陈老指导应用真武汤医案.docx
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陈老指导应用真武汤医案
老应用真武汤
1、阳虚湿滞肥胖案
周某,女,26岁。
1993年5月14日,以形体发胖年余,前来吾师〔老〕处就诊。
自述:
婚前形体苗条,重47公斤,今结婚不到三年,身体逐渐发胖,初不以为意。
近半年来,动如此心累气短,步履困难,称量体重,竟达78公斤,服减肥茶月余,体重不减,症状无改善。
问诊:
食量并未伴同体重一起增长,且长年肢冷便溏;望诊:
面色晄白,舌淡胖,苔滑;切诊:
六脉沉细。
诊断:
肥胖。
辨证:
阳虚湿滞。
治法:
温阳利湿。
方药:
真武汤加泽泻。
干15g茯苓30g泽泻30g炒白术15g白芍15g制附子30g先煎1小时
上方水煎服,1日1剂。
连服30余剂后,体重降至63公斤。
服药期间,小便增加,食欲亦较前旺盛。
讨论:
[1]此妇体增而食量不增,且长年肢冷便溏,又诊得舌淡胖,苔润,脉沉细,是肾阳虚衰,水不化气,气不化精.浊阴堆积之明证。
[2]真武汤加泽泻,溫阳利水,力最雄峻,用治阳虚虚胖,最能促进气化,排废泄浊,推致新。
2、阳虚湿郁癃闭案
肖某,男,56岁。
1991年10月5日,以小便排泄困难,前
来吾师〔老〕处就诊。
自述:
4年前即出现小便排解不利,小腹膨胀而排解细小,冲击无力,每次小解需费时数分钟,且有逐渐加重之趋势。
曾投某中医师处求治,连续服用木通、前仁、茯苓、译泻类药数十剂,初服尚有一定疗效,久如此效果不显,且停药即发。
近月来症状加重尤为迅速,时有点滴不下之症情发生,每发必导尿而后安。
问诊:
小便不利时即手脚发胀,自觉皮肤绷紧,关节屈伸不利,余无所苦;望诊:
眼睑浮肿,目下隆起如卧蚕,舌胖淡有齿痕;切诊:
六脉细缓无力。
诊断:
瘙闭。
辨证:
肾阳虚衰,水湿郁滞。
治法:
温阳利水。
方药:
真武汤。
熟附片30g先煎6〇分钟炒白术20g茯苓30g生30g白芍30g
上方水煎服,1日1剂,连服3剂。
二诊:
前方1剂未尽,尿量大增,服3剂,精神、脉象好转,小便通畅,但仍觉排尿乏力。
原方生易干15g,白芍减至15g,加红参10g、川牛膝10g、台乌5g,连服10余剂,精神倍增,排尿正常。
讨论:
[1]本案前期治疗是典型的阳虚而纯用通利,虽可取快一时,久如此有愈利阳气愈伤之弊。
[2]治水之法,当发汗与利小便并重,故初诊重用生,欲借其辛散以开宣肺气。
二诊时肺气已宣,小便已畅,但元气未复,故加人参以补益元气。
本病大多病程较长,阳虚水停、水停气滯,气滞血瘀,是本病根本病理过程,故加牛膝、台乌行气活血,去旧生新,以助其康复。
3、阳虚湿阻高血压案
某,女,56岁,人。
1976年2月,因患高血压,头昏不能站立,时吾师回乡省亲,巧遇应诊。
自述:
半年前因头晕就诊西医,查为高血压,具体数据不详,后病状持续,又屡次检查,仍定性为高血压,便一直服用降压西药,服药时血压可控制在正常围,症状亦较轻,但不能停药,停药如此头晕欲倒,心理压力极大。
问诊:
无家族高血压病史,半年前未发头晕时亦不知自己血压是否正常,便溏,膝以下怕冷;望诊:
观其体胖舌淡,苔润;切诊:
六脉沉缓细涩。
诊断:
眩晕。
辨证:
阳虚湿阻,浊阴上逆。
治法:
温阳利水,活血通络。
方药:
真武汤加味
制附子30g先煎60分钟苍术15g白芍10g生20g茯苓30g牛膝20g泽泻10g桂枝15g
上方水煎服,1日1剂,服中药期间停服降压西药。
连服10余剂后,血压下降至正常围。
为固成功,嘱原方两曰1剂,续服10剂。
1984年吾师回老家省亲时,专访该患者,得知自1976年服吾师中药治愈后,病情一直未再复发。
讨论〔宋兴教师〕:
[1]本案辨证要点在舌淡、脉沉细而涩。
血压指标不能作为辨证依据。
假设舍脉证而反求之于血压,正好犯了以西说导中用的原如此错误。
[2]温阳法治高血压,医者最畏惧的无非是血压既高,还用桂、附、类温热之品,是否会加重病情?
