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4.卧床休息,限制活动量;
5.保持室内空气清新,温、湿度适宜;
6.指导病人多饮水,进清淡易消化、高热量、营养丰富的流食或半流食;
7.出汗后及时更换被服,并注意保暖;
8.给予口腔护理,每日2~4次,经常漱口,口唇干燥涂护唇油保护。
4.潜在并发症:
感染性休克
【相关因素】与严重的败血症或毒血症有关。
【护理措施】1.密切监测生命体征及意识状况;
2.绝对卧床休息,协助生活护理;
3.注意保暖;
4.保证有效吸氧,根据血气分析结果及血氧饱和度情况调节给氧流量;
5.建立静脉通道,保证各种抢救药物的及时应用;
6.准确记录24小时液体出入量,必要时测每小时尿量和尿比重
健康教育
1.注意天气变化,避免感冒。
2.纠正不良生活习惯、戒烟
3.长期卧床病人,要做好翻身、叩背,促进呼吸道分泌物排出。
4、定期复查。
支气管扩张的护理常规
。
1.清理呼吸道无效
【相关因素】与支气管感染、阻塞或分泌物增多、粘稠,咳痰无力、疲乏有关。
【护理措施】1.指导病人采取合适的体位引流;
2.痰液粘稠者,如无心、肾疾病,嘱其多饮水,每日2500~3000ml;
3.保持病室内空气清新,温、湿度适宜;
4.指导病人有效地咳嗽;
5.鼓励病人下床活动,以增加肺部运动,有利于痰液排出;
6.遵医嘱给予雾化吸入,每日4次,每次15~20分钟,以稀释痰液;
7.有计划安排治疗、休息。
2.气体交换受损
【相关因素】支气管腔扩张变形致分泌物潴留有关。
【护理措施】1.有效吸氧,流量为2~3L/min;
2.采取有利于呼吸的半卧位或高枕卧位;
3.保持呼吸道通畅,鼓励有效咯痰,及时清除呼吸道分泌物,必要时吸痰;
4.鼓励病人自觉地使用呼吸技术(如缩唇呼吸、腹式呼吸等)以增加肺活量;
5.根据病人的耐受程度适当地进行活动,以增加肺活量,保持肺功能;
6.戒烟、酒,以减少对肺部的刺激;
3.恐惧
【相关因素】与咯血、对进一步的检查及其结果感到不安有关。
【护理措施】1.加强巡视,针对产生恐惧的原因,进行恰当的解释;
2.介绍有关疾病的治疗经验,解除病人的思想顾虑;
3.各项检查治疗前,做好指导工作,取得病人的配合;
4.向咯血的病人讲解休息的必要性及发生咯血时的应对措施;
5.消除咯血后的不良刺激,及时更换污染的被服,倾倒容器中的血液;
6.使用放松疗法,如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等;
7.对病人的配合给予及时的鼓励,以增强信心;
8.关心、体贴病人,提供良好的生活护理。
窒息
【相关因素】与咯血、呼吸道分泌物排出困难有关。
【护理措施】1.备好抢救物品,如氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰装置、止血药、呼吸兴奋剂等;
2.密切观察呼吸运动、意识状态、紫绀等变化,每1~2小时测血压、脉搏、呼吸1次,并记录;
3.指导病人当感知喉头有血或发痒时,轻轻地将血咯出,既不能太用力也不要屏住呼吸;
4.嘱少量咯血病人卧床休息,大咯血者绝对卧床休息,取侧卧位或平卧位,头偏向一侧;
5.发现窒息的先兆症状应立即通知医生,并为病人取侧卧头低脚高位,轻拍背部,协助将血咯出。
如无效时可直接用鼻导管抽吸或行气管插管、气管切开,以保持呼吸道通畅;
6.迅速建立静脉通道,遵医嘱给予止血、镇咳、镇静治疗。
1.加强体育锻炼,增强机体抵抗力。
2.保持呼吸道通畅,有痰尽量咯出,以减少感染机会。
3.指导病人选择高蛋白、高热量、高维生素、易消化、富于营养的软质食物,忌食辛、辣、刺激性及粗糙饮食。
大咯血时暂禁食,咯血停止后遵医嘱给予流食或半流食,并注意口腔卫生。
4.如发现咳嗽加剧,痰量明显增多时,提示感染加重,个别痰量虽不多,但出现全身中毒症状,如发热、乏力、精神不振等,应立即采取抗炎,体位引流等措施,如引流不畅,应及时就诊。
戒烟。
5.吸烟者劝其忌烟。
慢性阻塞性肺部疾病的护理常规
慢阻肺的护理常规
