基本医疗保险参保职工申报特殊病种须知08612Word文档格式.docx

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门诊作放化疗的恶性肿瘤、尿毒症及肾移植术后的抗排异治疗在备齐有关资料后由所在单位医保专管员直接到省医保中心输特殊病种审批。

2、特殊病种的初审医院为湘雅二医院和省人民医院，另外，恶性肿瘤患者可到湖南省肿瘤医院医保科申保科申请特殊病种，精神分裂症患可到湖南省脑科医院医保科申请。

3、省医保中心在定点医疗机构实行特殊病种专诊工程师资格聘请制度，为特殊病种患者提供门诊和家庭病床服务。

被聘用的专诊医师参加省医保中心组织的特殊病种的评审、复审、分型定级工作，并为医疗保险工作提供咨询，只有专诊医师处方才能享受特殊病种用药待遇，对有违规行为的资格医师，应取消其资格。

4、异地安置人员特殊病种的申报由本单位医保专管员负责，单位医保专管员与特殊病种初审医疗机构联系，要求患者提供的病史资料及特殊病种的申报程序同1。

5、特殊病种的复审、分类管理与指定医师制度相结合，凡满两年期限的特殊病种患者，系统将自动终止。

如仍需享受者，须持特病病历到初审医院填写复核登记表及治疗计划表，每月1-5日由医保科报中心审核同意后，并经专家确认等级及用药，下月方可继续享受。

三、分类管理及补助标准

门诊特殊病种的分类按照病种及年度医疗费用报销标准可分为A、B、C、D、E、F六种类型，在具体确定标准时可参照以下基础标准（疾病及并发症的确认标准以附件为依据），结合临床实际费用情况确定：

A类病种：

A类病种包括恶性肿瘤的门诊放、化疗，肾移植术后抗排异治疗，尿毒症的透析治疗等。

年度特殊门诊医疗费最高控制在大病封顶线以内，但年度特殊门诊医疗费及住院医疗费用之和不得超过大病封顶线，以上三种情况的个人自付比例均为10%。

其中恶性肿瘤的门诊化疗仅限于采用注射方式、联合用药的基本治疗方法，且只有放、化疗费用可超出4000元限额，辅助治疗仍控制在年4000元内。

其化疗费由医保专管员来医保中心报销，该化疗方案一旦停止，则自动转入恶性肿瘤恢复期待遇（B类或D类）。

肾移术后第月医疗费用控制在4000元以内，限额内可报销血常规、肝肾功能及环孢浓度测定的检查费。

尿毒症病人每月透析及检查费用控制根据病情轻重分为轻、中、重三型，费用分别控制在3500元、4500元、5500元以内。

B类：

B类病种包括正在住院做放化疗或门诊口服疗药物的恶性肿瘤患者；

晚期恶性肿瘤的姑息治疗；

未作透析治疗的肾功能损害患者；

高血压病并发有心脏病、肾功能损害等三项中两项的患者。

以上病种年度门诊医疗费限额5000元，每月不超过416.7元。

报销比例为退休人员报销80%，在职人员报销75%。

C类：

C类病种包括高血压病并发有心脏病、肾功能不全、糖尿病、中风后遗症四项等疾病中一项的患者；

糖尿病合并有高血压、心脏病、肾功能损害、中风后遗症等四项疾病中一项的患者；

再生障碍性贫血，类风湿关节炎，血小板减少症，肺心病合并哮喘，风心病中的联合瓣膜病变；

慢性活动性肝炎及肝硬化合并转氨酶升高者。

以上病种年度医疗费用限额为4000元，每月不超过333.3元，报销比例为退休人员报销80%，在职人员报销75%。

F类：

精神分裂症，按每人每月80元的标准包干，不设个人自付比例。

根据省直医疗保险的相关政策，上述各类特殊病种的医疗费用报销标准及范围还包括以下具体规定：

1、国家公务员的个人自付比例在非公务员的基础上降低50%。

2、凡特殊病患者要求开具诊疗计划以外的药品，完全由病人个人负担；

病人需要改诊疗计划的，应在征得省医保中心同意后，重新制定诊疗计划。

3、每月限额费用只当月有效，不累计，过期失效。

4、恶性肿瘤、类风湿关节炎、慢性活动性肝炎、糖尿病并发肾病、属其他特殊病种患者的中草药费不得超过每月医疗费用额度的40%，且只限中医医院。

其余特殊病种的中草药费及所有特殊病种的辅助治疗药物不在报销范围之内。

5、省医保中心应根据特病患者个人帐户积累情况，制定与总费用控制指标相结合的办法。

四、对症治疗及用药范围

根据特殊病种的不同类型和病情程度的轻重，分别由特殊病中专诊医师制订个体化的用药计划。

省医保中心将组织特殊病种专家小组对物殊病种患者的病情及治疗计划进行审核，审核范围包括用药品种、剂量、数量、疗程等内容。

患者可根据省药品目录，结合本人意愿，挑选3-4种（A、B、C类可选4种，D、E、F只允许3种）与治疗该疾病有关药品，作为患者的基本用药，恶性肿瘤病在其限额内年可报销300元检查费。

