医疗高质量与安全系统简报04Word文档格式.docx
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诊断
2型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒
点评
一、医嘱书写马虎,药名不规范:
“0.9钠”、“银杏”;
二、入院记录主诉错误;
三、糖尿病人,现病史小便无量的记录;
四、“糖尿病酮症酸中毒”的诊断,无任何临床表现及检查结果支持;
五、月经史、婚育史过于简单;
六、上级医师查房无标识;
七、无执业医师签名;
八、检查异常值无标识;
九、检验报告单粘贴不整齐、不规范;
十、无门诊病历(秦彩霞)。
140621
向英
2014.03.11
1、脑出血(左侧基底节区),2、高血压病Ⅱ级高危组
一、医嘱有涂改(3处),医嘱“上氧”不规范,应为“吸氧”,还应标明吸氧流量和浓度;
药品无剂型;
二、地塞米松及头孢呋辛无明确使用指征;
三、现病史:
脑出血病人,神志、口眼涡斜、流涎等具有重要意义的症状无记录,无入院方式记录,发病才6小时,如何“睡眠差”?
既往史:
高血压病史有多久了?
治疗方式如何“具体口服药物不详”?
缺“外伤”“手术”史记录;
个人史:
缺“冶游史”记录;
四、体格检查:
“鼻唇沟”、“口眼涡斜”、“步态”?
五、“高血压病”不规范,应为“原发性高血压病”;
六、上级医师查房无标识,检查异常值无标识;
七、无门诊病历(毕明贵)。
140594
李茂
2014.03.09
1、椎动脉型颈椎退行性变,2、脑梗塞后遗症,3、老年脑,4、高血压病Ⅰ级高危组,5、冠心病、心脏不大、心功能2级,双眼虹膜炎
一、医嘱:
字迹潦草,难以辨认,皮质激素无明确使用指征;
二、请注意“时间”与“日期”的区别,前者必须精确到“分”,后者只须到“日”;
患者起病以来情况,缺少“睡眠”记录,脑血管病人,最好要有“入院方式”的记录;
缺“外伤史”;
缺“冶游史”;
四、“脑梗塞后遗症”诊断,无论病史、症状、体征、辅助检查均无支持依据!
原有“虹膜炎”致使其双目失明,但目前“虹膜炎”已不复存在,不可作为诊断列入;
五、入院记录引用辅助检查资料不全,导致诊断依据不足;
六、所列诊断达7项,病例分型为B型,不妥;
请书写诊断全名“冠状动脉粥样硬化性心脏病”;
七、诊断名称“高血压病”不规范,应为“原发性高血压病”;
八、上级医师查房无标识;
(点评内容转下一页)
九、医技科室报告单有代签上级医师名字情况,有一般项目填写不全情况。
十、无门诊病历(本人)
140612
陈财盛
2014.03.10
2型糖尿病
一、医嘱、各项记录均无执业医师签名;
二、长期医嘱、临时医嘱均有涂改(6处);
三、请将“首次病志”改为“首次病程记录”,缺“拟诊讨论”;
四、无“入院记录”及日常病程记录(2个);
五、检验报告单异常值无标识,粘贴报告单时,将下方内容粘贴遮拦;
六、未对医嘱执行情况追踪:
入院第一天开出的胸片、心电图,未看到报告单。
七、无门诊病历(本人)
外科
140659
丁杰
2014.03.17
2014.03.19
右侧腹股沟疝
一、医嘱使用“0.9%NS”“5%GS”等不规范药名,药品无剂型;
二、医嘱、各种记录、各种同意书均无执业医师签名;
三、既往史:
缺“手术史”;
四、“科主任查房记录”与“术前小结”不可合并,应遵照《病历书写基本规范(2010版)》的要求,单独书写术前小结;
五、麻醉术后访谈记录未完成;
六、无门诊病历(陈明初)。
140542
汪志勇
2014.03.03
1、前列腺增生症、急性尿潴留,2、高血压病Ⅰ级
一、医嘱使用“NS”“5%GS”等不规范药名,药品无剂型;
医嘱开具“上氧”不规范,应为“吸氧”,还应标明吸氧流量和浓度;
二、既往史缺“手术史”,与“首次病程记录”相矛盾,本病例分型A型不准确(有高血压病史、支气管炎病史);
三、“高血压病”不规范,应为“原发性高血压病”;
;
五、检查异常值无标识;
六、未见手术记录单,手术标本去向无记录!