此种忧虑,实如此是只见血压升高,不明中医病机病理,不明中医治疗之理。
此种高血压,不溫阳化气,就不能排出体蓄积的浊水废液,浊水废液壅阻经脉之中,妄用滋阴,反助其壅,妄用镇敛,反增其滞,是必降而复升,日益加重。
4、阳虚耳聋案
某,男,47岁。
1991年11月23日,以两耳听力下降进行性加重2个月,前来本书作者处就诊。
自述:
两耳听力逐渐下降,呈进展性加重,原因不明。
经西医专科检查无特殊发现,逐投中医治疗。
先后更医数人,服蒿芩清胆汤、黄连温胆汤、龙胆泻肝汤假设干无效,且有愈治愈
聋之势,心甚惶恐。
问诊:
素无大病,唯长期腰膝乏力,劳如此遗泄,大便球解如羊屎状;望诊:
貌清癯而目黯,神委顿而言怯;舌淡胖,苔厚腻而黄;切诊:
六脉细数,余无特殊。
诊断:
耳聋。
辨证:
阳虚窍闭。
治法:
温阳益气开窍。
方药:
真武汤化裁。
白芍20g茯苓20g干15g人参15g北细辛3g炒白术15g制附片30g先煎1小时
上方水煎服,1日1剂,连服5剂。
服1剂,舌苔减退十之六七,大便颗粒增大如鸽卵,腰软顿除。
2剂未尽,至午,耳“噗〞然声动,听力恢复,大便球解如驴粪。
服至5剂尽,自觉听力恢复正常,二便一如常人。
宋兴教师按:
本病属肾阳虚衰之证,其人貌清目黯,神萎言怯俱是本元亏虚之象;舌淡胖、脉细数,皆为阳气不足之本质表现;舌苔厚腻而黄,是阳虚运化不力,生湿浊蕴结,久郁化生浮热之征,而非六淫之邪所致;腰为肾府,以其强弱,可测肾之盈亏,长期乏力,正是衰怯之象;“肾者作强之官〞,劳如此遗泄,更证其虚不耐劳,封藏职能脆弱;大便球解,是阳虚水凝不化,水冻舟停所致。
本病大虚而有实状,稍有疏忽,便真相迷失,故前医一误再误,使正气愈益耗损,越治越聋。
肾开窍于耳,邪阻机窍,肾气欲通无由,可致耳聋;肾气虚衰,上达无力,亦可致耳聋;实如此当以开泄为治,虚如此当以补益建功,是不用通而通意存焉。
5、阳虚产后自汗案
吴某,女,28岁,中医师。
暑天产后自汗不止,自拟桂枝汤无效,求治于吾师。
自述:
两日前自然分娩,顺产一男婴,当晚即发热汗出,至半夜汗出湿衣,越来越多,晨起微觉恶风,自忖系产后血虚,风邪袭虚,营卫失和所致,因自拟桂枝汤1剂,服后病情仍无大改善。
问诊:
未婚时即长期畏寒肢冷,便溏易泻,因体弱多病才选择学习中医;望诊:
舌体淡胖,苔薄黄而水滑;切诊:
六脉浮而略大,空虚无力。
诊断:
阳虚自汗。
辨证:
阳虚不固,营卫失和,津气外越。
治疗:
温阳固表,调和营卫。
方药:
真武汤加桂枝汤。
制附子10g先煎60分钟白术20g白芍20g茯苓10g生15g桂枝10g大枣30g炙甘草10g上方水煎服,1日1剂,连服两剂。
热退汗止。
讨论:
[1]本案患者自身即是中医师,其自拟桂枝汤在辨证立法选方上根本正确,并无原如此性失误,然而却未能取效的根本原因何在?