个体化的用药范围必须是针对审定病种的专科治疗药品。

辅助用药不纳入特殊病种补助范围。

五、特殊病种的管理及违规处理

1、特殊病种患者可选择一家定点医院就诊及一家定点药店购药，年度医疗费用标准及每月医疗费用指标由医疗保险信息系统自动控制。

患者在非定点医院及非定点药店发生的医疗费用，省医保中心不予支付。

2、参保病人应严格按照由省医保中心审核的诊疗计划单在指定的定点医院和定点药店购药，诊疗计划单粘贴附于特殊病种专用病历上，省医保中心在网上实行用药及检查均按自费处理，系统自动识别，不能随意更改。

病人如因病情需要要求改变诊疗计划，需由指定专家在原治疗计划单上进行修改、或重新制定新的诊疗计划，并提出修改或重新制定的理由，交定点医院医保科和定点药店于每月1-5号统一经网上传送，由省医保中心特殊病种管理小组审核，审核通过后病人方能享受待遇，医保科要将修订后的诊疗计划单及审核通过情况记录存留在病人档案中。

3、特殊病种患者的定点医院和定点约店一经确定，不得随意更改，如特殊情况确须更改的，须由患者申述理由，征得原定点医院的同意，在结清医疗费用后到省医保中心办理转定点医院或药店。

4、输了特殊病种门诊补助的病人，可直接到指定医院办理就诊，凭定点医院指定专家处方可到指定的医院药房或指定药店购药，病人只肱交纳自付部分的费用，并由定点医院或药店打出结算单，统筹支付的费用由医院或药店与医保中心定期结算。

5、异地安置人员的特殊病种医疗费用报销由本单位医保专管员负责办理。

患者将定点医院的双处方、医疗费发票寄给单位医保专管员，由医保专管员每年到省医保中心审核报销一次。

6、省医保中心对尿毒症、恶性肿瘤放化疗实行集中统一管理。

通过向定点医疗机构招标的方式，将分散在多家定点医院的患者集中到医保政策到位、管理制度健全、医疗技术水平较高的定点医院进行诊治。

以激发定点医疗机构的竞争意识，发挥规模效益。

7、省医保中心授权定点医院及药店医保科负责对特殊病种进行管理，其主要职能如下：

①负责为特殊病种患者建立诊疗档案。

参保患者在指定医院就诊和指定药店购药前先与医保科取得联系，将省医保中心特殊病种审批意见及诊疗计划方案交医保科保管。

医保科为每一特殊病患者建立专门的档案袋，患者的每次就诊或购药须有记载，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量等，并有一联处方及结算单留底。

凡没有处方及详细就诊记录的，省医保中心将拒付有关费用。

②督促特殊病种医疗专家学习医疗保险的有关政策，严格执行双处方制度；

按规定书写专用病历；

把握药品处方关，不开与治疗无关的药品。

对个别患者因长期固定用药品处方的，定点医院和定点药店应要求其提供处方复印件，以便存档。

③医保科在特殊病种患者报帐时，应严格核对专用病历，验明患者的身份。

④及时作输，保证信息通畅。

8、对下列违反医疗保险政策的行为，省医保中心一经发现，将给予严肃处理：

①禁止定点医院和定点药店为患者套开药品，即将非医保药品及诊疗方案以外的药品虚报为医保药品和诊疗方案以内的药品申请报销，一经查实，将按比例放大10倍扣除定点医疗机构的违规费用，同时取消该特殊病种患者的待遇。

