神经内科护理常规Word格式.docx
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1.生理状态
1.1生命体征、心律、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。
1.2GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。
1.3腹部体征。
1.4大小便。
1.5皮肤情况。
1.6测纸血糖。
2.进食、营养状况
2.1是否需要营养科会诊。
2.2能否自行进食,吞咽功能、胃纳及饮食情况。
3活动能力
3.1是否需要康复科会诊。
3.2有无跌倒/坠床的风险。
4.实验室检查,CT或MRI结果。
5.心理/社会状态:
家庭支持,经济状况,宗教信仰。
6.过去疾病、手术史,过敏史及用药情况。
持续评估
1.GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能
2.注意有无意思障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现。
3.脉搏氧饱和度,面色、呼吸频率、节奏及呼吸音变化,及早发现肺部感染及呼吸衰竭。
4.有无心律失常,特别是致命性心率失常。
5.监测血压。
发病一周内,如血压不超过220/120mmHg,一般不作降压处理。
6.根据医嘱监测血糖。
空腹血糖>
6.1mmo1/1或餐后>
11mmo1/1时,需通知医生。
7.注意有无面舌瘫及视物障碍。
8.检查咽反射,评估吞咽功能,了解饮水试验结果。
9.有无精神,情感障碍。
10.大小便情况:
有无大小便失禁、尿潴留、便秘。
11.了解辅助检查结果:
如头颅CT、CTA、MRI、MRA、DSA、经颅多普勒超声检查(TCD)、下肢深静脉彩超等报告及阳性意义:
实验室检查:
如各种血生化指标、出凝血机制、血同型半胱氨酸、血液流变学等。
12.评估有无卒中高危因素:
如高血压、高血脂、糖尿病、TIA反复发作史、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等。
13.注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化道出血、抑郁等病发作。
14.关注患者及家属的心理状况,对疾病的认识和学习的需要。
15.日常生活自理能力评估。
16.康复的介入及效果。
干预措施
1.心理护理对有抑郁的患者遵医嘱予抗抑郁药物。
2.饮食
2.1吞咽功能正常患者,给予低盐低脂饮食,糖尿病患者予糖尿病饮食,戒烟酒。
2.2轻度吞咽困难患者,给予半流质糊状饮食。
2.3中重度吞咽困难患者,予留置胃管,鼻饲流质饮食。
3.体位与活动。
3.1急性期一周内卧床休息为主。
3.2偏瘫侧肢体处于良肢位,抬高患肢,促进血液循环,防止肿胀(不建议在患肢输液)。
3.3双下肢尽量避免输液,以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。
3.4指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。
4.基础护理
4.1保持口腔、会阴清洁,必要时口腔,会阴护理每日2次。
4.2保持皮肤清洁、干燥、完整。
4.3留置导尿管护理。
5.呼吸道护理
5.1不推荐常规吸氧,但有下列情况:
如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍,呼吸困难胸闷等,给予鼻导管吸氧,必要时改面罩吸氧。
5.2协助翻身,拍背(无禁忌时),鼓励做有效的咳嗽咳痰。
5.3对老年体弱无力咳嗽咳痰、昏迷,舌根后坠者,床边备口咽通气管及负压吸引装置及时吸痰。
必要时行气管插管或气管切开术,按气管插管或气管切开护理常规护理。
6.保持大便通畅。
7.安全护理床栏拉起,家属陪护,预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。
8.根据医嘱监测血压、血糖,按缺血性脑卒中临床路径要求,及时汇报处理。
9.用药注意事项:
9.1抗凝药与抗血小板聚集药的副作用:
如消化道出血,皮下及皮肤出血,牙龈及鼻出血等。
使用华法令时,注意药物与食物的相互作用,根据医嘱监测PT.根据INR调整剂量(治疗指南建议INR维持在2-3.75岁以上1.6-2.5为宜)。
9.2抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外,注射时不排气、不回抽回血,注射后多按。
9.3降纤药物如巴曲酶注射液,用药后可能有出血或止血延缓现象。
用药时间需>时。
治疗前及治疗期间根据医嘱监测FG,并注意临床症状。
9.4阿司匹林在饭后半小时服用,减少胃肠道反应。
9.5甘露醇快速滴注,防止外渗,按医嘱记尿量或出入量,监测血电解质等。
9.6高同型半胱氨酸血症患者使用叶酸、甲钴铵、VB6治疗。
9.7脑保护治疗:
银杏达莫或银杏叶提取物、吡拉西坦、依达拉奉、马来酸桂哌齐特等
握各种药物的使用要求、作用和副作用。
银杏达莫配置后6小时内用完。
吡拉西坦如用于降颅压,应与10分钟内快速滴注。