细细推究,可能主要在于把产后生理变化看得太重,以致思路完全为产后失血所束缚,无视了结合体质特点进展综合分析。
[2]产后以阴虚于下,阳无所附而发热者为多见,本案产妇素体阳虚,生产时气随血耗,阳随阴脱,进一步加重了阳虚病机的开展,阳气虚,机体调节能力低下,此际单纯调和营卫,虽根本原如此无误,但无脏腑生机为应,故仍疗效不显。
为鼓舞元气,调动生机,虽产后亡血,不宜温燥,但温阳之法仍势在必行。
同时应当虑与的是,新产之体,毕竟失血量多,温阳药的用量又不宜过大,这是此证用药的关键技术点,非久经历练,难以精当把握。
6、真武汤治疗脉结代
某某,女,77岁,已婚。
2001年11月26日初诊。
患肺气肿、冠心病廿余年。
现证见咳嗽,痰白量多,胸闷气短,已20天。
动如此心累,气紧,气喘不能平卧,下肢肿,按之凹陷,纳少,大便稀,小便量少。
舌淡胖、苔薄白润,脉缓结代。
处以真武汤合苓甘五味辛夏汤加味:
制附片〔另包,先煎1小时〕15g,茯苓、生、白术、黄芪各20g,白芍、五味子、红参、桂枝、炙甘草各10g,北细辛6g,法半夏16g。
水煎服,日1剂。
上方连续服15剂后,诸症平息,整个冬天未再复发。
按:
学习《伤寒论》于“脉结代〞,一般皆知炙甘草汤可以治疗,但知道真武汤也可以治疗者如此不多。
炙甘草汤证属阴阳两虚而偏于阴虚,故重用生地滋阴。
然脉结代之证并非仅由阴虚。
师认为:
究脉结代之根,为脉管时有痉挛,气血失于通利,不能相续所致,而脉管痉挛除有阴血不足不能濡养外,阳虚饮停也常可致此,如此非炙甘草汤所可缓解。
故宗“治病求本〞的原如此,用真武汤温阳利水,阳复水去,脉道无饮阻,自然血行通畅;再加炙甘草与芍药合用,甘以缓急,使脉管恢复正常,不呈痉挛,如此气血通利,脉来连续,结代可愈。
而咳嗽痰多色白,提示肺寒有饮,故用苓甘五味辛夏汤温肺化饮。
患者年事已高,动如此气紧气喘,提示心气亏虚,故加人参、黄芪益气补虚。
师反复教诲我们,临床思维应当“面面俱到〞,考虑周全。
患者的年龄也是临证不可忽略的一个方面,如假设不辨,如此有顾此失彼之嫌。
7、阳虚慢性肾炎肾功衰案
某,男,58岁,某军工单位干部。
1985年患肾炎,1986年因肾功衰竭住入某医院,医治数月收效甚微,求治于吾师。
自述:
1985年秋,因精神疲惫,全身乏力,继而渐见双下肢水肿,始惊惧而就医,经西医检查确诊为慢性肾炎,此后四处求医,中西两法并用,水肿时轻时重,没有收到稳定性疗效。
问诊:
小便量少,大便溏薄,口淡口奥纳呆,腰膝软弱,时隐隐作痛,遇阴雨加重;望诊:
舌体淡胖,苔中等厚度,中心微黄,周边泛白;切诊:
脉沉迟无力。
诊断:
水肿。
辨证:
阳虚水停。
治法:
温阳行水。
方药:
真武汤化裁。
制附片30g先煎60分钟白术15g生茯苓15g白芍15g生15g人参15g桂枝15g桃仁15g丹皮15g上方水煎服,连服3月,肾功根本恢复,于1987年2月出院,后连续4年3次检查肾功,均属正常。
讨论:
[1]本案辨证要点在舌胖淡,脉沉迟而微。
假设舍此不究,而见水肿即利尿,见脘痞即消食,见口臭即清胃,是见标不见本,治必无功。
须知水肿有上焦肺气郁闭,中焦枢机不利,下焦气化不行之别;脘痞有食积、湿滞、痰阻、血瘀之异;口臭有肺热、胃热、肾虚之殊。
治法亦因证性不同而大相径庭,非追本穷源莫能识见幽微,治得根本。
[2]本案患者元阳久虚,元阳久虚除影响水液气化外,还直接耗损五脏元气,且阳虚日久,浊液壅遏,障碍气血运行而最终导致络脉瘀阻的潜在病机形成,故治疗时除以真武汤温阳化气行水外,还加人参以大补五脏元气;加桂枝、桃仁、丹皮以化瘀通络,以求更完美地解决问题。
8、阳虚风丹案
袁某,女,43岁,人。
1980年春,因患风丹,每发即昏倒,两度住院,仍未根治,时吾师正在带学生毕业实习,患者乃登门求治。
自述:
23岁结婚,共顺产3胎,自生第一个小孩后不久,即断续散发风丹,开始发作量少,丹块稀疏,间隔时间也较长,用民间新省帚烘热后在丹出局部刷扫数次即愈。
生第二胎后,发作次数增加,丹块也较前增多,民间疗法效果不佳。
生第三胎后,丹发越来越频繁,丹块成片相连,心中嘈杂慌乱,继而昏倒,不省人事。
经中西医外科治疗,效果不佳。
问诊:
此次发作始于今日晨起,只觉心中慌乱不适,尚未昏倒。
长期大便滤薄,食生冷易腹泻;望诊:
精神尚可,形体略胖,面白不泽;切诊:
六脉细缓,沉取略弦。
诊断:
风丹。
辨证:
阳虚气郁。
治疗:
温阳益气。
方药:
真武汤加味。
制附子30g先额60分钟白术15g白芍10g生20g茯苓30g当归10g黄芪50g炙甘草10g人参10g上方水煎服,1日1剂,连服3剂。
1剂未尽,风丹完全消散,3剂尽而精神转佳,饮食倍增,大便畅解成形。
为求其久安,嘱2日1剂,续服15剂,此后病情从未复发。
讨论:
[1]导致风丹发生的原因十分复杂,有外感,有伤,外感中又有风寒、风热、风湿、湿热,伤中又有血虚、血热、气虚、阳虚等种种不一,单纯外感者少,伤而兼外感者最为多见。
诊断时当详审细察,以明辨其性质,然后对证施治。
绝不可以某一法一方通治之!
[2]今日之时弊,在于一见发
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