清理呼吸道无效
【相关因素】与呼吸道分泌物增多、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
【护理措施】1.鼓励病人有效地咯痰,必要时给予吸痰;
2.为病人讲解排痰的意义,并指导其有效的排痰方法:
尽量坐直,缓慢深呼吸,屏住呼吸3~5秒后慢慢地尽量由口将气体呼出,做第2次深呼吸,屏住气,做2次短而有力的咳嗽,用力地自肺的深部将痰咯出,咳嗽运动后休息;
3.湿化和雾化呼吸道,保持气管粘膜不因干燥而受损;
4.遵医嘱给予支气管扩张剂,以缓解支气管痉挛。
【相关因素】与肺组织弹性降低、肺膨胀不全、残气量增加有关。
【护理措施】1.观察病人的生命体征,尤其是呼吸频率、节律及使用辅助呼吸肌的情况;
2.监测动脉血气分析值的变化;
3.促进有效的呼吸,协助端坐位或坐卧位,有利于呼吸;
指导病人缩唇式呼吸,以促进呼出更多的气体,指导病人使用腹式呼吸和使用辅助呼吸肌呼吸,以呼出更多气体;
4.给予持续低流量氧气吸入,流量1~2L/min,氧疗期间注意保证有效吸氧,经常检查导管有无堵塞或脱出,并说明氧疗目的,以取配合;
5.遵医嘱适当应用舒张支气管的药物,如氨茶碱、β2受体兴奋剂,并观察用药后的反应。
3.睡眠形态紊乱
【相关因素】与呼吸道分泌物潴留、肺的防御系统损害有关。
【护理措施】1.给予持续有效的氧气吸入,流量1~2L/min;
2.鼓励病人有效地咳嗽,避免痰液潴留;
3.必要时吸痰,注意避免损伤呼吸道粘膜,增加感染机会;
4.观察痰液的颜色、量、气味,以判断有无感染发生;
5.监测肺部呼吸音,发现异常及时处置;
6.注意生命体征变化,尤其是体温的变化,必要时4~6小时测体温1次;
7.保持病室空气清新,温、湿度适宜,每日通风2次,防止着凉;
8.吸烟者劝其戒烟,并宣传吸烟的危害;
9.遵医嘱使用抗生素;
10.保持口腔清洁,必要时行口腔护理,每日2次。
1.保持病室环境舒适、空气清新、温、湿度适宜、通风换气,避免花粉、烟、尘、异味气体的刺激。
对吸烟者劝其戒烟,寒冷季节或气候骤变时,注意保暖,防止受凉,预防呼吸道感染。
2.痰多时尽量将痰咯出,尤其是清晨,痰液粘稠者,适当服祛痰药或或雾化吸入以稀释痰液,年老、体弱者可协助翻身或轻叩背,协助排痰。
3.指导病人坚持用药,以求消除症状。
4.进食高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的饮食。
如瘦肉、豆腐、蛋、鱼、新鲜蔬菜、水果等。
5.合理安排生活起居,保证充足睡眠,避免劳累,戒烟、酒。
6.参加必要的体育锻炼,以增加机体抵抗力,提高御寒能力,但应避免剧烈运动。
7.注意情绪稳定,心情愉快。
8.做好呼吸肌功能锻炼;
如腹式呼吸、缩唇呼吸等。
每日训练2次,每次10~15分钟。
9.鼓励家庭氧疗,每天12~15小时的给氧。
10.注意口腔、皮肤清洁。
11.保持情绪稳定,解除精神焦虑和忧郁。
12.定期复查,病情变化随诊。
急性气管—支气管炎的护理常规
急性支气管-支气管炎的护理常规
【相关因素】与呼吸道分泌物增多咳嗽无力或无效有关。
【护理措施】1.遵医嘱留取新鲜痰标本进行痰培养和药敏试验,并根据药敏使用抗生素;
2.指导并鼓励病人有效地咳嗽、咯痰;
3.痰液粘稠者遵医嘱给予雾化吸入,每日4次,每次15~20分钟;
4.鼓励病人多饮水,以维持足够的液体入量,使痰液稀释,顺利排除;
5.保持病室空气清新,通风换气,温、湿度适宜。
2.睡眠形态紊乱
【相关因素】与咳嗽、咯痰频繁、环境刺激有关。
【护理措施】1.提供有助于病人入睡的休息环境,避免大声喧哗,保持周围环境安静、关闭门窗、拉上窗帘;
2.指导病人掌握促进睡眠的方式,如睡前泡脚、听音乐、看书报等;
3.有计划地安排护理活动和治疗,尽量减少对病人睡眠的干扰;
4.取舒适的体位,有利于呼吸和排痰;
5.缓解咳嗽、咯痰,必要时睡前遵医嘱使用抗炎、止咳、祛痰、平喘、解痉药,减少咳嗽对睡眠的影响。
2.体温超过39.0℃时给予物理降温,如在头部及大血管经过体表部位敷冰袋、酒精擦浴、温水擦浴、冰水灌肠或遵医嘱给予药物降温,注意观察降温的效果;