马来酸桂派齐特注射液需缓慢滴注。
100ml/小时。
9.8胰岛素:
注射后关注患者进餐情况,密切注意低血糖反应。
9.9降脂药入阿伐他汀钙片:
同时有稳定动脉粥样斑块作用。
使用时需检查肝功能,注意胃肠道反应。
健康教育
1.戒烟酒,有规律生活,合理饮食:
如低盐、低脂、糖尿病饮食。
2.防误吸见预防吸入性肺炎的护理常规。
3.正确摆放良肢位,被动关节运动,主动运动,康复训练要循序渐进、持之以恒。
4.安全防范宣教:
如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。
5.常用药物作用及副作用:
如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。
按医嘱用药,不要擅自停药或改药。
6.定期门诊复查:
血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况,积极控制卒中危险因素,防止卒中再发。
7.出现头晕、头疼、视物模糊、言语障碍、肢体麻木无力等症状,及时就诊。
8.需要配备的仪器及使用方法:
如血压计、血糖仪、胰岛素笔等。
脑出血护理常规
1.脑出血又称脑溢血,是指非外伤性脑实质内的血,是发病率和死亡率很高的疾病。
70%〜80%发生干基底节区,其次是脑叶的白质、脑桥及小脑。
高血压和动脉硬化同时存在
时,是脑出血最常见的原因。
其他还有先天生脑血管畸形、血液病、抗凝或溶栓治等。
起病突然,多在体力活动或情绪激动时发病。
1.颅内压增高2.肢体瘫痪3.语言障碍4.脑神经损伤5.再出血6.呼吸道管理
7.气管切开护理8.康复9.其它并发症护理10.教育需求
2.基础的生命体征、疼痛。
3.基础的神经系统体征:
意识(GCS)、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射。
4.CT
或
MRI
的结果。
5.过去史:
高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等。
6.服药情况:
有无服用降压药、抗凝药,所用药物的种类、用法、时间等。
7.病程及此次发病的诱因:
有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等。
1.生命体征。
2.神经系统症状及体征:
意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等。
3.营养状况:
有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。
4.患者及家属对疾病的认识程度,有无焦虑、恐惧。
5.家庭支持情况。
6.病情及主要症状:
主要取决于出血的部位和出血量。
6.1
壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。
壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲,病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。
大量出血可有意识改变、脑疝等表现。
6.2
丘脑出血时对侧轻偏瘫,深浅感觉同时障碍。
可出现精神障碍,表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落,还会有言语、智能方面的改变。
6.3
脑桥出血:
临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫痪等症状。
出血量大时,患者很快进入昏迷,出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现,提示病情危急。
6.4
小脑出血:
发病突然,眩晕和共济失调明显,可伴有频繁呕吐及枕部疼痛。
出血量不大时出现小脑症状,如病变侧共济失调,眼球震颤,构音障碍和吟诗样语言,无偏瘫。
出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷,呼吸不规则,最后枕骨大孔疝死亡。
6.5
脑叶出血:
表现为头痛、呕吐等,癲痫发作较其它部位出血常见,而昏迷较少见;
根据累及的脑叶不同,出现局灶性定位症状。
如额叶出血可有偏瘫、Broca失语(能理解、发音,但言语产生困难或不能)等;
颞叶出血可有Wernicke失语(听力正常,但不能理解他人和自己的言语)、精神症状;
枕叶出血则有视野缺损等。
6.6
脑室出血:
出血量少时,表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征,一般无意识障碍及局灶
性神经缺失症状,血性CSF。
出血量大者,很快进入昏迷或昏迷逐渐加深,病理反射阳性,常出
现下丘脑受损症状及体征,如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等,预后差,大多迅速死亡。
7.实验室检查:
血常规、肝肾功能、电解质、CSF等。
8.特殊检查鈷果:
头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。
9.
