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胸导管破裂:
乳糜胸
小结
胸水产生因素
炎症、肿瘤
4.淋巴管回流障碍
5.脏器损伤
症状
胸腔积液少于300ml可无症状;
胸腔积液大于500ml时,可出现呼吸困难。
呼吸困难
体征
少量积液:
可无明显体征
中~大量积液
视诊:
患侧胸廓饱满,呼吸动度减弱。
触诊:
患侧触觉语颤减弱,气管向健侧移位。
叩诊:
患侧浊音。
听诊:
呼吸音减弱或消失,语音共振减弱
小结:
语颤变化考点
语颤变弱气多;
水多;
胸膜变厚了。
语颤变强实变;
梗死;
形成空洞了。
下列那种情况语颤变强
A.气胸 B.血胸 C.肺气肿 D.大叶性肺炎实变期 E.胸膜肥厚
气管移位考点移向健侧--气胸,胸腔积液
移向患侧—肺不张,慢性纤维空洞性肺结核
气管移向患侧的是
A.气胸 B.胸腔积液 C.液气胸 D.血气胸 E.肺不张
叩诊 气量
气很多——鼓音(气胸)
气多——过清音(肺不张)
气正常——清音(正常肺)
气少——浊音(肺实变,胸腔积液)
一病人胸部叩诊呈浊音,气管移向健侧,是何种疾病
A.气胸 B.肺炎 C.肺气肿 D.肺不张 E.胸腔积液
辅助检查:
(一)诊断性胸腔穿刺和胸水检查;
对明确积液性质及病因诊断均至关重要,最有价值
诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值( )
A.临床症状和体征 B.胸部X线检查 C.超声波检查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液检查
对于不同的评价单元,可根据评价的需要和单元特征选择不同的评价方法。
胸水检查最重要
常规检查:
外观、比重、细胞
生化检查
病理检查
细菌学检查
肿瘤标记物检查
鉴别胸腔积液的性质下列哪项最重要
A.胸腔积液的蛋白定性检查
B.胸腔积液的Ph测定
C.胸腔积液常规检查
D.胸腔积液中胆固醇结晶
E.胸腔积液中红细胞数
1)采取防护措施。
漏出液透明清亮,静置不凝固,比重<1.016~1.018;
渗出液可呈多种颜色,以草黄色多见,易有凝块,比重>1.018
细胞
漏出液
细胞数少于100×
106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。
渗出液
细胞数常超过500×
106/L。
脓胸时白细胞多达10000×
106/L以上。
细胞种类
中性粒细胞增生:
急性炎症。
淋巴细胞为主:
结核性或肿瘤性。
嗜酸性粒细胞常增多:
寄生虫感染或结缔组织病
恶性肿瘤细胞:
恶性胸水
狼疮细胞:
系统性红斑狼疮
渗出液总体特点
本质:
炎症,肿瘤,结核破坏---胸膜通透性增加
内含物质多(比重高,浑浊凝块,蛋白多,细胞多,酶)
多
漏出液总体特点
胸膜压力变化(胶体压静水压)
内含物质少(比重低,无浑浊凝块,蛋白少,细胞少,酶少)
少
蛋白质
渗出液的蛋白含量较高>30g/L,胸水/血清比值大于0.5。
漏出液的蛋白含量较低<30g/L,胸水/血清比值小于0.5。
李凡他试验:
粘蛋白定性实验。
李凡它试验(+)表示积液为渗出液,(-)表示积液为漏出液。
酶
LDH:
渗出液中含量增高>200U/L,且胸水/血清>0.6是反应胸膜炎症程度的指标,其值越高,表明炎症越明显。
LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。
淀粉酶:
淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。
腺苷脱氨酶(ADA):
ADA淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎ADA>45U/L
ADA--结核性胸膜炎
类脂
乳糜胸
胸水呈乳状,离心后不沉淀,苏丹Ⅲ染成红色。
甘油三酯含量>1.24mmg/L。
胆固醇不高。
葡萄糖
漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常,而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮,结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3mmd/L。
消耗葡萄糖
PH
正常胸水PH接近7.6。
PH降低:
脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。
PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
病原体
胸水深化查找细菌及培养
结核菌培养
巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
肿瘤标志物
癌胚抗原(CEA):
在恶性胸水早期即可升高,且比血清更显著。
若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1,常提示为恶性胸水
端粒酶:
诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。
指标
渗出液
(3)专项规划环境影响报告书的内容。
除包括上述内容外,还应当包括环境影响评价结论。
主要包括规划草案的环境合理性和可行性,预防或者减轻不良环境影响的对策和措施的合理性与有效性,以及规划草案的调整建议。
漏出液
(一)环境影响评价的概念外观
草黄色多见,多有凝块
(4)跟踪评价的结论。
透明清亮,静置不凝
相对密度(比重)
>
1.018
<
(1)生产力变动法细胞计数
500×
106/L
100×
蛋白定量试验
30g/L
发现规划环境影响报告书质量存在重大问题的,审查时应当提出对环境影响报告书进行修改并重新审查的意见。
细胞分类
第五章 环境影响评价与安全预评价各种细胞增多(以中性、淋巴为主)
以淋巴细胞和间皮细胞为主
(1)生产力变动法葡萄糖定量
(5)阐述划分评价单元的原则、分析过程等。
低
降低不明显
细菌学检查
可找到病原菌
阴性
积液/血清总蛋白比值
0.5
积液/血清LDH比值
0.6
LDH
200IU
1.内含物多(比重,细胞,蛋白,酶)
比重>
1.018;
细胞>
106/L;
蛋白>
2.破坏
消耗(葡萄糖低)
产酸多(PH低)
胸腔积液患者胸水比重1.017,蛋白定量25g/L,李凡他-试验阴性,LDH200IU/L,细胞数100×
106/L,细菌(-),首先考虑是哪一种积液
A.漏出液 B.渗出液 C.癌性积液 D.乳糜性积液 E.血性积液
胸腔积液患者胸水比重1.025,蛋白定量35g/L,李凡他-试验阳性,细胞数900×
106/L,首先考虑是哪一种积液
关于胸膜腔渗出液的叙述,下列哪项不正确
A.胸液李凡他试验(-)
B.细胞数>
500×
1006/L
C.蛋白含量≥30g/L,胸液/血清比值>
D.胸液LDH>
200U/L,胸液LDH/血液LDH比值>
0.6
E.胸液中葡萄糖含量降低
影像诊断
少量游离性胸腔积液
胸部X线仅见肋膈角变钝
积液增多时
显示向外、向上的弧形上缘积液;
大量积液时患侧胸部有致密阴影,气管和纵膈推向健侧
X线:
右侧肺野一致性密度增高影
上缘呈外高内低的弧形影
超声检查
液性暗区
诊断与鉴别诊断
(一)确定有无胸腔积液
1.症状+体征可以初步诊断。
2.胸片、胸腔B超可以证实诊断。
(二)胸腔积液的病因诊断
1.结合病史和临床表现综合判断。
2.胸穿首先判断是渗出液还是漏出液。
寻找胸腔积液的病因
漏出液的常见病因:
(静水压↑胶体压↓)
充血性心力衰竭:
多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧,强烈利尿可引起假性渗出液。
肝硬化:
多伴腹水。
肾病综合征:
多为双侧胸腔积液,可表现为肺底积液。
低蛋白血症:
多伴全身水肿。
渗出液的常见病因:
(破坏—通透性升高)
结核性胸膜炎:
为我国渗出液最常见的病因,多见于青壮年,常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。
胸水检查:
以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%;
蛋白质多>40g/L;
腺苷脱氨酶ADA;
沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性
胸膜活检的阳性率达60~80%。
PPD皮试强阳性。
结核性胸水小结
1.我国渗出液常见原因
2.ADA
3.结核中毒症状(低热盗汗乏力)
4.找结核菌
5.PDD试验
感染性胸膜炎最常见的病原菌是
A.肺炎球菌 B.溶血性链球菌 C.金黄色葡萄球菌 D.结核杆菌 E.铜绿假单胞菌
【答案】
类肺炎性胸腔积液:
系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的肠腔积液,胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和PH降低,涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。
以肺炎球菌为多见
恶性胸腔积液:
常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起,胸水多呈血性,量大、增长迅速,CEA>
20μg/L,LDH>
500U/L,胸水脱落细胞检查
治疗
结核性胸膜炎的治疗
1.一般治疗。
2.抗结核治疗。
3.胸穿抽液原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。
4.糖皮质激素大量胸腔积液或毒性症状明显者,在抗痨基础上,泼尼松30mg/d,疗程4~6周
对结核性渗出性胸膜炎的治疗,下列哪项是最重要的
A.反复穿刺抽胸腔积液 B.胸腔内注入氢化可的松 C.胸腔闭式引流
D.胸腔内注入抗结核药物 E.全身使用抗结核药物
血胸
定义:
胸膜腔积血
1.体循环血管出血心脏、胸内大血管(如主动脉瘤)及其分支、胸壁血管(如肋间、乳内动脉)、膈肌和心包等体循环血管出血,由于压力高,出血量多而急,常常需要紧急手术止血。
少数伤员病情稳定恢复活动后,由于骨折肋骨断端移位刺破肋间血管或血管破裂处凝血块脱落,而发生延迟出现的胸腔内积血,称为迟发性血胸。
2.肺循环血管出血肺组织损伤,由于分循环压力低,一般出血较缓慢,出血量少,可以自行停止,常伴血痰或血气胸。
临床表现
1.失血表现
≤500ml为少量血胸
500~1000ml为中量血胸
>1000ml为大量血胸
血胸时会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现;
并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、患侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。
≤0.5L 少量血胸
0.5~1.0L 中量血胸
>1.0L 大量血胸
小量血胸 中量血胸 大量血胸
2.凝固性血胸(迅速,大量)
当胸腔在短时间内迅速积聚大量血液,超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时,胸腔内积血发生凝固,形成凝固性血胸。
一般出血——凝固
一般血胸——不凝
大量,快速血胸——凝固
特殊情况:
凝固性血胸(来不及去纤维蛋白)
当胸腔在短时间内迅速积聚大量血液,超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时,胸腔内积血发生凝固。
凝固性血胸后果:
凝血块机化后形成纤维板,限制肺与胸廓活动,损害呼吸功能。
凝固性血胸征象
(1)胸穿抽出血液确诊血胸,但是引流不出积血。
(2)引流不出积血,但X线检查胸腔仍有大量积液。
(3)引流不出积血,但超声检查胸腔内有大量非液性暗区
3.影响呼吸、循环功能(压迫)
积血增加,压迫肺组织,使患侧肺萎陷,并将纵隔推向健侧,使健侧肺也受压,呼吸面积减少,并影响腔静脉回流,严重影响呼吸、循环功能。
进行性血胸(血压/脉搏;
血细胞;
积血凝固;
引流)
(1)脉搏持续逐渐加快、血压降低。
(2)虽经补充血容量血压仍不稳定;
或血压升高后又逐渐下降。
(3)血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。
(4)胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近,且离体后迅速凝固。
(5)闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时。
(6)由于血液凝固,虽然胸穿或引流均无液体流出,但是X线检查胸腔积液影继续增大。
血压下降,不能维持
脉搏持续逐渐加快、血压降低。
虽经补充血容量血压仍不稳定;
血细胞
血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。
血凝固
由于血液凝固,虽然胸穿或引流均无液体流出,但是X线检查胸腔积液影继续增大
引流量
闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时
诊断进行性血胸,错误的是( )
A.Hb、RBC反复测定呈进行性下降