七、无门诊病历(秦彩霞)
140648
赵涛
2014.03.15
1、前列腺电切术后,2、泌尿系感染
使用“NS”“5%GS”以及商品名“思密达”等不规范药名,药品无剂型;
医嘱书写潦草,“洗肠一次”、开塞露“射肛门”(丁杰)的术语不正确;
二、现病史:
“在腰麻下行手术治疗”,行何种手术治疗?
本病例应记录入院方式;
三、原在本院住院时的诊断,再入院时,怎么就没有了?
四、主诉“前列腺电切术后半月余”及第一诊断“前列腺电切术后”无住院指针,且并非导致患者本次住院主要症状;
五、专科情况“下腹部压痛(+)”之记录过于简单:
广泛的?
局限的?
有无反跳痛及肌紧张?
六、入院第四天,未见日常病程记录、上级医师查房记录;
七、检查异常值无标识,检验报告单粘贴不规范;
八、无门诊病历。
(本人)
140537
陈松
2014.02.02
良性前列腺增生并急性尿潴留
药品无剂型,药品名称未书写全名,“上氧”不规范,应为“吸氧”,还应标明吸氧流量和浓度;
本病例应记录入院方式,自本次发病以来的“大便”未见记录;
既往史无标识;
现病史“排尿困难”而体格检查则“膀胱空虚”,为何?
三、打印病历,入院诊断一栏为手写,不符合规范;
四、查房时,其保留的导管在不在位?
未见任何病程记录有描述;
“待患者情况成熟后手术”,什么样的“情况”,需要怎样的“成熟”?
请不要使用非医学术语;
五、术前小结、术后首次病程记录,请遵照《病历书写基本规范(2010版)》的要求书写;
五、术前讨论记录单,无术者签名,参加讨论的还有“陈成医师”?
六、手术知情同意书主刀未签名;
七、手术讨论记录单中记录的手术者(主刀)与手术安全核查表的术者签名不一致!
八、根本就不是腹腔镜手术,怎么变成了“腹腔镜手术记录”?
九、检查异常值无标识;
十、3月10日(手术当日)白细胞计数与入院时差距较大,降低明显,无记录、无分析,直至3月15日才复查;
十一、无门诊病历(本人)。
三氧
140632
王章华
2014.03.13
1、腰椎间盘膨出症,2、高血压病
一、医嘱药品无剂型;
二、既往史缺“手术史”;
首次病程记录无“拟诊讨论”;
三、入院当日后,无任何病程记录;
四、“高血压病”不规范,应为“原发性高血压病”;
五、入院医患谈话记录未完成(无患者签名);
140642
汪大志
2014.03.16
2014.03.20
腰椎间盘突出症
使用“NS”“5%GS”等不规范药名,药品无剂型;
二、既往史:
将现病史写入既往史“既往有腰椎病病史”,缺“手术史”;
三、缺“婚育史”;
四、拖欠一个病程记录;
五、部分记录、知情同意书无执业医师签名;
六、检查异常值无标识;
七、漏诊“高甘油三酯血症”;
八、无门诊病历(本人)。
140577
张晴
2014.03.07
1、类风湿关节炎,2、慢性浅表性胃炎并胃窦糜烂,3、食管炎,4、双肾结石,5、冠心病?
使用“0.9%NS”“5%GS”等不规范药名,药品无剂型;
二、无静脉使用抗菌药物指针而使用二联静脉输注抗菌药物“头孢呋辛+替硝唑”;
对主诉“四肢关节疼痛伴活动受限1周”基本无描述(疼痛的特征、性质、规律、诱因、有无红肿热痛等);
缺“婚育史”,专科情况过于简单;
四、本病例为C型病例,应有但没有鉴别诊断;
五、3月9日后,未见任何记录;
六、入院诊断“冠心病”的疑似诊断无任何依据,不知从何而来(3月8日,心电图大致正常)?
无任何症状、体征、实验室检查结果的支持,“类风湿关节炎”的诊断是如何成立的?
七、无门诊病历(本人)。
附件二:
2014年03月归档病历抽查情况汇总
归档
140721
2014.03.25
2014.03.31
2014.04.07
右侧外伤性血胸
一、首页:
不可有空格(包括反面),无内容项应填“-”;
主治医师兼做住院医师的,同样应在住院医师栏签名;
“死亡患者尸检”一栏的填写:
非死亡患者不应填“2”,而应填“-”;
二、一周前有“刺”伤史,既往史为何“无外伤史”?