用药情况,药物的作用及副作用。
10.康复的介入及效果。
本病的基本治疗原财:
脱水降颅压,减轻脑水肿;
调整血压;
防止继续出血;
减轻血肿造成的继发性损害
,出尽神经功能恢复;
防止并发症。
1.
体位与活动
根据病情决定活动方式。
1.1
早期安静卧床休息,尽量减少搬动。
1.2
保持病房安静,减少探视,避免一切不良刺激,以免造成患者情绪激动。
1.3
病情允许时抬高床头15°
-30°
有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。
1.4
加强安全护理:
意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者,嘱家人24小时陪护并做好接班工作;
对烦躁不安或有精神症状者,根据医嘱给予缜静或减轻精神症状的药物,必要时便用约束具;
防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。
2.
饮食
2.1
清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素,易消化的食物。
2.2
昏迷或吞咽障碍患者留置胃管,给予肠内营养。
2.3
保持大便通畅,3天无大便患者可用缓泻剂,忌高压大剂量灌肠。
3.
心理护理
3.1合理安排病房,为患者创造合适的治疗、康复环境(尽量避免偏瘫侧肢体靠墙)。
3.2
向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等,消除顾虑。
3.3
帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。
4.
药物管理
4.1
正确使用脱水药物:
用药期间注意规察进出量是否平衡,有无脱水、低血钾等水、
解质紊乱情况;
定时监测电解质,肝肾功能等。
4.2
正确使用降压药物,监测血压;
血压过高时,容易增加再出血的危险性,血压过低时易造成脑灌注不足,预后差。
目前国际公认可接受的血压上限是180/105mmHg。
收缩压于90mmHg,应补充血容量,必要时谨慎使用升压药。
5.
监测生命体征:
注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。
6.
遵医嘱监测神经系统体征:
意识(GCS)、瞳孔、肌力、语言、反射。
7.
呼吸道管理
7.1
不推荐常规吸氧,但有下列情况:
如脉搏氧饱和度低午95%、意识障碍、呼吸困难,胸闷等,给予鼻导管吸氧,必要时改面罩吸氧。
7.2
协助翻身、拍背(无禁忌时),鼓励有效的咳嗽咳痰。
7.3
对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者,床边备口咽通气管及负压吸引装置及时吸痰,必要时行气管切开术。
8.
气管切开护理见气管切开护理常规。
9.
对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。
禁止使用吗啡、哌替啶。
10.
指导患者避免做使颅内压增高的动作:
如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。
11.
加强基础护理
11.1
眼睛护理:
眼睑闭合不全的患者,可引起角膜损伤,可使用眼药水滴眼或眼膏涂于眼部,再用无菌纱布覆盖。
11.2
口腔护理:
对于张口呼吸者,可用生理盐水纱布覆盖口鼻以湿润吸入空气,并及时
清除口腔内分泌物。
面瘫患者在做好口腔护理的同时,关注患者心理感受。
嘱患者进食要缓慢,避免用力咀嚼,面部受凉。
11.3
导尿管护理:
尿失禁者,留鞏寻尿管,虞时夹放,做好会阴护理。
必要时根据医嘱予膀胱冲洗。
11.4
皮肤护理:
Braden
Scale评分≤12分的患者使用气垫床;
卧床患者每2小时协助翻
身一次,检查受压部位皮肤。
保持床单平整和干燥。
12.
加强康复功能锻炼对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者,在病情许可.的情况下,尽早请康复科会诊,进行康复功能锻炼(神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显)。
13.并发症的观察处理
13.1
脑水肿:
脑出血后48小时脑水肿达高峰,维持3〜5天或更长。
脑水肿可使颅内压
增高,甚至导致脑疝,是脑出血主要死因。
内科采用,20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。
病情加重者,做好术前准备行外科手术治疗。
详见神经外科颅内压增高护理常规。
13.
