败血症成人非粒细胞缺乏患者文档格式.docx
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4.WBC>12×
109/L或<4×
109/L或幼粒细胞>10%。
感染:
病理证实的正常无菌组织被细菌侵袭;
菌血症:
血液中存在细菌;
是否需要两次或以上血培养发现同一种细菌取决于发现的细菌,常见皮肤污染菌需要两次或以上培养阳性,如凝固酶阴性葡萄球菌,棒状杆菌;
而革兰阴性杆菌、非发酵菌、真菌等一次血培养阳性即可诊断,尤其是对留置中央静脉导管的患者。
(三)进入路径标准。
1.拟诊或确诊以下部位感染:
对于发生败血症时存在明确局部感染灶(原发灶)的患者诊断应注意,败血症应作为原发感染灶的并发症诊断;
但处理原则应视感染严重程度决定。
1)肺部
2)尿路
3)中枢神经系统
4)腹腔
5)皮肤
6)关节
7)留置中央静脉导管
8)部位不明
2.且具备至少下列指标中的2项:
1)呼吸频率
2)急性神志改变;
3)收缩压
4)体温>38
5)心率>90次/分;
6)WBC>12×
109/L;
7)CRP或PCT高于正常;
8)非糖尿病患者血糖>
7.7mmol/L
;
(四)标准住院日。
因原发病或并发症而异,平均10-14天。
(五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
1)体格检查;
2)血液检查:
血常规、肝肾功能、血气分析、乳酸、出凝血时间、CRP、PCT、G试验、GM试验
3)尿常规;
4)血培养及药敏:
至少两套(用抗菌药物前);
5)影像学:
胸片(正位、双侧位);
6)心电图;
2.根据患者病情进行的检查项目
1)存在呼吸道症状/体征:
痰涂片、具备条件的可行气管镜(包括BAL及PSB,进行标本涂片、培养及药敏)、胸片发现胸水时进行胸腔穿刺(胸水标本:
常规、涂片、培养及药敏)、必要时胸部CT平扫;
2)存在尿路症状/体征:
清洁中段尿培养及药敏(同时送尿常规)、尿路超声、腹平片;
3)存在中枢神经系统症状/体征:
头CT平扫、CT未见占位效应和显著颅内压升高表现时行腰穿(CSF查常规、生化、涂片、培养及药敏);
4)存在腹腔感染症状/体征:
腹部超声、腹平片、有腹水征时腹腔穿刺(腹水标本:
常规、生化、涂片、培养及药敏)、腹部CT(必要时)、腹泻患者还应查大便常规和培养及药敏;
5)存在皮肤化脓及皮损:
脓液(常规、涂片、培养及药敏)、病变组织(病理、培养及药敏)、不除外厌氧菌感染时还应行病变部位X线检查;
6)存在关节症状和体征:
关节X线检查、关节积液时行关节穿刺(查常规、涂片、培养及药敏);
7)存在中心静脉置管:
应同时采集导管血、拔除导管者还应送检导管尖端5cm,进行细菌培养和药敏;
8)血培养发现细菌者(尤其是金黄色葡萄球菌、念珠菌):
应尽快完成眼科会诊评估,在血培养阳性1周后,还应进行心脏超声、实体器官影像学(超声或CT)检查。
(六)治疗方案。
如存在需要外科干预才可控制病灶指征时,应积极听取外科医生意见,及时实施手术治疗,尽早控制病灶,并退出本路径。
抗感染药物的选择应考虑以下因素:
是否重症感染、原发(局部)感染灶、近期感染史及抗生素使用情况(3个月内)。
宜选择广谱抗生素、联合治疗。
以下治疗方案均为经验性抗感染治疗,一旦获得明确细菌培养及药敏结果,应对结果进行评估后依据药敏结果调整为目标性抗感染治疗。
第一剂抗生素应在患者出现临床症状1小时内尽早输注;
剂量应根据患者的实际情况给予高限剂量、最短的时间间隔。
1.覆盖革兰阴性杆菌的药物推荐:
美罗培南、亚胺培南/西司他丁钠(注意:
该药说明书推荐剂量即是亚胺培南的剂量,切勿过量使用)、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦
2.覆盖革兰阳性球菌的药物推荐:
万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、达托霉素
3.可考虑的氨基糖甙类配伍推荐:
阿米卡星、庆大霉素
4.腹腔感染者:
美罗培南、亚胺培南/西司他丁钠、哌拉西林/他唑巴坦+/-氨基糖甙类、替加环素
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
本路径不涉及此项。
(八)手术日。
(九)术后恢复。
(十)出院标准。
应结合原发病、并发症、病原学和药敏结果综合考虑。
具备以下条件者可考虑出院:
1.满足原发病治疗最短疗程(脓肿诱发败血症的最短疗程应为病灶消失,可口服药物完成疗程时参考以下标准);
真菌血症以最后一次血培养阴性的采血日作为疗程第一天,至少14天;
2.感染症状和体征消失至少3天;
3.相关的主要异常指标恢复正常:
血常规、PCT、CRP、尿常规、脑脊液常规和生化;
4.生理机能恢复到败血症发生前水平;
有严重并发症者,退出路径,另行评估;
