职工医疗保险规定病种Word下载.docx

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表柔比星

17

氮甲

18

福莫司汀

限黑色素瘤，脑瘤，恶性淋巴瘤。

19

卡莫司汀

20

六甲蜜胺

21

洛莫司汀

22

尼莫司汀

限肺癌，消化道恶性肿瘤，恶性淋巴瘤，脑转移性肿瘤。

23

柔红霉素

24

硝卡芥

25

异环磷酰胺

26

伊达比星

限急性淋巴细胞性白血病或急性非淋巴细胞性白血病。

27

阿糖胞苷

28

氟尿嘧啶

29

30

甲氨蝶呤

31

32

羟基脲

33

氟达拉滨 

限慢性淋巴细胞白血病。

34

吉西他滨

限非小细胞癌，胰腺癌，乳腺癌。

35

卡培他滨 

限乳腺癌，大肠癌。

36

硫鸟嘌呤

37

巯嘌呤

38

脱氧氟尿苷

39

奈达铂

40

放线菌素D

41

平阳霉素

42

美法仑

43

44

拓扑替康

45

伊立替康

限结肠癌，直肠癌，小细胞肺癌。

46

新碱

47

高三尖杉酯碱

48

羟喜树碱

49

依托泊苷

50

地辛

51

碱

52

瑞宾

限非小细胞肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，卵巢癌

53

多西他赛

限卵巢癌，非小细胞癌，乳腺癌。

54

三尖杉酯碱

55

替尼泊苷

限小细胞肺癌，恶性淋巴瘤，颅恶性肿瘤或颅转移性恶性肿瘤。

56

57

紫杉醇

限卵巢癌，非小细胞肺癌，乳腺癌，胃癌，恶性淋巴瘤。

58

复方环磷酰胺

59

门冬酰胺酶（L-门冬酰胺酶）

限急性淋巴细胞白血病。

60

氨鲁米特

61

他莫昔芬

62

阿那曲唑

限乳腺癌。

63

比卡鲁胺

限前列腺癌。

64

福美坦 

65

来曲唑

66

托瑞米芬

67

依西美坦

68

丙卡巴肼

69

替加氟

70

安吖啶

限急性白血病，恶性淋巴瘤。

71

达卡巴嗪

限何杰金病，黑色素瘤，软组织肉瘤。

72

靛玉红

73

氟他胺

74

甲异靛

75

卡莫氟 

76

美司钠

77

米托蒽醌

限恶性淋巴瘤，乳腺癌，急性白血病。

78

维A酸

79

80

栓剂

81

维胺酯

82

亚砷酸

83

亚叶酸钙

84

85

甘氨双唑

86

氨磷汀

（二）调节免疫

硫唑嘌呤

聚肌胞

限每个疗程不超过2mg×

26支，每个结算年度使用不超过2个疗程。

α-干扰素

限用于以下适应证之一，进口产品先由个人自理30%。

①各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。

每个疗程不超过300万μ×

21支，一个结算年度使用不超过2个疗程。

②抗肿瘤治疗。

用于慢性髓性白血病，毛细胞白血病，多发性骨髓瘤，T细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤。

慢性髓性白血病、毛细胞白血病的治疗期不超过12个月，总剂量不超过300万μ×

365支；

维持期每月不超过300万μ×

12支。

多发性骨髓瘤,T细胞淋巴瘤,肾癌,恶性黑色素瘤的治疗期不超过3个月，总剂量600万μ×

90支，维持期每月不超过300万μ×

③丙型肝炎。

治疗方案及用法、用量按《丙型肝炎防治指南》执行。

乌苯美司

限恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。

乌体林斯

限用于各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。

每个疗程不超过1.72μg×

26支，一个结算年度使用不超过2个疗程。

胸腺肽

其中，胸腺肽每个疗程不超过150mg×

30支，胸腺肽α1每个疗程不超过1.6mg×

8支，一个结算年度使用不超过2个疗程。

进口产品先由个人自理30%。

。

重组人白介素－2

限肾细胞癌，黑色素瘤。

（三）抗肿瘤辅助用药

甲氧氯普胺

昂丹司琼

限高催吐放化疗使用。

格拉司琼

重组人红细胞生成素

限以下适应证之一的严重贫血:

①肾源性贫血，纯红细胞再障,血色素低于8g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过10g/dl；

②急性再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征，血色素低于6g/dl可以开始使用，并按月复查，维持治疗不超过8g/dl;