②定点医院医师不得为特殊病种患者开具与疾病无关的药品，定点药店也应拒绝发药，如有违规情况发生，省医保中心将拒付相关费用，并予通报。

③禁止参保患者故意利用信息传输的空隙，在定点医院与药店之间边疆开药，费用超出按月控制指标，一经发现，取消患者特殊病种待遇。

④除尿毒症及肾移植病人外，患者住院期间及出院后15日内不得享受特殊病待遇，省医保中心也将相应核减年度门诊医疗费指标。

患者如有意违反的，一经发现取消特殊病种待遇。

六、本暂行办法自二OO三年十一月一日起执行，中心过去制定的有关规定同时废止。

湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表

NO：

姓名

性别

年龄

身份证号码

照

片

工作单位

申请时间

定点医院及药店

联系电话

详细地址

邮编

诊

断

依

据

医师签名：

年月日

医院

医保

办意

见

推荐病种并发症

分型

（盖章）

年月日

特殊病种鉴定专家意见

1、同意病种并发症

2、不同意原因或补资料：

专家签名：

省医

保中

心意

按纳入分型

经办人签名：

负责人签名：

年月日

湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表

病种名称：

并发症：

分型：

姓名

批准时间

治

疗

方

案

1、治疗计划；

2、详细药物（用法、剂量、时间）

3、修订理由

医师签名：

省医保

中心意见

盖章：

一、恶性肿瘤纳入标准及费用报销范围

1、两者均有：

①有病史资料，②并提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志（如肝癌）确诊报告；

2、近期治疗的指征须有下列之一：

①处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的；

②术后三年以上或近一年内未作放化疗者须最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移；

费用报销范围：

只限化疗、放疗及其它有抗癌活性的药物治疗（含中医中药治疗），CT等特检（只限一项）原帖上只限半年一次。

二、尿毒症纳入标准及费用报销范围

1、有慢性肾脏病病史资料；

2、近期三月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）＜20ml/min，血清肌酐＞422umol/L，尿毒氮＞20mmol/L；

费用报销范围：

只限透析及有关治疗。

三、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）纳入标准及及费用报销范围

有五年以上高血压病病史，并有下列一项者：

1、心脏并发症须有两条：

①近期半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院证明，②半年内的心电图或X线或超声心动图检查证实有明显左心室大；

2、眼并发症须有两者：

①既往病史及近期三月内均有眼底出血或渗出，或视神经乳头水肿的病历资资料料证据，②须有眼底莹光素造影响。

3、脑并发症须有两者：

①有脑中风、脑血栓等住院的病史资料，②一年内中风或脑血栓等的CT结果证明；

4、肾脏并发症须三者资料：

①进入肾功能不全期病史资料，②须提供近三月内血清肌酐Scr＞umol/L，③近三月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。

只限降压控制治疗及上述并发症的治疗用药，对检查诊断费用须自费。

四、肺心病（出现右心衰者）纳入标准及费用报销范围

1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、或肺气管疾病史；

2、近期三月内检查有肺动肪高压、右室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料；

3、近期三月内体查有右心功能不全（心功能三级）临床体征（附医院诊断证明）；

只限降压及确定并发症的治疗用药，对检查诊断费用须自费。

五、风心病（心功能三级）纳入标准及费用报销范围

1、风湿性心脏病史；

2、近期三月内检查心功能三级（附医院诊断证明）；

3、附有近期半年内心电或X线或超声心动检查改变证据；

只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。

六、哮喘（年住院三次以上者）纳入标准及报销范围

1、明确的哮喘病史资料；

2、上年度住院三次以上者或者经常需用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。

报销范围：

七、糖尿病（合并感染或有心、肾、肯、神经并发症之一者）纳入标准及费用报销范围

1、明确的糖尿病史资料；

2、合并感染是指目前下肢感染（指有溃烂或坏疽，迁延半年以上）；

3、心脏并发症须具备两者：

①半年内检查心功能Ⅲ级，②半年内心电图或X线超声心动检查异常报告；

①进入肾功能不全期病史资料，②须提供近三月内血清肌酐Scr＞177umol/L，③近三月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。

5、眼并发症须两者：

①眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变的病史资料，②并有近期半年内荧光素眼底造影检查证据；

6、神经并发症须具备两者：

①一年以上多次周周神经病变病史资料；

②近半年内肌电图证据。

只限血糖控制治疗及上述的并发症用药，对检查诊断费用须自费。

八、类风湿性关节炎（活动期）纳入标准及费用报销范围

1、符类风湿关节炎的诊断标准的病史资料；

2、当前处在活动期的证据，须具备下列两条：

①类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O阳性，②X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙；

