主诉现病史模板上传版文档格式.docx
- 文档编号:20856111
- 上传时间:2023-01-26
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:21.11KB
主诉现病史模板上传版文档格式.docx
《主诉现病史模板上传版文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《主诉现病史模板上传版文档格式.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
】
多选
{A;
}
文本
<
老师,您好!
默认值我加在红色默认值之后,如:
(默认值无)表示此处默认值为“无”,而不是没有默认值的意思哦。
(默认值双侧)表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因
主诉:
[频率]【阵发性;
(默认值)腹痛(数值)<
[时间单位]【年;
(默认值),[变化]【加重;
恶化;
减轻】
(默认值加重)伴 {伴随症状}{发热;
寒战;
黄疸;
呕吐;
反酸;
嗳气;
腹泻;
血尿;
尿频;
尿急;
肛门停止排便排气}(默认值)(数值)<
现病史:
患者于(数值)<
(默认值)前[诱因]【无明显诱因;
劳累后;
餐后;
情绪激动后;
天气变化后;
进食油腻食物后;
酗酒后;
暴饮暴食后】
(默认无明显诱因)出现[部位]【右上;
中上;
左上;
上;
脐周;
右中;
左中;
右下;
下;
左下;
弥漫性;
游走性】
(默认值)腹部[频率]【阵发性;
(默认值){腹痛性质}{烧灼样疼痛;
剧烈刀割样疼痛;
隐痛;
胀痛;
钝痛;
绞痛;
钻顶样疼痛;
针扎样疼痛}(默认值)感,程度【可耐受;
难以耐受】
(默认值可耐受),【伴;
不伴】
(默认值不伴)有{面色苍白;
出冷汗;
脉搏细速},【有;
无】放射痛,放射至<
,{进食后;
饮酒后;
情绪激动时;
仰卧位时;
躯体前屈时}加重,{进食后;
呕吐后;
排便后;
左侧卧位时;
俯卧位时;
直立位时}腹痛可缓解,伴有{发热;
肛门停止排便排气},不伴有{发热;
肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院,完善“<
”等检查,诊断考虑“<
”,予以“<
”等治疗,患者症状【缓解;
无明显缓解;
逐渐加重】
(默认值无明显缓解),于(数值)<
(默认值)前出现{发热;
肛门停止排便排气},为求进一步诊治遂入我院。
自发病以来,患者一般情况[程度]【良好;
较差;
差】
(默认值良好),[饮食变化情况]【纳差;
纳可;
食量明显增加;
未进食;
饮食减少;
饮食增多;
饮食正常】
(默认值饮食减少),[体重变化]【体重无明显变化;
体重增加;
体重减轻;
消瘦】
(默认值体重无明显变化),(数值)<
[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化;
(默认值)(数值)<
[重量单位]【公斤;
克;
原体重10%;
原体重20%;
原体重30%;
原体重40%;
原体重50%】
(默认值)。
[大便情况]【大便习惯正常;
大便习惯改变;
便秘;
大便时结时秘;
大便不成形;
大便干结】
(默认值大便习惯正常),[大便色泽]【黑色;
黄色;
白色;
夹有鲜血;
便纸带血】
(默认值黄色),[有无]【有;
无】
(默认值无)里急后重。
小便[色泽]【红色;
酱色;
无色;
膏色;
泡沫多】
(默认值黄色),[有无]【有;
(默认值无)尿频,[有无]【有;
(默认值无)尿急,[有无]【有;
(默认值无)尿痛,[有无]【有;
(默认值无)滴沥不尽。
[睡眠情况]【睡眠正常;
入睡困难;
睡眠易醒;
经常失眠;
做梦较多】
(默认值睡眠正常),情绪[状况]【稳定;
易激惹;
波动大;
忧郁;
苦闷;
低沉】
(默认值稳定)。
二、呕吐查因
(默认值)呕吐(数值)<
(数值)<
(默认值)前患者[诱因]【无明显诱因;
进食后;
聚餐后;
(默认无明显诱因)出现呕吐,多为【餐后数分钟;
餐后十余分钟;
餐后1小时以上;
餐后较久;
数餐后;
餐中】发生,【晨起;
晚上或夜间】多见,【非;
为】喷射性,呕吐物为【胃内容物;
隔夜宿食】,【伴;
(默认值)有{咖啡渣样物质;
黄绿色胆汁;
酸性液体},【伴;
(默认值)有{腐败、发酵气味;
粪臭味;
酸味},【伴;
(默认值伴)有{腹痛;
腹泻},【伴;
(默认值不伴)有{发热;
黄疸},【伴;
(默认值不伴)有{头痛;
眼球震颤},与体位改变【有;
(默认值无)关。
曾经于(数值)<
分钟】就诊于当地医院,完善{胃镜;
消化道钡餐;
腹部B超}等检查,诊断考虑“<
”治疗后,具体诊疗不详,症状[变化]【加重;
减轻;
无明显缓解】
(默认值),为求进一步诊治收入我科。
三、吞咽困难查因
间断性】吞咽困难(数值)<
情绪异常后】
(默认无明显诱因)出现[频率]【阵发性;
间断性】吞咽困难,以【胸骨后梗阻感;
轻度梗噎感;
剑突下闷胀;
咽部干燥发紧】为主,以进食【干硬食物;
流质】
(默认值干硬食物)时明显,可自行消失和复发,不影响进食。
