胸痛问诊要点.docx
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胸痛问诊要点.docx
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胸痛问诊要点
病史采集——疼痛头痛
临床表现
1•发病情况
急性:
感染性疾病,颅内血管性疾病等。
慢性:
①反复发作性:
血管性头痛,神经官能症等;②进行性头痛:
颅内占位性病变等。
2•头痛部位
一侧头痛:
偏头痛,丛集性头痛等;
深在部位头痛:
颅内病变等;
浅表性头痛:
眼源性,鼻源性或齿源性;
全头痛:
高血压,全身性疾病,颅内感染,蛛网膜下腔出血等。
3•头痛程度
4•头痛性质
5•头痛出现时间与持续时间
6•加重、减轻或激发头痛的因素
伴随症状
1.剧烈呕吐:
颅内压增高;
2•眩晕:
小脑肿瘤,椎-基底动脉供血不足;
3•发热:
感染性疾病;
4•慢性进行性头痛伴精神症状:
颅内肿瘤;
5•视力障碍:
青光眼,脑瘤;
6•脑膜刺激征:
脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
问诊要点
(一)现病史:
1•起病时间,急缓,病程,诱因,部位,范围,性质,程度,频度,持续时间,激发或缓解因素。
2•伴随症状:
呕吐,眩晕,发热,视力障碍等。
3.诊疗经过。
4•一般情况。
(二)相关病史
1•既往史:
感染史,高血压,动脉硬化,颅脑外伤,
肿瘤等;有无食物、药物过敏史。
2•个人史:
有无毒物接触史。
3•月经婚育史。
4•家族史:
家族中有无类似头痛疾病史。
例题
简要病史:
女性,27岁,因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。
(一)现病史
1•是否有诱因,如感染。
2•头痛部位、性质、出现和持续时间,是否有加重或减轻的因素。
发热程度,热型。
3•有无伴随呕吐,眩晕,抽搐,视物模糊,视力减退,感觉、运动障碍,意识障碍等,有无寒战。
4•诊疗经过:
是否做相关检查,血常规,脑脊液,头颅CT、MRI等。
是否药物治疗,用何药物,剂量,时间,效果。
5•—般情况:
饮食、睡眠、精神、二便、体重。
(二)其他病史
1.既往史:
有无肝炎、结核,糖尿病史,有无颅脑外伤史,有无药物过敏史。
2.个人史:
有无疫区疫水接触史,有无毒物、射线接触史。
3.月经婚育史
4.家族史
胸痛
临床表现
1.发病年龄
青壮年:
结核性胸膜炎,自发性气胸,心肌炎等;
中老年:
心绞痛,急性冠脉综合征,肺癌等。
2.胸痛部位
带状疱疹:
成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛;肋骨软骨炎:
单个或多个肿胀隆起,有压痛,咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重;
食管、纵隔病变:
胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽加重;
心绞痛,心肌梗死:
胸骨后,常反射至左肩,左臂内侧,达无名指与小指;
主动脉夹层:
胸痛位于胸背部,向下放散至下腹、腰部;
3.胸痛性质
带状疱疹:
刀割样或灼痛;
食管炎:
烧灼痛;
心绞痛:
压榨性痛伴窒息感;
心肌梗死:
剧烈胸痛伴濒死感;
胸膜炎:
尖锐刺痛,钝痛或撕裂痛。
4.持续时间
心绞痛:
1〜5min,—般不超过15min。
心肌梗死:
〉30min。
5.加重或缓解因素
心绞痛:
劳累,体力活动,精神紧张可诱发;休息,含服硝酸甘油可缓解。
胸膜炎:
深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。
反流性食管炎:
餐后出现,平卧或弯腰可诱发,H2RA、PPI可缓解。
伴随症状
1.吞咽困难:
食管疾病等;
2.咳嗽、咳痰:
气管、支气管、肺部疾病等;
3.咯血:
肺栓塞等;
4.呼吸困难:
自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等;
5•苍白、大汗、血压下降或休克:
心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。
问诊要点
(一)现病史
1•年龄,起病缓急。
2•起病诱因,胸痛的部位,范围,性质,放射,持续时间,加重或缓解的因素。
3•伴随症状
4.诊疗经过
5•—般情况
(二)相关病史
1.既往史:
有无高血压,糖尿病,高脂血症,有无水痘等。
有无药物过敏史。
2.个人史:
有无吸烟史。
3.月经婚育史
4.家族史
例题
简要病史:
男性,65岁,突发胸骨后疼痛2小时。
高血压病史15年。
(一)现病史
1.胸痛发作前是否有劳累,体力活动,情绪激动等诱因。
胸痛的具体部位,范围,性质,程度,有无放射,持续时间,是否有加重或缓解的因素。
2.是否有大汗,呼吸困难,苍白,低血压,休克等伴随症状。
3.诊疗经过。
4.一般情况。
(二)相关病史
1.既往史:
高血压病血压最高多少,是否规律治疗,如何治疗,血压控制如何。