三、病历缺陷点评结果完全无缺陷是不可能的;
1、不可简写为“体查”;
2、缺提示“胸肺检查见专科情况”;
五、专科情况:
1、“刺伤”部位应有具体解剖位置描述;
2、已有缝合,时间又长达四天以上的伤口,应有愈合情况的描述;
3、伤侧患肢的各项功能(包括运动功能、感觉功能、平衡功能等)应有描述;
六、《病历书写基本规范(2010版)》中关于“入院记录”的书写,无“门诊资料”一项,请改为“辅助检查”;
其引用的辅助检查资料,应注明何年何月何日在何医疗机构做的何种检查,并引用检查报告中的原话;
七、入院记录:
“心音有力”、“气管向左侧移位,右侧呼吸运动减弱,右侧语颤减弱、右肺叩呈浊音,呼吸音减弱”;
而首次病程记录:
“心音低顿(错别字,应为“心音低钝”)”、“右侧胸部叩呈浊音、语颤增强,右肺见可闻及湿罗音”;
互相矛盾;
八、上级医师查房记录,应有病情分析和诊疗意见;
九、查房记录中,应记录各种导管是否在位,是否通畅;
十、病程记录中,对检查报告异常值应予以引用、分析,复查结果有变化的,应原文摘录报告结论,正常值可一笔带过;
十一、化验报告单,请呈叠瓦状粘贴,上边统一留边1cm,并用红笔标注异常值;
十二、医嘱书写缺陷见运行病历。
140701
2014.03.21
1、左手无名指指远端离断伤并感染,2、左中指指头裂伤
(点评内容下一页还有)
1、字迹潦草,难以辨认,有涂改;
2、2岁以下小儿,联系人为“本人”?
3、出院诊断名称(次要),与入、出院记录的诊断名称不符;
4、□填写出格;
5、不可有空格(包括反面),无内容项应填“-”;
二、入院记录:
2岁小儿的“病史陈述者”为“患者本人”?
“给予抗破处理”术语不规范,请使用规范的医学术语;
1、无标注;
2、本次入院即为外伤,为何“无外伤史”?
“手术史”无记录;
四、个人史:
2岁小儿“否认冶游史”,妥否?
未成年人不须记录婚育史,特殊情况才记录;
五、体格检查:
2、缺提示“四肢检查见专科情况”;
六、入院诊断:
“左手无名指指远端离断伤并感染”的感染,未看到任何证明伤口感染的证据;
七、首次病程记录中已有辅助检查结果,而入院记录则“缺”,不严谨!
八、根据《病历书写基本规范(2010版)》的要求:
1、术前小结应包含以下内容(依次书写,并小标题):
简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、术前术者查看病人情况;
2、术后首次病程记录应包含以下内容(依次书写,并小标题):
手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施及注意事项;
九、手术知情同意书:
内容涂改,所提示可能发生的并发症,与小儿年龄不符;
(知情同意书为打印的,不可涂改;
印刷的,可将不符合内容用两条黑线删除,切不可刮、擦、涂,新增内容在空白处填写)。
140661
2014.03.27
2014.04.08
1、左侧腹股沟疝,2、肺心病
医疗付费方式未填;
1、现病史,患者发病以来情况,缺“睡眠”记录;
2、既往史,既往病史不可记录“多年”,而应有相对确切的时间,并记录在哪个医疗机构诊断和治疗,缺“手术史”;
3、体格检查,不可简写为“体查”;
除专科情况有左侧腹股沟包块,其余体格检查未见任何异常,与“肺心病史多年”不符,“肺心病”诊断名称不规范,应为“慢性肺源性心脏病代偿期”;
4、《病历书写基本规范(2010版)》中关于“入院记录”的书写,无“门诊资料”一项,请改为“辅助检查”;
三、“科主任查房记录”与“术前小结”不可合并,术前小结的书写规范见上表(陈松的点评表);
四、有不同的“首次病程记录”、“科主任查房记录”、“术前小结”各两份;
“首次病程记录”不可写为“术后病志”,“术前小结”不可写为“术前病志”;
五、手术知情同意书,患者有签名,但未在“同意”与“不同意”中做选择,此为无效签名!
六、无手术清点记录;
七、多份报告单显示,入院前即有多项检查报告,为何入院记录与首次病程记录中辅助检查“缺”?
2014.03.26
1、泌尿系感染,2、前列腺部分电切术后
1、时间错误,2月2日的半月前,怎么是“3月15日”?
2、患者起病以来情况,缺“睡眠”记录;
三、体格检查不可简写为“体查”;
四、首次病程记录漏掉在本院的“手术史”!
日常病程记录对辅助检查异常值复查结果无回报记录,出院当日的病程记录及出院记录对异常的辅助检查无复查情况记录!