患者未重视。
于(数值)<
(默认值)前开始患者症状【逐渐;
进行性;
突发】加重,目前仅能进食{流质;
半流质;
饮水;
软食;
无法咽下}(默认值流质),并伴有{声嘶;
呛咳;
呃逆;
咽下疼痛;
胸骨后疼痛;
剑突下烧灼感;
上腹胀痛;
恶心;
口腔异味;
哮喘;
呼吸困难},不伴{声嘶;
呼吸困难}。
腹部B超;
胸部CT;
腹部CT}等检查,诊断考虑“<
四、腹泻查因
(默认值)腹泻(数值)<
不洁饮食后;
(默认无明显诱因)出现腹泻,大便<
次/天,为[性质]{黄色稀便;
黄色水样大便;
糊状大便;
淘米水样大便;
脓血便;
暗红色大便;
果酱样大便}(默认值黄色水样大便),伴有{粘液;
红色胨子;
白色胨子;
膜状物;
食物残渣},不伴有{粘液;
食物残渣},每次量约<
ml,【伴;
不伴】有腹痛,排便后腹痛【缓解;
不缓解】
(默认值缓解),伴[伴随症状]{恶心;
发热;
里急后重;
消瘦;
皮疹;
皮下出血点;
关节肿痛;
口腔溃疡},不伴[伴随症状]{恶心;
口腔溃疡}。
逐渐加重;
反复发作】,为求进一步诊治遂入我院。
五、便秘查因
[频率]【反复;
(默认值)便秘(数值)<
精神紧张后;
(默认无明显诱因)出现便秘,大便<
次/天,为[性质]{软便;
干结大便;
羊屎粒状}(默认值干结大便),色【黄;
黑;
深】
(默认值黄),【伴;
(默认值伴)有{排便费力;
便血;
便后滴血;
大便带血},【伴;
(默认值伴)有{便血;
食欲减退;
疲乏},不伴[伴随症状]{恶心;
疲乏}。
六、黄疸查因
波动性】
(默认值)皮肤巩膜黄染(数值)<
饮酒后】
(默认无明显诱因)出现皮肤巩膜黄染,呈【浅柠檬色;
浅黄色;
深黄色;
暗黄色;
黄绿色】,【伴;
不伴】有{皮肤瘙痒;
腰痛;
酱油色尿},【伴;
不伴】{疲乏;
轻度皮肤瘙痒;
腹痛;
牙龈出血;
鼻衄;
皮肤出血点;
皮肤紫癜;
月经紊乱;
双下肢水肿;
腹胀;
腹围增大},【伴;
不伴】{严重皮肤瘙痒;
上腹部剧烈疼痛;
粪便颜色变浅;
陶土样大便}。
七、上消化道出血
(默认值){症状}{呕血;
黑便}(默认值)(数值)<
(默认值),【加重;
再发】
(默认值)伴{伴随症状}{呕血;
黑便;
晕厥}(默认值)(数值)<
剧烈呕吐后;
服“感冒药”后;
服“解热镇痛”药物后】
(默认无明显诱因)出现呕吐[呕吐物性质]【咖啡色胃内容物;
鲜红色血性液体及血凝块;
暗红色血性液体及血凝块;
鲜红色血性液体不夹血凝块;
暗红色血性液体不夹血凝块】
【1次;
2次;
3次;
4次;
>
5次】,【每次量约;
量共约】<
ml,【伴;
不伴】有【柏油样便;
成形黑便;
稀黑便;
暗红色血便;
鲜红色血便】【1次;
(默认值伴)有{上腹部胀痛;
全腹胀痛;
全腹隐痛;
上腹部绞痛},{呕血;
黑便}后腹痛【缓解;
(默认值缓解),伴有{发热;
皮肤粘膜出血;
纳差;
乏力},不伴有{发热;
乏力},【伴;
不伴】有{头昏;
乏力;
冷汗;
四肢冰凉},家人急【抬送;
扶送;
背送】【外院;
我院】急诊,于(数值)<
(默认值)前再次呕吐[呕吐物性质]【咖啡色胃内容物;
鲜红色血性液及血块;
ml,并于【起床时;
起身时;
上厕所起身时】晕厥一次,约数分钟后清醒,患者出现{烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促},测血压为“<
”,完善“{胃镜;
肠镜;
腹部CT}”等检查,诊断为“<
”,予以“<
加重】,为求进一步诊治入我院。
八、下消化道出血
(默认值){症状}{便血}(默认值)(数值)<
(默认值),
(默认无明显诱因)出现便血,为[性质]【鲜红色血性液体及血凝块;
暗红色血性液体不夹血凝块;
粘液脓血便】
不伴】有{上腹部胀痛;
上腹部绞痛},便后腹痛【缓解;
不缓解】,伴有{发热;
四肢冰凉},【伴;
不伴】有{烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促},遂就诊于当地医院,完善“{胃镜;
腹部CT}”等检查,诊断考虑“<
加重】,便血每天<
次,每次量约<
ml。
为求进一步诊治入我院。
九、腹胀查因
(默认值)腹胀(数值)<
天气变化后】
全】
间断性】胀痛感,程度【可耐受;
(默认值可耐受),【有;
进食油腻食物后}加重,伴{眼睑;
颜面部;
会阴部;
双踝;
双下肢;
腹部;
全身;
阴囊}水肿,水肿首先出现在{身体部位}【眼睑;
胸部;
上肢】,后[变化]【发展;
扩散;
转移;
缩小】到{身体部位}【眼睑;
面部;
臀部;
腰部;
关节;
口唇;
阴囊】,每日[时间点]【下午;
清晨;
白昼;
夜晚;
上午;
入睡中;
就餐后;
中午】较重,水肿[性状]【较硬;
很硬;
较软;
软】,按之[是否回复]【迅速回复;
回复;
回复较慢;
不回复;
不下】,边缘[有无]【无;
有】明显界限。
水肿部位皮肤【有;
无】{增厚;
粗糙;
苍白;
温度减低},一般持续[时间]【分
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 主诉 病史 模板 上传