临床路径管理系统登记本Word格式.docx

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4、临床路径管理实施方案

5、临床路径工作协调机制

6、临床路径工作奖惩办法

7、临床路径患者知情同意制度

8、临床路径患者知情同意书

9、临床路径患者满意度调查表

10、临床路径实施流程图

11、临床路径实施病种目录汇总

临床路径管理指导原则（试行）

　　第一章总则

第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。

第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

　　第二章临床路径的组织管理

第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。

医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。

实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。

第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。

管理委员会履行以下职责：

（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

　（三）确定实施临床路径的病种；

　（四）审核临床路径文本；

　（五）组织临床路径相关的培训工作；

　（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；

　（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

　（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

　（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

　（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。

个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。

（二）牵头临床路径文本的起草工作；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章临床路径的开发与制订

第八条医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

　（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十条医疗机构应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。

制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。

第十一条临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

（一）医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件1制订医师版临床路径表。

（二）患者版临床路径告知单。

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件2制订患者版临床路径告知单。

第四章临床路径的实施

第十二条实施临床路径的医疗机构应当具备以下条件：

（一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；

　（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

　（四）关键环节具有质控保障；

　（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。

第十三条临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

第十四条临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件3）：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

　　（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

　　（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

　　（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

第十五条进入临床路径的患者应当满足以下条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

第十六条进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

　　（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

　　（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

第十七条医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

第十八条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录。

　　医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（二）分析。

　　经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

　　（三）报告。

　　经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

　　（四）讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；

也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

第五章临床路径评价与改进

第十九条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。

指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

第二十条医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价。

第二十一条临床路径实施的过程评价内容包括：

相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

第二十二条手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十三条非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：

病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十四条医疗机构应当加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。

第六章附则

　　第二十五条各省级卫生行政部门可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则。

　　第二十六条本指导原则由卫生部负责解释。

　　第二十七条本指导原则自发布之日起施行。

关于成立临床路径管理委员会

和临床路径指导评价小组的通知

根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的要求，结合我院开展临床路径工作的进展和实际情况，为进一步做好我院临床路径工作，特成立我院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。

一、临床路径管理委员会

主任：

周延安

副主任：

林志斌

郑天文、石润海、吴俊峰、苏振民、洪铭沿、黄新芳、林学峰、郑敬阳、何舒杰、洪建东、洪志明、徐文飞、王瑞泉、何华、陈丽影、吴松一、曾洪飚、施经添、金凌晖

委员会的职责：

（一）制定本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）落实多部门间和科室间的协调机制，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定全院实施临床路径的工作目标，开展病种数以及绩效考核办法；

