最新严重精神障碍患者管理服务规范全套Word文档下载推荐.docx
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(四)健康体检
在患者病情许可的情况下,征得监护人与(或)患者本人同意后,每年进行1次健康检查,可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程
四、服务要求
(一)配备接受过严重精神障碍管理培训的专(兼)职人员,开展本规范规定的健康管理工作。
(二)与相关部门加强联系,及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。
(三)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(四)加强宣传,鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练,指导患者参与社会活动,接受职业训练。
五、工作指标
严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×
100%。
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名:
编号□□□-□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村(居)委会联系人、电话
户别
1城镇2农村
□
就业情况
1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生
6退休7专业技术人员8其他9不详
知情同意
1同意参加管理
0不同意参加管理
签字:
签字时间年 月 日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次治疗效果
1临床痊愈2好转3无变化4加重□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次
3肇祸次4其他危害行为次
5自伤次6自杀未遂次
7无
□/□/□/□/□/□/□
经济状况
1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
年月日
医生签字
填表说明:
1.对于严重精神障碍患者,在建立居民健康档案时,除填写个人基本信息表外,还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更。
2.监护人姓名:
法律规定的、目前行使监护职责的人。
3.监护人住址及监护人电话:
填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间:
患者首次出现精神症状的时间,尽可能精确,可只填写到年份。
5.既往主要症状:
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往关锁情况:
关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。
7.既往治疗情况:
根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间,尽可能精确,可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”,住过院的填写次数。
8.目前诊断情况:
填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期。
9.临床痊愈:
精神症状消失,自知力恢复。
10.危险行为:
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生过,填写“0”;
若发生过,填写相应的次数。
轻度滋事:
是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类。
肇事:
是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸:
是指患者的行为触犯了《刑法》,属于犯罪行为的。
11.经济状况:
指患者经济状况。
贫困指低保户。
12.专科医生意见:
是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。
如没有相关信息则填写“不详”。
严重精神障碍患者随访服务记录表
随访日期
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□
若失访,原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡,日期和原因
死亡日期
死亡原因
1躯体疾病
传染病和寄生虫病
肿瘤
心脏病
脑血管病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他疾病
不详□2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
睡眠情况
1良好2一般3较差
饮食情况
社会功能情况
个人生活料理
家务劳动
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
学习能力
社会人际交往
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院,现未住院
末次出院时间年月日
实验室检查
1无2有
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药
药物不良反应
1无2有9此项不适用
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用
是否转诊
1否2是
转诊原因:
转诊至机构及科室:
用药情况
药物1:
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
药物2:
药物3:
用药指导
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
下次随访日期
随访医生签名
1.目前症状:
填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力:
是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全:
患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。
自知力不全:
患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失:
患者否认自己有病。
3.危险行为:
若未发生过,填写“0”;
4.实验室检查:
记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查。
5.用药依从性:
“规律”为按医嘱用药,“间断”为未按医嘱用药,用药频次或数量不足;
“不用药”即为医生开了处方,但患者未使用此药;
“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
6.药物不良反应:
如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应。
7.本次随访分类:
根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8.是否转诊:
根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况:
填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
10.用药指导:
根据患者的总体情况,填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
11.康复措施:
根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。
12.下次随访日期:
根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。
2型糖尿病患者随访服务记录表
编号□□□-□□□□□
随访方式
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
体
征
血压(mmHg)
体重(kg)
/
体质指数(kg/m2)
足背动脉搏动
1触及正常□
2减弱(双侧左侧右侧)
3消失(双侧左侧右侧)
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
日饮酒量
/ 两
运动
次/周分钟/次
主食(克/天)
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白%
检查日期:
月日
糖化血红蛋白%
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次
每次
药物名称2
药物名称3
胰岛素
种类:
用法和用量:
转
诊
原因
机构及科别
1.本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访,在随访日期处写明失访原因;
若死亡,写明死亡日期和死亡原因。
2.体征:
体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;
正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导:
在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量:
斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“×
×
支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“×
支”。
日饮酒量:
斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“×
两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“×
两”。
(啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量)。
运动:
填写每周几次,每次多少分钟。
即“×
次/周,×
分钟/次”。
横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食:
根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干等淀粉类食物)的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整:
根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为:
指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查:
为患者进行空腹血糖检查,记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白(控制目标为7%,随着年龄的增长标准可适当放宽)或其他辅助检查,应如实记录。
5.服药依从性:
“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。
6.药物不良反应:
如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。
7.低血糖反应:
根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8.此次随访分类:
根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”是指血糖控制满意,无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意,无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。
9.用药情况:
根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量。
同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
10.转诊:
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如×
市人民医院内分泌科,并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期:
根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
12.随访医生签名:
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
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