三倍正常值以上、腹部彩超见胰腺局部有渗出影等可确诊。
临床常见中医证型为腑气不通证和厥脱证等。
【护理评估】
1.入院初始评估
(1)健康史有无诱发因素。
(2)身体状况了解疾病的性质、严重程度及对手术的耐受性。
1)局部:
腹痛、呕吐的性质、程度;腹部体征。
2)全身:
生命体征,意识、皮肤粘膜色泽、肢体温度、尿量等。
3)辅助检查:
血、尿淀粉酶及其他实验室、影像学指标的变化。
(3)心理和社会支持状况包括认知程度、心理承受程度和经济状况。
2.住院期间评估
(1)康复状况腹部症状和体征、伤口渗血、渗液及各种侵入性置管的状况。
(2)营养状况如血清白蛋白水平、体重的变化等。
(3)并发症情况有无多器官功能障碍,感染,出血等。
(4)心理和认知状况。
【常见护理诊断/问题】
1.疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关。
2.有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。
3.营养失调:
低于机体需要量与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。
4.知识缺乏缺乏相关疾病防治及康复的知识。
5.潜在并发症:
休克、MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。
【护理目标】
1.病人疼痛减轻或得到控制。
2.病人体液维持平衡、营养状态逐渐得到改善。
3.病人掌握与疾病有关的知识。
4.病人并发症得到预防、及时发现和处理。
【护理措施】
1.疼痛护理禁食、胃肠减压、绝对卧床。
遵医嘱给予抗胰酶和解痉止痛药物。
协助病人变换体位、按摩背部等。
2.维持水、电解质平衡密切观察病人各项相关指标、判断有无失水并根据病情遵医嘱及时予以纠正。
3.防治休克定时测量生命体征,预防休克的发生。
如已出现休克,配合医生进行积极抢救如备好抢救物品、维持有效呼吸型态、保持静脉通路通畅等。
4.维持营养需要量根据病情予相应饮食或肠内外营养支持。
5.引流管护理分清每根导管的名称、放置部位及其作用,防止引流管扭曲、堵塞和受压。
定时更换并对引流液的色、质、量进行观察记录。
6.控制感染,降低体温监测体温和血白细胞计数变化,根据医嘱给予抗生素,并评估效果。
协助并鼓励病人多翻身,深呼吸、有效咳嗽及排痰;加强口腔和尿道口护理。
病人体温高于38.5℃时,应补充适量液体,调节室温,给予物理、药物降温措施。
7.并
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