3.卧床休息,减少活动量;
4.鼓励多饮水,给予清淡、易消化的高热量、高蛋白质流食或半流食;
5.协助口腔护理,鼓励多漱口,口唇干燥时涂护唇油保护;
6.保持室内空气清新,通风换气;
7.出汗后及时更换被服,注意保暖。
肺脓肿的护理常规
[护理诊断]
1体温过高与肺组织感染,坏死有关。
1.严密监测体温变化,并记录;
2清理呼吸道无效与痰液粘稠,聚积且位置较深有关
(1)病情观察:
密切观察体温变化,观察并记录痰量,颜色,性质。
气味。
如发生咯血且咯血量较大时,嘱病人患侧卧位,床边备好抢救用物,并加强巡视,警惕大咯血或窒息的发生。
(2)休息与环境:
高热及全身症状重者应卧床休息,应定时开窗通风,保持室内空气流通。
(3)饮食:
给予清淡,易消化饮食,保证食物中富含蛋白质及足够热量,以补充机体消耗,鼓励病人增加饮水量,以稀释痰液。
(4)咳嗽,咳痰的护理:
鼓励病人进行有效的咳嗽,经常活动和变换体位,以利痰液排出,体位引流有利于大量脓痰排出体位。
伴有明显呼吸困难者以及病人处于高热,咯血期间不宜行体位引流,必要时给予负压吸引经口吸痰或行纤维支气管镜行脓液吸引及冲洗。
(5)口腔护理:
肺脓肿病人的口腔护理尤为重要。
协助病人在晨起,饭后,体位引流后,临睡前漱口,尤其是咳大量脓臭痰的病人,应在每次咳痰后及时漱口。
对意识障碍者应由护士定时给予口腔护理。
(6)用药护理肺脓肿病人应用抗生素治疗时间较长,应向病人强调坚持治疗的重要性,疗程及可能出现的不良反应,使病人坚持治疗。
用药期间要密切观察药物疗效及不良反应。
3营养失调:
低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关
给予高热量,高蛋白,富含维生素的易消化饮食,忌烟酒及辛辣刺激食物,蛋白质可增加机体的抗病能力及机体修复能力,建议每天蛋白质摄入量为1.5—2.0g,其中鱼,肉,蛋。
牛奶等优质蛋白摄入量占一半以上,多进食新鲜蔬菜和水果,以补充维生素。
增加膳食品种,饮食中注意添加促进消化,增进食欲作用的食物,如藕粉,山楂,新鲜水果,保证饭菜的色,香,味以促进食欲,食欲减退者可少量多餐。
1.指导病人发热期注意休息,多饮水,进食清淡、富有营养的饮食。
2.保持室内空气流通、适当的温度和湿度,注意保暖,避免受寒。
清除鼻、咽、喉等部位的病灶。
3.改善劳动卫生环境,防止空气污染,避免烟雾、化学物质等有害理化因素的刺激。
注意增强体质,防止感冒。
慢性肺源性心脏病的护理常规
慢性肺心病的护理常规
1.潜在并发症:
意识障碍
【相关因素】与缺氧和二氧化碳潴留有关。
【护理措施】1.严密观察意识及生命体征变化,每1~2小时测量1次,并记录;
2.给予持续低流量吸氧,流量为1~2L/min,随时观察吸氧效果;
3.保持呼吸道通畅,及时咯出痰液,必要时吸痰;
4.随时监测血氧饱和度和血气分析情况;
5.切忌随意服用镇静、安眠药物,禁忌吗啡类药物;
6.备好抢救药品和器械,如呼吸兴奋剂、升压药、吸痰器等。
【相关因素】与肺组织功能下降、心衰、呼衰有关。
【护理措施】1.保持病室空气清新,温、湿度适宜,每日开窗通风2次;
2.给予舒适的体位,如抬高床头,半坐位,高枕卧位;
3.给予持续有效吸氧,流量为1~2L/min,保持输氧装置通畅;
4.指导病人有效的呼吸方法,如腹式呼吸、缩唇呼吸;
5.鼓励病人及时咯出痰液,以保持呼吸道通畅;
6.病情允许时,鼓励病人下床活动,以增加肺活量;
7.发生呼吸困难时,要加强巡视,陪伴病人,以减轻其焦虑、紧张情绪;
8.必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂,并注意观察药物的副作用。
3.清理呼吸道无效
【相关因素】与呼吸道分泌物增多、粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
2.向病人讲解排痰的意义,并指导其有效的排痰方法;
3.保持病室空气清新,通风换气,温、湿度适宜;