2
中枢性高热:
主要由午丘脑下部散热中枢受损所致,表现体温迅速上升,出现39~
40°
C高热。
解热镇痛剂无效,物理降揾有效。
13.3
水、电解质紊乱:
由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因,尤其应用脱水剂治疗时,可出现低钾血症、低钠血症和高纳血症等,应及时处理。
关注进出量、电解质化验结果,注意正确补钾、补钠,低钠血症患者补钠速度不能过快。
13.4
吞咽困难:
给予饮食前,可先作做饮水试验(医生操作),评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。
中重度吞咽困难患者,给予插胃管鼻饲营养液;
需长期鼻饲者(超过4周),应考虑经皮胃造瘘。
13.5
应激性溃疡:
患者出现呕吐咖啡色胃内容物,呃逆,腹胀,黑便等情况,应立即报告医生。
根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分淡,保护胃粘膜等药物。
13.6
感染:
加强基础护理,预防肺部感染及泌尿系统感染。
13.7
其它并发症有:
下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水胂、心肌梗塞、癫痫等。
1.树立战胜疾病的信心。
有规律生活,保持情绪稳定、睡眠良好。
2.注意天气变化,及时增减衣服,防止受凉及病情变化。
戒烟限酒,低盐低脂饮食,多进食富含维生素、纤维素的食物,如新鲜蔬菜、水果。
保持
大便通畅。
4.
防止误吸,引起窒息肺部感染。
具体见吸入性肺炎的预防宣教。
存在偏瘫、面瘫,吞咽困难等情况,坚持康复功能锻炼。
6.
病情允许后,鼓励患者适当运动。
每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等
症状为宜。
加强安全意识:
防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。
宣教正确服用药物(名称、剂量、作用、用法和副作用)。
根据医嘱调整药物,不要自行停药、增减药量。
定期监测血压。
最好家庭备有血压计,学会正确测量血压、记录血压。
将血压控制在较
理想范围内。
重视其他相关疾病的控制和治疗,如糖尿病、高血脂、肾病、心脏病、肥胖等。
定期门诊复查:
CT或MRI、血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况,积极控
制卒中危险因素,防止卒中再发。
指导患者及家属,如出现病情变化,及时来医院就诊。
蛛网膜下腔出血(SAH)护理常规
脑表面血管破裂后,血流流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。
1.头痛2.发热3.意识障碍4.颅内压增高5.脑疝6.癫痫7.再出血8脑血管痉挛9.便秘10.睡眠障碍11.精神症状12.教育需求
1.基础生命体征。
2.神志、瞳孔、肌力,有无头痛、呕吐等。
3.有针对性地采集病史和体检。
1.绝对卧床休息,床头抬高15~30°
。
保持安静,避免情绪激动、用力排便、咳嗽、喷嚏等。
2.建立经脉通路。
3.遵医嘱予降压药、脱水剂、钙通道拮抗剂、抗纤溶药等治疗。
4.有精神症状、烦躁不安者,床栏拉起,防止坠床。
必要时根据医嘱予止痛镇静药。
1.了解起病形式,有无诱因和伴随症状。
2.头痛的评估:
头痛的部位、性质、秩序时间、缓解方式,有无诱因及其他伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等。
3.神经功能受损症状及体征:
有无脑膜刺激征、偏瘫、失语、感觉障碍、复视、精神症状及癫痫发作等。
4.了解既往病史、用药和手术史:
如有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、冠心病、糖尿病、血液病、颅内肿瘤等,是否有抗凝治疗史。
5.血液化验结果:
血生化、出凝血机制、血常规+血沉、病毒筛查全套等,注意有无低血钠、低血钾。
6.脑脊液检查结果:
均匀血性CSF。
7.头颅CT平扫:
怀疑SAH时,首选CT检查。
8.DSA:
明确病因的金标准,检查时机为出血3天内和2~3周后。
9.其他检查:
MRA、TCD。
10.患者的心理状态:
有无恐惧、紧张、焦虑等。
11.经济情况、家庭、社会支持。
12.药物作用和副作用。
1.头痛的护理
1.1绝对卧床4~6周,尽量减少搬动,需要移动患者时,应轻轻抬起头部,呈水平位,防止震动头部,
