欧洲CTO PCI专家共识解读四.docx
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欧洲CTOPCI专家共识解读四
2019欧洲CTOPCI专家共识解读(四)
最后一期涉及到特殊情况CTO、药物治疗、安全性和CTO术者培训。
CTO与分叉病变
CTO中大概有25-30%存在分叉病变,这给术者增加了另一个挑战。
CTO伴分叉意味着手术更复杂、成功率下降和围术期并发症增加。
CTO合并分叉PCI没有像非CTO分叉病变那样有标准,有研究表明边支支架植入比例高于非CTO分叉(高出15.6%)。
目前仅有一个随机研究结果显示mini-Crush比provisional单支架1年期预后好一些,尤其是分叉位于CTO体部或者靠近远端或近端纤维帽(≤5mm)。
支架内CTO
CTO发生在支架内占CTO的11-12%,支架内CTO由于再狭窄纤维钙化组织会对微导管、导丝和球囊临近支架时产生更大的阻力。
CrossBoss导管可以比较快速地通过CTO并减少到支架外的机会。
支架内CTO开通成功率会略低(86-87%),原位CTO在87-90%左右。
但是开通后再次血运重建高3倍。
这与支架内再狭窄比率类似,建议IVUS指导,以明确再狭窄原因、支架选择和优化植入。
非常复杂的支架内CTO如果支架内通过失败,万不得已最后一招可以外膜下通过把支架挤压掉(非常有经验的术者才能做),有研究认为结果可以接受。
这种技术要当心冠脉穿孔,长期预后还不清楚。
CTO伴左室收缩功能下降
LVEF下降预示着死亡率、猝死和心衰再住院风险增加。
成功的CTOPCI可以改善这类患者6个月和中期的射血分数和症状,但PCI时要小心急性左心衰发生,以及逆向路径通过唯一供血管时血流动力学不稳定。
必要时IABP、Impella甚至ECMO等术中机械辅助支持。
并发症和安全性问题
EuroCTO俱乐部至今有超过2万例CTO手术的注册数据,注册中这些术者完成的CTO例数超过300例,并保持每年至少50例,成功率不低于85%。
在过去的几年成功率不断提高,并发症发生率小于2%,接近非CTOPCI。
通过心脏生物标记物检测发现的围术期心肌损伤发生率在5-10%,这多见于逆向路径,随访的预后也更差些。
主动脉冠脉夹层发生率小于1%,逆向路径时供应侧枝的血管受损必须立即处理,因为会加重缺血并导致血流动力学不稳定。
小的穿孔和心包积液发生率在3-5%,如果正确和迅速处理不会发生特别情况。
穿孔处理
下图为穿孔处理流程图,初始处理包括迅速把球囊送到接近穿孔处,延长时间扩张(8-10atm)封堵,静脉补液和心超检查,如果发生心包填塞立即进行心包穿刺引流。
如果没有成功封堵,大的血管穿孔考虑双指引导管(乒乓技术)植入覆膜支架;远段血管穿孔,可以用弹簧栓、脂肪组织、微球体、血凝块等进行栓塞(还有缝线),或者覆膜支架植入到穿孔血管发出的分支;如果穿孔发生在侧枝,间隔支通常可以用微导管前送能够控制出血,一些病例可用弹簧栓或者栓塞的办法。
如果心外膜穿孔,需要行穿孔两侧弹簧栓进行栓塞。
共识不建议用鱼精蛋白(1mg:
100U)拮抗,除非导管和器械已经从血管内移除(会发生接触性血栓)。
如果穿孔发生在CABG的患者,常常是致命的。
因为局限的心包积液就可以压迫心脏,而且心包穿刺也是个挑战。
射线和对比剂使用
共识认为放射线导致的皮肤损伤和对比剂肾病(CIN)都是报道过低的并发症。
CTOPCI平均放射线剂量3-6Gy,造影剂是非CTOPCI的2-4倍(350mlvs150-200ml)。
过多的显影和放射线剂量与病变复杂程度、术者经验、使用放射线习惯和DSA设置(可以用7.5/s的低帧频代替15-30/s)有关。
在预防CIN有建议对eGFR<60ml/min/1.72m2的患者术前1天和术后12小时用生理盐水进行水化,而CTO患者不管其eGFR水平如何,建议常规行这样的水化处理。
CTOPCI后的双重抗血小板(DAPT)
现有指南推荐稳定型心绞痛患者PCI后双的DAPT至少6个月(I类),复杂PCI可以延长到30个月(IIb),对于CTOPCI术后DAPT维持多久目前没有定论。
一个6项RCTs的荟萃分析认为CTOPCI术后延长DAPT(>12个月)并没有改善临床预后,不同于复杂的非CTOPCI(比如总支架长度>60mm、分叉双支架和植入超过3个支架)。
还有研究发现CTOPCI患者持续DAPT>12个月与12个月后改为单抗的患者比,MACE事件、脑血管事件及中、重度出血风险也没有区别。
如何学习和训练CTOPCI
建议多种形式来学习CTOPCI,比如参加高级的CTO课程,通过会议分享经验,利用网络、社交媒体聆听专家授课或观看手术演示等方式。
前向导丝更替(升级)作为CTOPCI的基本课程,然后再学ADR和逆向路径。
比如逆向路径必须准备好相应器材(微导管、导丝和抓捕器等),熟悉逆向相关技术直至如何导丝体外化,还包括如何处理并发症。
逆向先挑间隔支或移植血管进行,以后或次选心外膜侧枝,以防侧枝血管破裂。
在管理上,需要导管室备好足够的器材和工具,指定1-2位CTOPCI术者或者定一个“CTO日”。
除了培养术者,还要训练技师和护士。
这包括每隔30分钟测ACT;提醒放射线和造影剂的剂量已经到达阈值;处理患者长时间手术后背痛和小便的问题等等。
团队要能迅速处理并发症并备好相应的材料:
弹簧栓和覆膜支架、心包穿刺包、机械辅助装置(IABP)等。
尽管外科back-up不是强制性的,但“心脏团队”成员中最好有心外科医生。
尽管没有相应的统计数据,但CTOPCI要达到90%的成功率需要至少有100例/年CTO的经验。
如果年CTO<30例,共识建议把患者送至更有经验的中心。
逆向技术建议每年>50例专家来操作,逆向至少完成50例(二助25例、监督下主刀完成25例)才能成为独立的逆向术者。
至此,2019欧洲CTO俱乐部CTOPCI专家共识个人解读全部完毕,由于水平有限,CTO经验不足,不可避免会存在错误和理解不到位之处,请大家留言纠错。
最后附上葛雷、李成祥、胡涛教授在CTOCC微信群上发的原文点评。
葛雷教授
1.再次重申CTO的定义不仅仅是指前向血流0级及闭塞时间超过三个月的病变,存在同侧侧枝血管或桥侧枝血管的病变,尽管出现前向血流,仍应视为CTO,而不是功能性闭塞(CTOCC流程图正文给出类似的详细定义)。
2.再次强调CTOPCI的适应证,不是所有的CTO都值得开通!