4.心输出量减少
【相关因素】与肺动脉高压、心力衰竭有关。
【护理措施】1.保持病室环境舒适、安静,有计划进行护理、治疗活动,减少不必要的干扰,保证病人充足的休息及睡眠时间;
2.注意观察心率、心律、紫绀、肺底湿啰音,颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、尿量等变化;
3.协助病人满足生活需要,尽量减少体力消耗及活动量;
4.给易消化、易咀嚼的食物,鼓励少食多餐,以减少用餐时的疲劳;
5.必要时遵医嘱使用强心、利尿剂,减轻心脏负荷,并注意观察用药后的反应及疗效;
6.严格控制输液速度,以免加重心脏负担。
5.体液过多
【相关因素】与心输出量减少引起排尿减少、体液摄入量过多,钠入量过多,心衰、呼衰致内分泌功能失调引起水、钠潴留有关。
【护理措施】1.向病人讲解饮食与水肿的关系,以及限制饮食和饮水的必要性;
2.抬高下肢,增加静脉回流,减轻下肢水肿;
3.限制输液速度15~20滴/min,控制液体摄入量,准确记录24小时液体出入量;
4.给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐饮食;
5.按时服药,并密切观察用药后的效果及不良反应;
6.正确采集化验标本,定期进行化验检查,及时纠正电解质紊乱。
6.活动无耐力
【相关因素】与焦虑、心律失常、氧的供需失调、体质虚弱有关。
【护理措施】1.耐心向病人解释病情,消除紧张和顾虑,积极配合治疗、护理;
2.保证有效地吸氧,给予持续低流量氧气吸入,流量1~2L/min;
3.保证充足的睡眠,外出检查时护士全程陪同;
4.实施活动计划时注意循序渐进,避免疲劳;
5.卧床期间,采取缓慢地重复性活动,保持肌肉的张力。
7.有皮肤完整性受损的危险
【相关因素】与长期卧床、营养不良有关。
【护理措施】1.每2小时协助病人翻身1次或根据皮肤情况定时翻身,按摩受压部位;
2.翻身时避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤损伤;
3.保持床铺平整、清洁、干燥;
4.有条件者置气垫床。
1.保持室内空气清新。
2.吸烟者劝其戒烟,寒冷季节或气候骤变时,注意保暖,防止受凉感冒,预防呼吸道感染。
3.进行有效咳痰。
4.进行呼吸肌功能锻炼。
5.鼓励家庭氧疗。
6.保持情绪稳定,解除精神焦虑和忧郁。
7.进食富含蛋白质、维生素及各种微量元素、清淡、易消化的饮食。
有尿少、水肿时,应限制水及食盐的摄入。
8.定期复查,病情变化随诊。
支气管哮喘的护理常规
1.低效性呼吸形态
【相关因素】与支气管平滑肌痉挛、水肿有关。
【护理措施】1.严密监测生命体征,尤其是呼吸频率、节律、深浅度的变化;
2.卧床休息,抬高床头,使病人半坐卧位,有利于吸痰;
3.立即应用支气管舒张剂,以缓解呼吸困难;
4.给予持续低流量吸氧,流量为1~2L/min;
5.指导和训练病人进行有效的呼吸;
6.避免受凉和接触已知的过敏源;
7.哮喘发作时,注意陪伴病人,以减轻精神紧张;
8.保持呼吸道通畅,必要时予以吸痰;
9.吸烟者劝其戒烟;
10.保持病室环境舒适、空气清新、通风换气,避免易诱发哮喘的因素,如花粉、烟、尘、异味气体吸入等。
2.清理呼吸道无效
【相关因素】与支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、咳嗽无力、疲乏有关。
【护理措施】1.保持室内空气清新,温、湿度适宜;
2.鼓励病人咳嗽,并指导病人掌握有效咳嗽、咯痰的技巧,如翻身、扣背、行深呼吸后咳嗽、咯痰;
3.遵医嘱给予雾化吸入,每日4次,每次15~20分钟;
4.给予持续低流量吸氧,流量1~2L/min;
5.鼓励病人多饮水,维持足够的液体入量,使痰液稀释;
6.保持呼吸道通畅,必要时给予吸痰;
7.保持病人安静,告知病人恐惧或紧张可导致病情恶化。
3.体液不足
【相关因素】与液体摄入量减少,呼吸急促或大量出汗有关。
【护理措施】1.鼓励病人多饮水,给予营养丰富、易消化的饮食,少量多餐;