（四）审核批准临床路径文本；

（五）组织安排临床路径相关的教育、培训与考核工作；

（六）审核批准临床路径的评价结果与改进措施。

（七）组织实施临床路径管理信息平台。

（八）每年组织召开一次临床路径管理委员会全体会议，听取全院临床路径工作的情况汇报，对临床路径工作进行全面总结，对下一步的工作作出部署。

如有紧急事宜随时召开管理委员会会议。

二、临床路径指导评价小组：

郑天文

曾洪飚、洪志明、曾雯雯

下设临床路径管理办公室负责日常管理工作并代行临床路径指导评价小组的日常工作职责，办公室设置在医务科。

指导评价小组的职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；

（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施；

（五）对实施临床路径的依从性进行监控；

（六）每半年组织召开一次临床路径指导评价小组全体会议，解决实施工作中的问题，持续改进工作流程。

如有紧急事宜随时召开评价小组会议。

三、科室成立临床路径实施小组：

科室实施小组成员组成如下：

一病区（感染科）：

吴俊峰

许华山、潘万贵、陈宝川

个案管理员：

许华山

三病区（五官科）

组长：

洪铭沿

成员：

康碧珠、林志敏、郑燕青、陈永钦

陈永钦

三病区（整形科）

苏振民

林文雄、汪城河、黄曲惠

汪城河

四病区（神经康复科）：

黄新芳

苏静、曾坤山、邱丽，曾丽玉

苏静

五病区（神经内科）：

林学峰

庄嘉鑫、林彩梅、吴小慧、吴淑娥、柳雪霞

吴淑娥

六病区（呼吸内科）：

郑敬阳

林印涛、曾丽娥、许秋荣、王惠芳

曾丽娥

七病区（血液肾脏科）：

薛嘉泓

何舒杰、洪建东、洪志明、王慧芳

洪志明

八病区（消化内科）

石润海

徐文飞、秦飞

徐文飞

十病区（新生儿科）：

王瑞泉

吴联强、赖昌护、张美莉、林云云、康淑琴

王瑞泉

十七病区（小儿外科）：

曾洪飚

郑建都、张光磊、位永娟、吴华哲、

陈有奇、黄包德、林幼玲

黄包德

十八病区（心血管内科）：

金凌晖、何伦德

、施经添、吴贤龙、陈细珍

吴贤龙、金凌晖

产科：

何华

陈艳艳、唐照青、卢艳峰、尤珍玉、

陈美德、高萍

妇科：

陈丽影

黄菁菁、戴金城、王燕婷、高永丽

王燕婷

眼科：

吴松一

施瑜劲、谢江斌、蒋建伟、黄恩娥

蒋建伟

临床路径实施小组职责;

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

临床路径实施小组分工：

1.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

2.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

3.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

4.组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；

也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法；

对于复杂而特殊的变异，组织相关的专家进行重点讨论；

会同经治医师对住院患者进行临床路径的准入评估；

会同经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析，并制订处理措施。

负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。

根据指导评价小组提出的质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

医师医疗组成员：

完成患者的检诊工作后，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。

护理医疗组成员：

为患者作入院介绍，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

执行经治医师的诊疗计划，对患者及家属进行护理指导、生活指导、心理指导、药物应用指导；

健康教育；

对患者及家属对医护工作的满意度进行调查；

执行人应当在相应的签名栏签名。

泉州市妇幼保健院·

临床路径管理工作制度

为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求，结合我院情况制定本制度。

一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。

三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；

各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。

临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担，主要负责制订临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：

1．诊断明确；

2．无其他合并症、并发症和伴发病；

3．病人自愿（签署知情同意书）

4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析

（三）临床路径质量控制指标

1．诊断质量指标：

出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2．治疗质量指标：

治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

3．住院日指标：

平均住院日、术前平均住院日。

4．费用指标：

平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

（四）临床路径质量控制的主要措施

1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4．合理用药、控制院内感染；

5．加强危重病人和围手术期病人管理；

6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成临床路径每例诊疗后要对病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临临床路径管理工作顺利开展。

临床路径管理实施方案

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

一、临床路径定义与内容

临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。

目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。

它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。

临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

二、总体目标 

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。

通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

四、成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组院科两级组织保证工作顺利开展。

五、临床路径的病种选择

将卫生部临床路径病种及标准下发各相关科室，科室临床小组结合我院实际情况组织讨论，选出切实符合我院工作实际的病种，报临床路径管理委员会审议修订后实施。

六、临床路径的实施

（一）临床路径病种选择及编制

2010年4月初各科室临床路径小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适合的病种，编制临床路径标准及临床路径表，我院决定目前以儿内、妇产科、外科、眼科为试点学科，其他学科临床路径依据有关情况适时开展。

（二）开展培训指导

2010年5月将对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，并采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。

（三）组织实施

2010年6月全面启动实施临床路径工作，通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径。

2014年8月逐步推进各临床路径试点电子信息化进程，2015年3月我院全面实施十个病种临床路径电子信息化管理。

2016年初修订文本、优化路径，调整病种增加至29个病种进行临床路径电子信息化管理。

到2016年上半年，我院已增加至34个病种进行临床路径电子信息化管理。

（四）评价与总结

实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价。

七、实施临床路径管理的相关要点

（一）规范临床抗菌药物应用。

严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等执行，改善抗菌药物使用不规范状况。

（二）按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。

（三）加强危重病人管理，认真落实危重病人报告、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。

（四）合理检查，合理治疗、合理用药。

八、临床路径管理的保障措施

（一）科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管

理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

（二）执行临床路径的各科室，可在各申请检查单右上角加盖“临床路径”章。

出院终末病历于病案首页右上角加盖“临床路径”章。

（三）各医技科室应制定临床