是否有心绞痛,高脂血症,糖尿病病史。
是否有药物过敏史。
2.个人史:
是否有吸烟史。
3.婚育史
4.家族史
腹痛
临床表现
1.腹痛部位
中上腹部:
胃、十二指肠疾病,急性胰腺炎;右上腹:
胆囊,肝脏疾病;
脐周:
小肠疾病;
右下腹:
急性阑尾炎;左下腹:
结肠疾病;下腹部:
膀胱炎、妇科急腹症;弥漫性:
急性弥漫性腹膜炎。
2.腹痛性质,程度
胃、十二指肠溃疡穿孔:
突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛;急性胃炎、急性胰腺炎:
持续性剧痛,阵发性加剧;胆道蛔虫症:
阵发性剑突下钻顶样痛;
急性弥漫性腹膜炎:
持续性、广泛性剧烈腹痛。
疼痛类别
疼痛的部位
其他特点
肠绞痛
脐周,下腹部
恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等
胆绞痛
右上腹,放射至右背与右肩胛
黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性訂
肾绞痛
腰部,向腹股沟,外生殖器及大腿内侧放射
尿频、尿急、尿蛋白阳性,尿红细胞阳性
胸痛:
问诊要点[重点掌握]
1.
自发性气胸、心肌炎、心肌病。
发病年龄与病史青壮年胸痛,应注意结核性胸膜炎、
40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。
此外,尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史,有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史,有无大量吸烟史等。
2.胸痛的部位胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位,局部常有压痛;胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。
带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛,疱疹不超过体表正中线。
非化脓性肋软骨炎多侵犯第I、2肋软骨,患部隆起,但局部皮肤正常,有压痛。
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区,疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。
食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后,常伴进食或吞咽时加重。
自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。
3.胸痛的性质带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。
肌痛常呈酸痛。
骨痛呈刺痛。
食管炎常呈灼痛或灼热感。
心绞痛
常呈压榨样痛,可伴有窒息感。
心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。
干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛,伴
呼吸时加重,屏气时消失。
肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛,常伴有呼吸困难与发绀。
4.胸痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性,如心绞痛发作时间短暂,而心肌梗死疼痛持续时
间长且不易缓解。
炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。
5.胸痛的诱因与缓解因素心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发,含服硝酸甘油可迅速缓解,而对心肌梗死的胸痛则无效。
心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。
胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。
食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。
返流性食管炎的胸骨后烧灼痛,在服用抗酸剂后减轻或消失。
6.伴随症状①伴咳嗽、咯痰②伴咯血③伴呼吸困难:
提示肺部较大面积病变,如肺炎链球菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。
④伴吞咽困难⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。
胸痛问诊的要点:
胸痛的部位,疼痛时间及影响疼痛的因素,胸痛的性质与持续时间,胸痛的伴随症状。