术前应进行临床症状和功能学评估。
3.借鉴APCTOClub的推荐,再次指出当手术时间超过3小时、对比剂超过4倍eGFR、射线量超过5Gy而手术毫无成功希望时,术者应考虑终止CTOPCI。
二次尝试可以在6-8周后进行。
4.再次强调对侧冠脉造影在CTOPCI中的必要性,措辞极为严厉,罕见的使用了:
不显示远段靶血管就进行CTOPCI是一种不负责任的行为。
5.推荐CTOPCI使用带有侧孔的指引导管。
6.术中推荐使用普通肝素,常规检测ACT,每半小时一次,保持ACT大于250-300秒,不建议使用低分子量肝素、GPIIb/IIIa受体拮抗剂和比伐卢定(再次呼吁CTOPCI中谨慎使用比伐卢定,尤其是复杂CTOPCI杜绝使用比伐卢定)。
7.正向介入治疗是CTOPCI的基石,和美国Hybrid观点不同,如果允许的话,推荐True-to-truelumen方法,但目前尚无证据表明T-to-T优于其他方法(这点和APCTOClub及CTOCC观点一致)
8.第一次给出了interventionalcollaterals的定义(collateralsdeemedtobenegotiablebytheoperatordependingonhis/herexperience),所谓可利用的侧枝血管随术者的经验不同而不同。
9.再次指出逆向技术中反向CART技术的重要性,反向CART技术是大多数逆向技术中采用的技术,推荐DirectReverseCART,对复杂的病例,推荐使用IVUS。
10.欧洲CTO俱乐部结合美国的Hybrid流程图和APCTOClub流程图,提出了改良Hybrid流程图,该流程图更多的吸收了最近两年技术的进展,也保留了亚洲医生的技术特点,例如平行导引钢丝技术,对正向无残端或走向不清的CTO,除了IVUS指引外,还可采用BASE技术、ScratchandGo技术,如果ADR技术失败,当内膜下斑块处理后可推迟植入支架,即所谓的Investment技术。
11.CTOPCI培训教育推荐教练式教学,肯定了社交媒体和在线交流对经验分享的作用。
12.细化了CTOPCI对术者和导管室的要求。
李成祥教授
新发布的路线图和共识,都展示了最新进展,反应了现状、也提出需解决的问题。
对照检讨一下自己的思路和经验,提高认识找到新方法自不在话下。
一句话,美的很!
不过有些疑问和异见,不揣冒昧,特就教于诸位。
1.比伐抗凝于高出血风险者可用,当然要防范导管血栓。
事实上延伸导管/RC长时间的应用,即便强化肝素,导管、支架血栓也不少见。
2.对侧指引导管使用7F支撑力强而更便于兼容其他器械。
3.前向“导丝升级”不如“导丝接力、交替应用”确切。
4.平行导丝技术的指征和应用终止时机要把控。
5.入口模糊者BASE类技术应用的前提是ADR/逆向。
6.可用的侧枝是相对概念,不适合的连接、器械、操作,导丝/微导管通过的风险性显著增大。
7.GC操作中延伸导管应用常态化下,贯通困难在放置前向导丝上大做文章,不如开辟第二条战线更高效。
8.坚持熟悉的手法会陷入“失败模式“,但策略的“无缝切换”也可能象无头的苍蝇一样乱撞一气。
专注和灵活总是矛盾。
9.斑块内支架和内膜下支架预后到底有没差别,后者若差,则意味着ADR/RC的徒劳无功或者需要修正。
胡涛教授
1.双侧GC定时放血回抽结合ACT测定可最大限度防范血栓,比伐主要还是贵另外不如肝素更方便经验性调节。
2.毫无疑问双侧都尽量用7F,男人何苦为难男人。
3.同意导丝升降级应改为导丝更替。
4.平行导丝的关键是找到需要平行的点,找不到就不要继续操作。
5.BASEknucklecarlino等操作在逆向导丝standby或者有器械ADR准备时叫“”嚯嚯” ,否则叫“祸祸”。
6.侧枝可用与否必须要试,毋庸讳言有一定运气成分。
7.ADR/RC的基础是导丝无限接近真腔/正逆向导丝无限接近。
8.ADR/RC如果局限或基本局限在闭塞段内,预后差别不大。
如果过长的假腔,预后尚不如内膜下修饰。
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