1.2强痛定、颅痛定等止痛药止痛。
1.3按医嘱予脱水降颅内压、抗纤溶、防治血管痉挛等药物治疗。
1.4患者疼痛缓解后,与其一起讨论疼痛的原因和诱因,总结防治的方法,避免情绪激动,保持心态平和。
2.心理支持
2.1保持环境安静、舒适,减少声光刺激,尽量减少打扰,必要时使用镇静药。
2.2关心患者,及时、耐心地告知病情,消除恐惧、不安等不良心理。
2.3积极采取止痛措施,有效缓解头痛。
3.发热者,及时采取降温措施,观察降温效果。
4.坐好术前准备和知道手术治疗或介入治疗。
5.常用药物使用注意事项
5.1尽可能留置静脉置管。
5.2使用甘露醇脱水治疗时,需快速静脉注入,防止药液外渗,关注尿量及电解质。
5.3尼莫通微量泵维持,经外周静脉通路后,与生理盐水一路同进,防止静脉炎发生意检测血压。
6.并发症的观察与护理
6.1观察神志、瞳孔、生命特征、头痛情况、肢体活动、电解质等。
6.2常见并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症。
6.2.1再出血是SAH主要的急性并发症。
发病后24小时内再出血风险最大,以后4周内再出血的风险均较高。
病情稳定后突发剧烈头痛呕吐抽搐、意识障碍加深、昏迷、原有症状特征加重后重新出现。
复查CT显示原有出血量增加,腰穿脑脊液含血量增多
6.2.2脑血管痉挛可引起昏睡,局灶性神经系统体征,通常在出血2~3天后出现,5~14天左右达高峰。
经颅多普勒或脑血管造影可确诊。
6.2.3脑积水:
多发生于出血后1周内,轻者瞌睡精神运动迟缓,重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。
6.2.4抢救设备及药物处于备用状态。
1.饮食指导饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质,多吃新鲜水果和蔬菜,忌辛辣食物,不喝咖啡、浓茶,戒烟酒。
2.保持大便通畅,养成定时排便的习惯。
必要时刻使用缓泻剂、开塞露。
3.保持充足的失眠时间和较高的睡眠质量。
4.保持良好心态,避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。
5.如确诊为颅内动脉瘤或脑血管畸形者,尽早手术治疗。
6.女性患者一到两年内避免妊娠和分娩
短暂性脑缺血护理常规
短暂性脑缺血发作是由由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。
以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在60min内完全恢复。
1.头痛2.肢体麻木3.构音障碍4.发作性跌倒5.共济失调6.感觉障碍7.视力障碍
1.生理状态
1.1生命体征、心率、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。
测血压时须测双上肢血压,左右相差大于等于20mmHg,报告医生
1.2GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况
1.3腹部体征
1.4大小便
1.5皮肤情况
1.6指测血糖水平
2.进食、营养状况
2.1是否需要营养科会诊
2.2能否自行进食,吞咽功能、胃纳及饮食情况
3.活动能力
3.1是否需要康复科会诊
3.2有无跌倒/坠床的风险
4.实验室检查,CT或MRI结果
5.心理/社会状态:
家庭支持,经济状况,宗教信仰
6.过去疾病、手术史、用药情况
7.出院计划
1.GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能
2.注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现
3.脉搏氧饱和度,面色呼吸频率、节律及呼吸音变化,及早发现肺部感染及呼吸衰竭
4.有无心率失常,特别是致命性心律失常
5.监测血压。
发病一周内,如血压不超过220/120mmHg,一般不作降压处理
6.血糖(空腹+三餐后2小时3天),随后根据医嘱监测血糖。
血糖大于200mg/dl,需通知医生
7.注意有无面瘫及视物障碍
8.检查咽反射,评估吞咽功能,了解饮水试验结果
9.有无精神、情感障碍
10.大小便情况:
有无大小便失禁、尿储留便秘
11.了解辅助检查结果:
如CXR、EKG
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