1.胸痛的部位胸膜及肺部病变多在病侧;胸壁病变多在局部,按压时加重,气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致
疼痛多在胸骨后;肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域;支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛,心绞痛常位于胸骨后或心前区,并可放散到左肩及左臂。
2.疼痛时间及影响疼痛的因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧;胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重;胸壁病变由于胸廓运动时加重;心血管
病变往往于运动或情绪激动时加重,休息、含硝基甘油片后缓解。
3.胸痛的性质与持续时间胸膜病变所致者我为刺痛;心绞痛为压榨性窒息感,并放散到左肩或臂部,若持续时间长,发作频繁,应考虑有
急性心肌梗死之可能;食道炎多为烧灼痛。
4.胸痛的伴随症状
(1)伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。
(2)伴有胸闷、呼吸困难。
见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。
伴有休克或急性肺水肿,见于心肌梗死。
(3)伴有吞咽困难,见于食道癌:
伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等,可见于胆道疾病。
胸痛病因:
1•胸壁疾病①皮肤及皮下组织病变②肌肉病变。
③肋骨病变④肋间神经病变。
2•心血管疾病①冠心病②心包、心肌病变③血管病变:
胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。
④心脏神经症。
3•呼吸系统疾病①支气管及肺部病变:
支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。
②胸膜病变:
胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。
4•其他原因①食管疾病。
②纵隔疾病:
纵隔气肿、纵隔肿瘤。
③腹部疾病:
肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓
肿等。
(1)针对胸痛的问诊胸痛的诱因:
剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤;咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸;
劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞;长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞;外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤;医学教育|网搜集整理吞咽异物或腐蚀剂后要考虑
急性食管炎。
发病部位:
心绞痛常位于胸骨后或心前区;纵隔或食管疼痛位于胸骨后;胸膜炎位于两侧季肋部;肋间神经痛沿神经走形分布;
性质:
烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病;压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病;撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。
放射方式:
心绞痛向颈部、左臂放射;胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射;缓解方式:
心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解;胸膜炎在屏气时减轻;心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。
伴随症状:
肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽;食管疾病伴有吞咽困难;大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血;急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。
(3)就诊情况、既往史、家族史。
胸痛临床表现
1•发病年龄
青壮年:
结核性胸膜炎,自发性气胸,心肌炎等;中老年:
心绞痛,急性冠脉综合征,肺癌等。
2•胸痛部位
带状疱疹:
成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛;肋骨软骨炎:
单个或多个肿胀隆起,有压痛,咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重;食管、纵隔病变:
胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽加重;
心绞痛,心肌梗死:
胸骨后,常放射至左肩,左臂内侧,达无名指与小指;主动脉夹层:
胸痛位于胸背部,向下放散至下腹、腰部;
3.胸痛性质带状疱疹:
刀割样或灼痛;食管炎:
烧灼痛;心绞痛:
压榨性痛伴窒息感;心肌梗死:
剧烈胸痛伴濒死感;胸膜炎:
尖锐刺痛,钝痛或撕裂痛。
4.持续时间
心绞痛:
1〜5min,一般不超过15min。
心肌梗死:
〉30min。
5.加重或缓解因素心绞痛:
劳累,体力活动,精神紧张可诱发;休息,含服硝酸甘油可缓解。
胸膜炎:
深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。
反流性食管炎:
餐后出现,平卧或弯腰可诱发,H2RA、PPI可缓解。
胸痛伴随症状
1.吞咽困难:
食管疾病等;
2.咳嗽、咳痰:
气管、支气管、肺部疾病等;
3.咯血:
肺栓塞等;
4.呼吸困难:
自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等;
5.苍白、大汗、血压下降或休克:
心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。
胸痛问诊要点
(一)现病史
1.年龄,起病缓急。
2.起病诱因,胸痛的部位,范围,性质,放射,持续时间,加重或缓解的因素。
3.伴随症状
4.诊疗经过
5.一般情况
(二)相关病史
1.既往史:
有无高血压,糖尿病,高脂血症,有无水痘等。
有无药物过敏史。
2.个人史:
有无吸烟史。
3.月经婚育史
4.家族史
胸痛例题
简要病史:
男性,65岁,突发胸骨后疼痛2小时。
高血压病史15年。
(一)现病史
1.胸痛发作前是否有劳累,体力活动,情绪激动等诱因。
胸痛的具体部位,范围,性质,程度,有无放射,持续时间,是否有加重或缓解的因素。
2.是否有大汗,呼吸困难,苍白,低血压,休克等伴随症状。
3.诊疗经过。
4.一般情况。
(二)相关病史
1.既往史:
高血压病血压最高多少,是否规律治疗,如何治疗,血压控制如何。
是否有心绞痛,高脂血症,糖尿病病史。
是否有药物过敏史。
2.个人史:
是否有吸烟史。
3.婚育史
4.家族史
头痛病史采集
(1)关于头痛的针对性问诊
1)起病急缓
1急性头痛见于发热,颅内出血(蛛网膜下腔出血、高血压脑病),炎症和感染(脑膜炎、脑炎、脑脓肿、头皮脓肿、颅骨骨膜炎、骨髓炎等),外伤(颅脑外伤、腰椎穿刺后),急性青光眼,静脉窦血栓形成,中毒,中暑等。
2慢性头痛见于颅内占位性病变,慢性硬膜下血肿,结核性脑膜炎,高血压病,鼻源性头痛如副鼻窦炎,眼源性头痛如青光眼或屈光不正,颞动脉炎,颈椎病,外伤后头痛,肌收缩性头痛等。
3慢性而呈间歇性发作者,见于偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛、肌收缩性头痛、三叉神经痛、枕神经痛、脑室肿瘤、动脉瘤、复发性脑膜炎。
2)头痛部位额部头痛-天幕以上病变、鼻窦炎、颅内压增高;一侧颞部头痛-青光眼、虹膜睫状体炎、偏头痛、颞动
脉炎、神经痛等;枕部头痛-后颅窝病变、颈椎病、肌痛、纤维织炎;顶部头痛-神经衰弱;散在头痛-颅压增高、高血压病、
脑动脉硬化、肌收缩性头痛。
3)头痛性质搏动性头痛-血管性头痛如偏头痛、高血压病;头部紧箍样、压迫样疼痛-肌收缩性头痛;强烈钝痛-脑肿瘤、脑膜炎。
4)头痛时间有规律的早晨头痛-鼻窦炎、颅内压增高;晚上头痛剧烈-肌收缩性头痛;下午头痛-偏头痛;入睡后2~3h头痛-丛集性头痛。
5)头痛程度根据各人的耐受能力程度有所不同。
严重的偏头痛常使患者不能进行正常的生活工作;从睡眠中痛醒者
多为器质性疾病;剧烈头痛见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血;偏头痛、脑瘤、脑脓肿等均为中度头痛。
6)伴随症状
1强迫头位,头位变化时头痛加重或意识障碍-四脑室肿瘤和寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。
2头痛伴有视乳头水肿和恶心、呕吐-各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。
3直立后数分钟头痛逐渐加重,平卧后缓解,平卧位脑脊液压力低于70mmHg-颅低压性头痛。
4头痛伴发热、脑膜刺激征-各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。
5头痛伴脑实质损害(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等)-脑血管意外、脑炎、脑
肿瘤、脑挫裂伤。
6伴有视力障碍-偏头痛、青光眼、颞动脉炎等。
7伴有流泪、鼻塞、出汗-丛集性头痛。
头痛:
问诊要点[重点掌握]
头痛的诊断问诊要点有哪些?