③重大手术围手术期病人,血色素低于8g/dl。

[重组]人粒细胞集落刺激因子

限白细胞低于2000/μl或粒细胞低于1000/μl或工伤保险。

（四）中成药抗肿瘤用药　

华蟾素注射液

平消胶囊（片）

艾迪注射液

限消化系统恶性肿瘤，肺癌。

安替可胶囊

参莲胶囊

得力生注射液

限肝癌，肺癌。

复方斑蝥胶囊

限消化系统肿瘤。

复方斑蝥注射液

复方红豆杉胶囊

复方苦参注射液

限中晚期肿瘤。

肝复乐片

限肝癌。

华蟾素片

槐耳颗粒

金龙胶囊

康莱特软胶囊

限肺癌等恶性肿瘤。

康莱特注射液

限肝癌，肺癌等恶性肿瘤。

榄香烯注射液

威麦宁胶囊

消癌平片

消癌平注射液

鸦胆子油口服乳液

鸦胆子油乳注射液

紫龙金片

限肺癌。

散结镇痛胶囊

复方天仙胶囊

（五）肿瘤放化疗辅助用药（中成药）　

安多霖胶囊

限辐射损伤。

参芪扶正注射液

限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴血象指标低下或伴免疫功能低下。

复方皂矾丸

限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴白细胞减少。

黄芪注射液

健脾益肾颗粒

金复康口服液

限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药。

螺旋藻胶囊（片）

益血生胶囊

限再生障碍性贫血或白细胞减少症。

贞芪扶正胶囊（颗粒）

猪苓多糖注射液

限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴免疫功能低下。

芪胶升白胶囊

生白合剂

参芪颗粒（胶囊、片）［十一味组方］

限肿瘤放疗或化疗辅助用药。

注射用黄芪多糖

限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药且伴免疫功能低下或伴白细胞减少。

二、器官移植抗排异

环孢素

限器官移植后抗排异,严重自身免疫性疾病。

口服液体剂

雷公藤多苷

雷公藤脂

吗替麦考酚酯

限器官移植。

咪唑立宾

他克莫司 

西罗莫司

三、慢性肾功能衰竭的透析

头孢曲松

限二线抗菌药物用药。

复方α-酮酸

限慢性肾功能衰竭，低蛋白血症。

肝素

鱼精蛋白

腹膜透析液

降压类药物

　按省医保目录，控制用量。

四、血友病

抗血友病球蛋白（因子Ⅷ）

限血友病甲

氨甲苯酸

氨基已酸

氨甲环酸

五、再生障碍性贫血

限纯红再障，HB<

80g/L；

急性（重型）再障，Hb<

60g/L

重组人白细胞介素-Ⅱ

限其他药物无效，且PlE<

20*109/L

重组人粒细胞集落剌激因子

限的细胞<

2。

0*109/L或炷细胞<

1。

0*109/L

重组人粒细胞巨唾细胞

集落剌激因子

肌苷

口服常释剂

氨肽素

利血生

鲨肝醇

维生素B4

益血生

限再障或白细胞减少

口服常释剂，

限严重自身免疫性疾病

丙酸睾酮

达那唑

十一酸睾桐

口服常释剂型，注射剂

氨基乙酸

再造生血片

六、系统性红斑狼疮

氯喹片

羟氯喹

强的松（泼尼松）

强的松龙（泼尼松龙）

地塞米松

口服常释剂型、注射剂

氢化可的松

甲泼尼龙

片剂

甲氨蝶吟

霉酚酸酯

限器官移植

雷公藤多甙

布洛芬

白芍总苷

来氟米特

美洛昔康

洛索洛芬

尼美舒利

塞来昔布

限有胃肠道溃疡史或胃肠道出血史的慢性关节炎

双氯芬酸

沙利度胺

七、重度精神病

奋乃静

甲类

氟哌叮醇

氯丙嗪

氯氮平

三氟拉嗪

舒必利

奥氮平

乙类

限神经、精神科医生

氟奋乃静

氟哌利多

氟哌噻吨

喹硫平

利培酮

硫必利

硫利达嗪

哌泊塞嗪

五氟利多

阿普唑仑

艾司唑仑

地西泮

丁螺环酮

氟西泮

劳拉西泮

氯硝西泮

咪达唑仑

阿米替林

丙米嗪

多塞平

氯米帕明

氟西汀

马普替林

帕罗西汀

曲唑酮

舍曲林

文拉法辛

缓释控释剂型

西酞普兰

米氮平

碳酸锂

第二部分：

医疗服务项目

1、符合治疗过程中给药途径的医用材料均可列入各病种治疗医疗服务项目支付围；

2、医用材料限用围以省颁《医疗服务项目目录》为准，并随之调整。

一、恶性肿放化疗

放疗：

1、“核素照射治疗”6项：

分别为省颁《医疗服务项目目录》编码230600003，230600005，230600009，230600010，230600012，230600015；

2、“放射治疗计划及剂量计算”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2401属下；

3、“模拟定位”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2402属下；

4、“外照射治疗”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2403属下；

5、“后装治疗”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2404属下；

6、“模具设计及制作”全部项目，省颁《医疗服务项目目录》编码2405属下；

7、“深部热疗”项目，省颁《医疗服务项目目录》编码240700001，限恶性肿瘤治疗；

8、“腹腔恶性肿瘤射频治疗”项目，省颁《医疗服务项目目录》编码310905024.

二、慢性肾功能衰竭的透析

临床诊疗“泌尿系统”5项：

省颁《医疗服务项目目录》编码311000001，311000002，311000006，311000007，311000013；

三、重度精神病

临床诊疗“精神科治疗”项目：

省颁《医疗服务项目目录》编码311503004.