B.经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降
C.脉快、血压持续下降
D.胸穿抽不出血,X线示胸膜腔阴影增大
E.胸腔引流连续3小时总量达200ml
4.感染性脓胸:
①有畏寒、高热等感染的全身表现;
②抽出的胸腔积液出现浑浊或絮状物;
③检测胸腔积液白细胞计数明显增加,红细胞白细胞比例达100:
1;
④胸腔积液涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可依据药物敏感试验选择抗生素。
诊断方法
1.胸部X线可见患侧透过度减低、肋膈角变钝或外高内低的抛物线影。
2.CT可见积液弧形影。
3.B超可见液性暗区。
4.胸膜腔穿刺抽出血液可确诊。
鉴别诊断
1.结核性胸膜炎一般均有慢性病史及结合病史。
2.恶性胸腔积液无外伤史,胸部X线片、CT常有肺内占位,可助鉴别。
非进行性血胸
1.小量血胸无需特殊处理
2.中量以上血胸抗休克,胸腔闭式引流,抗菌素预防感染
进行性血胸:
抗休克,及时剖胸止血
凝固性血胸:
尽早剖胸清除积血,胸腔镜下凝固性血胸清除术
感染性血胸:
按急性脓胸处理
胸部损伤下述哪种情况为剖胸探查手术适应证( )
A.气胸肺萎陷超过30% B.多根多处肋骨骨折 C.胸部爆裂伤 D.进行性血胸
E.损伤性窒息发绀严重
右侧血胸患者,急诊入院。
查体:
脉搏120次/分,血压10.7/6.7kPa,气管向左移位,在输血同时,行右胸闭式引流术,第1小时引流量为200ml,第2小时为250ml,第3小时为210ml,血压虽经输血不见回升,此时最有效的处置是( )
A.继续输血补液
B.给止血药
C.剖胸探查止血
D.闭式引流加负压吸引
E.给血管活性药
急性脓胸
致病菌多来自肺内感染灶
致病菌以葡萄球菌多见。
若为厌氧菌感染,则成腐败性脓胸。
肺部感染+肺炎球菌
脓胸的致病菌多来自
A.肺部感染 B.纵隔感染 C.支气管炎 D.膈下脓肿 E.败血症
脓胸多见致病菌
A.肺炎球菌
B.肺炎球菌和大肠杆菌
C.金葡菌和厌氧菌
D.链球菌和金葡菌
E.金葡菌和大肠杆菌
对胸腔积液的患者,若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味,应对脓液首先作下列哪项检查以确定病因
A.涂片找癌细胞
B.结核菌培养
C.化脓菌培养
D.厌氧菌培养
E.真菌涂片及培养
常有高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。
积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
体检患侧语颤减弱,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减弱或消失。
严重者可伴有发绀和休克。
诊断
1.胸部X线检查患部显示有积液所致的致密阴影。
若有大量积液,患侧呈现大片浓密阴影,纵隔向健侧移位。
2.超声波检查所示积液反射波能明确范围和准确定位,有助于脓胸诊断和定位穿刺。
3.胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断措施
治疗原则
1.依据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素,足量使用,至体温正常后2周以上。
2.控制原发感染,全身支持治疗.
3.彻底排净脓液,使肺早日复张。
排净脓液的方法有:
(1)反复胸腔穿刺:
并向胸膜腔内注入抗生素。
(2)胸膜腔闭式引流术
慢性脓胸
(一)慢性脓胸的特征
是脏、壁层胸膜纤维性增厚。
由于脓腔壁坚硬肥厚,肺不能膨胀,脓腔不能缩小,感染也不能控制。
壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢,肋间隙变窄,胸廓塌陷。
脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。
这些都严重影响呼吸功能。
部分患者有杵状指(趾)。
(二)治疗原则
1.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良。
2.消灭致病原因。
3.消除脓腔,尽力使受压的肺复张,恢复肺功能。
(三)常用手术
1.改进引流
2.胸膜纤维板剥除术
3.胸廓成形术
4.胸膜肺切除
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