首先应详细询问病史,头痛的诊断问诊十分重要。
病史的重点是:
头痛的部位、性质、时间性、变化过程、诱因以及先兆症状、其他伴随症状、精神因素以及睡眠情况等等。
(1)头痛部位:
头痛的部位对病灶的诊断有参考价值。
头颅深部病变或颅内病变时,头痛部位与病变部位不一定符合,
大脑半球的病变疼痛多位于病变的同侧,以额部为多,并向颞部放射。
小脑幕以下肿瘤头痛多位于后枕部。
一般颅外病变头痛与病灶一致,或位于病灶附近,如鼻源性和齿源性头痛。
青光眼引起的头痛多位于眼的周围或眼上部。
未收
录医院神经外科张良
(2)头痛性质:
根据头痛的性质可以判断头痛的病因。
例如原发性三叉神经痛表现为颜面部发作性、短暂的电击样疼痛。
舌咽神经痛的特点是咽后部发作性疼痛向耳及枕部放射常。
血管性头痛则为搏动跳动样头痛。
(3)头痛时间性以及变化过程:
头痛发作的时间,对诊断头痛有重要参考价值。
例如额窦炎也是上午重下午轻,但鼻塞不通时加重。
而屈光不正、眼疲劳等引起的头痛则是用眼过多时开始,尤其是近距离费眼的细致工作时头痛加重。
紧张性头痛往往下午或者傍晚发作。
肿瘤引起头痛一般早上起床时较重。
(4)头痛的诱因:
紧张性头痛往往遇到劳累、睡眠差时诱发。
偏头痛在月经期时容易发作。
焦虑性头痛往往在遇到不愉快的事情时发作。
运动性头痛由于剧烈的体育运动诱发。
(5)减轻和加重的原因:
颅内压增高引起的头痛一般大小便、用力时加重等等。
(6)睡眠情况:
失眠也会引起头痛。
(7)情感障碍:
有没有焦虑和抑郁症状,如情绪低落、记忆力减退、对事物失去兴趣、心慌、心悸等。
(8)用药情况:
有的止痛药可以引起头痛。
比如长期服用消炎痛可以引起头痛。
病史询问是诊断不可缺少的手段,在头痛诊断中尤为重要。
有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛和癔病性头痛等,完全依赖病史即可作出诊断,而且查体可无异常。
因此,掌握好问诊技巧,十分重要。
1.首先应着重了解头痛本身的特点如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等,这样可对病因提供某些线索或诊断的方向。
如表浅的针刺样锐痛多系颅表神经痛,一侧的搏动性痛或胀痛系血管性痛,而颈枕部、额顶部等处的紧
缩痛、困痛则系肌收缩性头痛等。
其中,弄清头痛究竟是发作性的(有完全不痛的间歇期)还是持续性的(可时轻时重)尤为重要,因为一旦明确为发作性头痛,如果同时再了解发作的诱因,可以大大缩小探查病因的范围,尽快找出诊断的方向。
医'学教育网搜集整理如:
①因头位、体位改变诱发的发作性头痛,可能为低颅压综合征、短暂性脑缺血发作、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物特别是脑室系统肿物等;②晨起或夜间有头痛发作者,可能为高血压(久卧后脑部血管扩张)、早期颅内压增高(久卧后静脉回流欠佳)、心功能不全和前额窦炎(平卧后引流不佳)、癫痫等;③与
情绪、劳累等有关或诱因不明者,可能为偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等;④受寒或受伤后短暂的锐痛发作,多为神经痛。
2.其次要了解与头痛并发的症状即各种原发病的应有症状:
当患者自述症状时,资料往往不全,则可从以下三方面了解并发症状。
1)根据初步问诊中提示的线索,考虑有哪几种疾病的可能,着重对这些疾病的应有症状逐一进行了解。
如对头痛伴有呕吐者,自应了解有无颅内病变,偏头痛、青光眼、癫痫、丛集性头痛等应有的症状。
2)如初步问诊不能提示明确线索,则不妨根据“颅内-头颈部-全身-神经官能症”的次序,对以上各组疾病的常见症状依次加以了解,如有无恶心呕吐、医'学教育网搜集整理意识障碍、神经系统症状(肢体无力、麻木、抽搐、视力障碍等)、五官症状(流泪、鼻阻、流涕等)以及发热、躯体症状等,以免遗漏早期的严重病变。
3)如患者一般情况较好,病程又较长,则不妨从最常见的神经衰弱或癔病方面加以了解。
当证实确系神经衰弱后,仍应排除颅脑外伤、更年期和其他躯体慢性疾患引起的“神经衰弱综合征”。
3.对非初次发病者还应询问既往的诊断、治疗和疗效,以供参考。
为了便于临床系统的思考,可将头痛的常见原因归纳为下列4类。
1.颅内病变引起的头痛疼痛多较剧烈,多为深部的胀痛、炸裂样痛,常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以致生命体征的改变。
(1)脑膜炎属脑膜刺激性头痛,颈项部也多疼痛,有脑膜刺激征。
起病多较急骤,并有发热和脑脊液的阳性所见。
(2)脑血管病
1)出血性脑血管病。
脑出血多有剧烈头痛,但不以头痛就诊。
以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血,常因无偏瘫等
神经系统局限体征而被漏诊。
本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐,也具有脑膜刺激性头痛特点。