5.出现并发症的视为变异,退出路径,参考相应并发症的出院标准。
(十一)变异及原因分析。
1.14岁以下儿科患者,作为变异因素,不纳入路径;
2.AIDS或其他已知免疫缺陷/免疫抑制治疗者,作为变异因素,不纳入路径;
3.妊娠作为变异因素,不纳入路径;
4.出现并发症或存在严重合并症,需要相关诊治措施,作为变异因素,退出路径;
5.出现严重治疗相关不良事件,需要相关诊治措施,作为变异因素,退出路径;
6.需要外科治疗时,作为变异因素,退出路径;
7.发生非医疗相关事件影响临床诊治时,作为变异因素,退出路径。
二、败血症(成人非粒细胞缺乏患者)临床路径执行表单
适用对象:
第一诊断_____败血症_____(ICD-10:
41.9);
行___________________术
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□评估疾病严重程度
□尽快完成血培养
□根据诊断线索,完成其他微生物标本采集
□完成重要客观检查及评估:
血常规、PCT、CRP、血气、肝肾功能、出凝血时间、尿常规、影像学检查
□必要时,向上级医师汇报病情并获得诊疗方案指导
□在发病1小时内完成抢救,包括:
建立中央静脉通路、输注广谱抗菌药物(必要的联合治疗)
□液体复苏(必要时)
□与患者/家属交流,必要的知情同意书签字
□做好心肺复苏抢救的物品准备
□评估入住ICU的必要性
□完成病历书写
□评估生命指征、治疗效果
□完整的体格检查
□发现原发感染灶时及时评估外科干预的必要性
□复查主要异常化验指标
□重复PCT、CRP、血常规
□联系微生物科有无初步检查结果
□评估保留中央静脉的必要性,及时拔除
□上级医师查房,对诊治方案进行讨论和可能的调整
□完成病程记录
□与患者/家属交流
□注意并发症的可能性
□联系微生物科有无初步检查结果,如有初级报告,可结合患者感染特点,进行调整
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□败血症护理常规
□特级~三级护理
□视患者情况:
普食、半流质、流质、禁食等
□持续心电、血压、血氧饱和度监测(必要时)
□有条件的监测中央静脉压力(必要时)
□记录出入量
□抗感染治疗方案
□吸氧(必要时)
□吸痰(必要时)
□制酸剂(胃粘膜保护剂)(必要时)
□祛痰或雾化吸入(必要时)
□利尿剂(必要时)
□强心剂(必要时)
临时医嘱:
□留置中央静脉插管成组医嘱
□留置尿管(必要时)
□三大常规检查
□血培养(两套)
□其他部位微生物标本留取
□肝肾功能、血气、PCT、CRP、出凝血时间
□心电图、胸片或其他必要的影像学检查如头颅CT、尿路超声
□基础病的评估,如血糖谱
□输液泵及血管活性药物输注(必要时)
□静脉营养成组医嘱(必要时)
□对症治疗药物(如解热药)
□专科会诊(必要时)
□主要异常指标复查
□中央静脉插管护理常规(必要时)
□留置尿管护理常规(必要时)
□血常规、PCT、CRP
□其他:
视患者情况,开具相应辅助检查
护理工作
□协助医生完成患者评估
□协助医生建立中央静脉通路(必要时)
□协助医生留置尿管(必要时)
□规范留取微生物标本
□完成血液等标本留取
□成组液体配制
□执行各项医嘱
□观察患者病情变化
□检查指标的及时报告
□必要的生活护理(必要时)
□出入量评估与记录
□病房及医疗组介绍
□患者宣教
□家属沟通
□初级心里护理
□护理记录(重症记录)
吸氧、雾化等治疗
□压疮预防
□评估中央静脉置管保留的必要性(必要时),及时拔除
□中央静脉置管护理(必要时)
□留置尿管必要性评估(必要时),及时拔除
□留置尿管护理(必要时)
□遵医嘱留取标本
□执行各项治疗医嘱
变异
□无□有,原因:
护士
签名
医师
住院第4-7天
住院第11-14天
□完成三级查房
□评估疗效
□疗效不佳,无细菌学结果回报,应重复血培养或其他标本培养
□疗效不佳,无细菌学结果回报,应进行多科会诊,对抗感染方案进行必要的调整
□疗效不佳,应积极寻找潜在病灶,评估外科干预的必要性
□取得预期疗效、无细菌学结果回报,继续原抗感染方案
□取得预期疗效,细菌学及药敏结果回报,结合患者病情,进行可能的抗菌药物调整
□金葡菌、真菌培养阳性一周后,评估心脏超声、实体器官超声
□与患者/家属充分交流
□继续抗感染治疗,完成基础疗程,评估停药的可能性
□评估基础病治疗
□患者出院小结
□做好出院随访计划
□视情况开具护理级别
□记录出入量(必要时)
□其他临时治疗
□内科护理常规(或其他专科)
□三大常规、CRP、肝肾功能
□影像学(必要时)
□出院医嘱
□出院带药
□遵医嘱执行各项治疗
□观察患者治疗反应(包括可能的不良反应)
□各种侵入性管路的评估和护理,及时拔除
□出院前准备
□出院后日常生活护理告知
□随访计划告知
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