九、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）纳入标准及费用报销范围

1、有明确的系统性红斑狼苍病史；

2、心并发症须两者：

①有近期三月内心功能不全，心功能三级的病史资料，②心脏X线或超声心动或心电图检查异常证据；

3、肺并发症：

近期三月内肺部的X线检查证据；

5、神经系统并发症：

近一年并发精神病或CT检查受累证据；

十、慢性再生障碍性贫血纳入标准及费用报销范围

1、再生障碍性贫血2年以上病史；

2、有血象（含网织红细胞）及骨髓检查证据；

3、近期三月内血象提示处于治疗期；

十一、慢性活动性肝炎纳入标准及费用报销范围

1、有明确的慢性活动性肝炎诊断；

2、须附有HbsAg持续阳性超过6个月或抗一HCV阳性证据；

3、在非住院时，有近期半年内间隔1月两次以上肝功能化验（须有下列改变之一项者：

①ALT＞正常2倍②Bil（umol/L）＞34.2，③A/G＜1.2＝。

十二、浸润型肺结核纳入标准及费用报销范围

1、浸润型肺结核的明确诊断（有X线检查）；

2、有近期治疗的指征：

出院后一月的X线片或CT检查提示或者结核菌痰培养阳性。

十三、原发性血小板减少性紫癜纳入标准及费用报销范围

1、符合该病的诊断标准的病史资料（有骨髓检查及脾脏B超以及乙肝、丙肝、HIV病毒检查阴性的病人）；

2、近期三月内两次以上血小板检查结果示血小板减少低于50×

109/L。

十四、肝硬化纳入标准及费用报销范围

1、肝硬化的明确诊断病史资料（含有肝脾B超或CT检查）；

2、食道或胃底静脉曲张或腹水的证据；

3、近期治疗指征：

近半年内间隔一月以上两次肝功能化验有肝硬化明显异常指征（须有下列改变中两项者：

①ALT＞正常2倍，②Bil（umol/L）＞34.2，③A/G＜1.2，④血小板＜70×

109，WBC＜3×

109＝。

十五、精神分裂症纳入标准及费用报销范围

1、符合CCMD-Ⅲ精神分裂症的诊断标准；

2、经两名医师（其中一名为副主任医师以上的）确诊为该病，并有下列之两条者：

1）病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者；

2）病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。

只限精神分裂症治疗用药，对检查诊断费用须自费。

十六、特殊病种E类（原慢性病补助）门诊医疗补助需提供资料及纳入标准

（一）中风

概况：

发病率109.7－217/10万

提供资料：

1、近一年内经初审医院确认的门诊、住院病历；

2、颅脑CT、MRI检查报告。

纳入标准：

1、明确的病史；

2、颅脑CT或MRI检查显示有梗死或出血的表现；

3、脑脊液检查有相应改变；

4、脑梗死或脑出血初次发病或再次发病一年内。

（二）肺心病

发病率15岁以上为0.7/10万

1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；

2、心电图及胸部X线检查资料（近三月内）；

3、超声心动图及肺功能检查资料（近三月内）。

1、明确的慢性支气管炎，肺气肿或其他胸、肺及肺血管疾病史；

2、心电图、胸片及超声心动图提示有肺动脉高压、右心室肥大等；

3、一片内曾出现右心衰竭；

4、急性肺心病除外。

（三）高血压

发病率11880/10万

2、非药物状态下三次非同日多次重复血压测定平均值；

3、眼底检查结果；

4、实验室检查资料：

尿常规及血生化检查。

1、相关病种的病史，并在三年以上；

2、收缩压≥160mmHg并舒张压≥100mmHg；

3、有以下靶器官损害及合并的临床表现之一者；

①心脏疾病：

左心肥大，心绞痛，心肌梗死，心力衰竭；

②脑血管疾病；

③肾脏疾病；

④周围血管疾病；

⑤高血压视网膜病变。

4、眼底检查示有眼底出血，棉絮状渗出。

（四）哮喘

发病率1000—4000/10万

2、呼吸功能检查结果。

1、明确的反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽病史；

2、发作时有典型的体征；

3、心源性哮喘和慢支合并哮喘除外。

（五）糖尿病

概况：

发病率3210/10万

2、实验室检查：

血糖及尿糖结果。

2、随时血糖≥11.1mmol/L；

（六）肝硬化

肝功能检查结果；

3、肝脏B超或CT检查结果。

1、明确的病史和体征；

2、肝功能检查有阳性表现；

3、限于肝功能失代偿期，即有肝功能减退和门脉高压的表现。

（七）风心病

发病率1990/10万

1、相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历（一年内）；

2、超声心动图检查结果。

2、超声心动图提示明确的瓣膜病变；

3、一年内曾有心力衰竭者；

4、除外已行手术治疗者。

（八）冠心病合并心梗

发病率19.8—62/10万

2、发作时心电图结果和血清心肌酶结果。

1、明确的病史和典型的临床表现；

2、心电图提示有病理性Q波或虽无病理性Q波，但有普遍ST段压低≥0.1mV，且aVR导联ST段抬高或对称性T波倒置；

3、急性期时血清心肌酶含量增高；

4、初发或再发心梗一年内。

（九）多发性硬化

发病率40/10万

2、脑脊液检查结果；

3、诱发电位检查；

4、磁共振成像。

1、病程中两次典型发作并有两个分离病灶的证据；

2、病程中一次典型发作，有一个分离病灶的证据，同时脑脊液IgG异常。

（十）帕金森病

发病率60岁以上为1000/10万

相应病种经初审医院确认的门诊、住院病历；

1、明确的病历、症状、体征；

2、已行手术治疗者除外。

（十一）重症肌无力

发病率8-20/10万

2、电生理检查结果。

1、明确的病史和症状、体征；

2、电生理检查有特异性改变。

（十二）再生障碍性贫血

发病率0.74/10万

2、实验室资料：

血常规及骨髓象。

1、严重贫血，伴有出血、感染和发热的病史；

2、血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值