病因多为先天性动脉瘤、动静脉畸形和脑动脉硬化。
医'学教育网搜集整理血性陈旧出血性脑脊液可以确诊。
2)缺血性脑血管病。
脑血栓一般甚少头痛,但椎-基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见,以下诸症可作为诊断依据:
①头痛可因头位转动或直立位时诱发。
②头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状,以眩晕最多见,其
他可有闪辉暗点、黑矇、复视、口面麻木、耳内疼痛、视物变形等。
③可有轻微的脑干损害体征,如眼球震颤(患者头后仰转颈,使一侧椎动脉受压后更易出现)、一侧角膜反射或/和咽反射的迟钝或消失、平衡障碍或阳性病理反射等。
④有明确病因,如脑动脉硬化、糖尿病、冠心病以及颈椎的增生、外伤或畸形等。
⑤脑血流图(头后仰转颈后波幅下降达30%以上)、颅外段椎动脉多普勒超声检查(管径狭窄或/和血流量降低)、眼震电图(转颈后出现眼震)等实验
室检查阳性。
缺血性脑血管病产生头痛的机制,可能因颅内供血不足、颅外血管代偿性扩张所致,因此,也具有血管性头痛特点。
3)脑动脉硬化。
系因脑部缺氧引起。
头痛多伴神经衰弱表现,有高血压者则有高血压头痛特点,并有轻微神经系统损害体征,眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等。
4)高血压脑病。
高血压患者,如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时,可因急性颅内压增高而产生剧烈头痛,眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。
多见于尿毒症等。
(3)颅内肿物及颅内压增高包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿(蛛网膜炎)、脑寄生虫等。
一方面,肿物本身
对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移,可引起局部及邻近部位的头痛(牵引性头痛),如垂体瘤可产生双颞或眼球后胀痛,头痛呈进行性加重,并有神经系统局限体征;另一方面,80%的肿物患者有颅内压增高,全头部呈现胀痛、炸裂痛,
缓慢发生者早期仅在晨起后发生(因平卧一夜后脑静脉瘀血,颅内压更加增高),以后逐渐为持续性痛,在咳嗽、用力
后因颅压突增,头痛加重,并有呕吐、视盘水肿、视网膜出血、精神症状、癫痫等。
(4)低颅压综合征多发生于腰椎穿刺、颅脑损伤、手术或脑膜脑炎等之后以及严重脱水等情况下,侧卧位腰穿脑脊液压力在7-8mmHg(0.93-1.07kPa)以下,或完全不能流出。
起坐后突发剧烈头痛,常伴恶心、呕吐,系因此时颅内压进一步下降,颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致,故也属于牵引性头痛。
平卧后头痛即迅速缓解。
偶或有徐脉和血压升高。
(5)癫痫性头痛多见于青少年及儿童,头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛,发作和终止均较突然,为时数秒至数十分钟,偶可长达一天,发作频率不等。
可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕、流泪、腹痛、意识障碍或恐怖不安等。
脑电图检查特别在发作时常有癫痫波形,也可有其他类型的癫痫发作史、癫痫家族史和有关的病因史,服用抗癫痫药物可控制发作。
可能系各种疾病导致间脑部位异常放电所致。
(6)颅脑损伤后头痛颅脑损伤早期头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关。
后期的头痛相当多见,大多为衰弱表现,称为“外伤性神经征”或“脑外伤后综合征”。
但很大一部分患者或并发或单独存在有其他头痛表现,机制也十分复杂。
常见的有血管性头痛(包括各种类型的偏头痛类血管性头痛)、肌收缩性头痛、颅表神经痛以及头皮瘢痕引起的头痛等,系与局部血管、血管运动中枢、头皮、颈肌、颈神经根或头颈部各个神经分支受损有关,有的则与并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关。
少数头痛为外伤晚期并发症引起,如颅内血肿、外伤性脑蛛网膜炎、低颅压综合征、自发性气胸、癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿、脑膜炎等。
故应详细询问病史并进行有关检查,明确头痛的性质和类型,不宜不加分析而笼统地诊断为脑外伤后遗症。
2.颅外头颈部病变引起的头痛
(1)血管性头痛呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。
低头、受
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