2.给予口腔护理,保持口腔清洁;
3.严格遵医嘱补液,调整输液速度,准确记录24小时液体出入量,维持液体出入平衡;
4.对担心给他人增加麻烦而限制饮水者,应及时为病人提供便器,解除病人的心理负担。
4.恐惧
【相关因素】与哮喘持续加重,预感生命受到威胁有关。
【护理措施】1.哮喘发作时,陪伴病人、给予心理安慰,使其产生信任和安全感;
2.加强巡视,了解病人需求,并及时给予帮助;
3.每次操作前简要解释操作的目的,使病人消除顾虑和担心;
4.向病人解释保持心情与缓解哮喘的关系;
5.给病人提供活动场所,分散病人的注意力;
6.保持病人舒适的体位,保证充分休息,以减轻体力消耗;
7.保持病室环境安静、舒适,减少不良刺激。
1.指导病人不得随意增减吸入的药量,应按时随诊。
2.消除病因:
尽量避免去公共声场所,避免与已知的过敏源接触,如花粉、烟尘、异味气体的吸入,保持室内空气清新,注意气候变化,防止受寒、着凉。
3.进食清淡、易消化、富含营养的饮食、多饮水,饮水量每日在2500~3000ml以上。
勿食冷、硬、油炸食物及易导致过敏的食物,如鱼类、蛋类、虾、牛奶等。
4.合理安排生活起居,保证充足睡眠,避免劳累,戒烟、酒。
5.参加必要的体育锻炼,以增加机体抵抗力,提高御寒能力,但应避免剧烈运动。
6.注意情绪稳定,心情愉快。
7.当感到胸闷、喉头发紧时,应全身放松、安静休息,可有效地防止发作。
呼吸衰竭的护理常规
【护理问题】
(一)护理问题及相关因素
1.气体交换受损——与肺组织功能下降、心衰、呼衰有关。
2.清理呼吸道无效——与呼吸道分泌物增多、粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。
3.心输出量减少——与肺动脉高压、心力衰竭有关。
4.体液过多——与心输出量减少引起排尿减少、体液摄入量过多,钠入量过多,心衰、呼衰致内分泌功能失调引起水、钠潴留有关。
5.活动无耐力——与焦虑、心律失常、氧的供需失调、体质虚弱有关。
6.潜在并发症:
意识障碍——与缺氧和二氧化碳潴留有关。
7.有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床、营养不良有关。
(二)护理措施
1.严密观察意识及生命体征变化,每1~2小时测量1次,并记录;
2.保持病室空气清新,温、湿度适宜,每日开窗通风2次;
保持病室环境舒适、
安静,有计划进行护理、治疗活动,减少不必要的干扰,保证病人充足的休息及
睡眠时间;
3.给予舒适的体位,如抬高床头,半坐位,高枕卧位;
;
4.给予持续低流量吸氧,流量为1~2L/min,随时观察吸氧效果;
5.保持呼吸道通畅,及时咯出痰液,必要时吸痰;
6.指导病人有效的呼吸方法,如腹式呼吸、缩唇呼吸;
7.随时监测血氧饱和度和血气分析情况;
8.注意观察心率、心律、紫绀、肺底湿啰音,颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、尿量等变化;
9.向病人讲解饮食与水肿的关系,以及限制饮食和饮水的必要性;
抬高下肢,增加静脉回流,减轻下肢水肿;
10.必要时遵医嘱使用强心、利尿剂,减轻心脏负荷,并注意观察用药后的反应及疗效;
必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂,并注意观察药物的副作用。
11.切忌随意服用镇静、安眠药物,禁忌吗啡类药物;
12.发生呼吸困难时,要加强巡视,陪伴病人,以减轻其焦虑、紧张情绪;
13.备好抢救药品和器械,如呼吸兴奋剂、升压药、吸痰器等。
14.给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、易咀嚼的食物,鼓励少食多餐,以减少用餐时的疲劳;
15.限制输液速度15~20滴/min,控制液体摄入量,准确记录24小时液体出入量;
16.卧床期间,
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