五、漏诊“左肾小结石、双肾积水、前列腺肥大”等诊断。
140588
2014.03.08
2014.04.09
1、肺炎,2、冠心病、心脏不大、心功能Ⅱ级,3、心绞痛?
4、慢性胃炎,5、乙肝
(要求重写,点评内容转下一页)
医疗付费方式只须填数字,不要添加文字说明;
各选项不可在被选项目上打“√”;
(一)一般项目:
1、入院日期2014-03-08.11:
20,记录日期2014-02-08.12:
40;
2、各项目前端参差不齐;
(二)现病史:
“持续性胸痛”与本病的诊断有较大相关,为何不写入主诉?
哪一本教科书或医学杂志说“持续性胸痛”有阵发性加重的?
具体疼痛部位在哪里?
有压迫感、窒息感、濒死感吗?
与呼吸运动有关系吗?
(三)既往史:
缺“外伤、手术、输血史”;
(四)体格检查:
1、不可简写为“检查”;
2、无“T、P、R、Rp”记录,无“头颅、五官、皮肤、粘膜、胸廓”检查记录;
3、各部位检查“望、触、叩、听”缺项多,肛门、生殖器检查未提及;
4、“气管居中”放在“双肺叩诊清音”与“双肺呼吸音粗”之间,顺序错乱,“干啰音”的部位不具体;
5、未做心脏功能评估,而诊断中有心功能分级;
(五)诊断:
1、“慢性胃炎”诊断依据不足,肺炎的诊断名称不规范,应诊断为“社区获得性肺炎”;
2、“冠心病”请书写教科书上的规范全名;
3、“乙肝”的诊断名称不规范,如无肝功能损害,则只能诊断为“乙肝病毒携带者”,如有肝功能损害,则为“慢性活动性乙型肝炎”或“慢性迁延性乙型肝炎”等;
三、科主任查房记录无标识,病程记录对症状好转无具体记录,只有笼统的“症状明显缓解”;
对住院过程中出现的新症状无分析、无处理措施;
“护心扩管”“管”是什么?
四、与本次住院治疗最相关的辅助检查异常值,应在出院前复查。
140531
2014.03.02
2014.04.10
1、支气管炎急性发作,2、高心病、心脏不大、心功能Ⅱ级,3、高血压病、3级、高危组,4、慢性胃炎,5、先天性聋哑
1、有涂改,填写出□;
2、不可有空格(包括反面),无内容项应填“-”;
3、“死亡患者尸检”一栏的填写:
4、入院病情的号码不能填在“疾病编码”栏下;
二、“病情陈述者:
患者本人”(先天性聋哑,可能吗),而现病史中则“患者院长代诉”,自相矛盾;
1、“20年前不慎受凉”?
这位院长关心这位患有先天性聋哑的患者20多年了,连他20年前受凉都记得?
而且20十余年的反复咳嗽咳痰史,仅仅因为一次受凉?
2、与诊断重要相关的每年咳嗽咳痰持续时间无记录;
五、诊断:
1、“支气管炎急性发作”诊断名称不规范,①“支气管炎”应分为“急性”或“慢性”,②“支气管炎”无“急性发作”之说,只有“慢性支气管炎”有“急性加重期”和“缓解期”;
2、“高心病”的诊断名称不规范,请书写疾病全名“高血压性心脏病”;
3、“高血压病”不规范,应为“原发性高血压病”;
4、慢性胃炎缺乏诊断依据;
六、科主任查房记录无标识;
七、高血压病患者,在所有的病程记录中,无一次血压监测;
出院记录中,出院时情况,辅助检查异常值无复查,无四测;
八、辅助检查报告单粘贴不规范。
140709
2014.03.22
2014.03.30
2014.04.11
1、慢性支气管炎急性发作,2、慢性胃炎,3、肺部感染
1、字迹潦草,有涂改,填写出□;
3、医疗付费方式的□后,不应加注说明;
对连续2年的咳嗽咳痰史,未予特征性描述,尤其是关乎鉴别诊断的每年持续咳嗽咳痰时间无记录;
三、个人史:
四、打印的记录左右歪斜,严重不符合规范;
五、首次病程记录的诊疗计划:
无关乎心血管疾病,为何“扩冠护心”?
24日有记录“加用四磨汤口服液”,27日又有相同内容,纯属赘述;
六、诊断名称不规范:
“慢性支气管炎”无“急性发作”之说,只有“慢性支气管炎急性加重期”,而胸片示左下肺感染,本诊断应为“慢性支气管炎并左下肺感染”。
140444
2014.02.22
1、右侧周围性肺癌,2、肝囊肿,3、胆囊炎
1、医疗付费方式、职业、婚姻未
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