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01回顾肠外肠内营养学历程推进证据支持的营养支持
第一章回顾肠外肠内营养学历程推进证据支持的营养支持
蒋朱明,江华,朱预,吴蔚然
学习目标:
1.掌握营养风险、营养风险筛查、营养评定、营养支持、肠外营养(PN)和肠
内营养(EN)的定义
2.了解国际和国内肠外营养(PN)与肠内营养(EN)的发展历程
3.明确为什么早年PN/EN应用不存在适应证的问题(了解早年PN/EN几乎完全用于营养不良(营养不足)的患者)
4.了解为什么现在需要循证应用
5.“营养风险”结合临床制定营养支持计划
6.了解多学科的肠外肠内营养学发展的愿景
一、营养风险、营养风险筛查、营养评定、营养支持、肠外营养和肠内营养的定
义
参考中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)《肠外肠内营养临床指南及操作规范(2006版)》和ESPEN教育委员会主编教材(第3版)的定义,营养风险(nutritionalrisk)是指“现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会”。
应特别指出的是,在这个定义中所强调的营养风险是指与营养因素有关的,出现临床结局改变的风险,而不是“出现营养不良的风险”。
因此,营养风险的概念是与临床结局密切相关的。
营养风险筛查(nutritionalriskscreening,NRS)是由ESPEN2002年发表的为医护人员实际应用的简便方法,用来判断患者是否需要营养支持。
有营养风险(NRS绍分)或营养不良(营养不足)(BMK18.5)的患者,应结合临床,制定营养支持方案。
营养评定(nutritionalassessment)是指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及复合营养评定等,对患者营养代谢和机体机能等进行检查和评估,用于对特殊患者制定营养支持计划,考虑适应证和可能的不良反应,并监测营养支持的疗效。
营养风险筛查与营养评定既有明显区别,又有联系。
营养风险筛查可以判断是否应该给予患者临床营养支持。
在计划临床营养支持的过程中,遇到疑问或困难,为制定个体化处方,应进行营养评定。
营养支持(nutritionsupport)是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠外营养(Parenteralnutrition,PN)和肠内营养(EnteralNutrition,EN)。
肠外营养(PN)是经静脉途径为无法或经胃肠道摄取和利用营养物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素,以抑制催化代谢,促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
肠内营养(EN)是指经消化道途径给以营养素,根据组成不同分为整蛋白型
EN和氨基酸型EN。
根据给于EN途径的不同,分为口服(OralNutritionSupplement,ONS)和管饲。
二、国际和国内肠外营养(PN)与肠内营养(EN)的发展历程
历史上,营养支持最先是基于解决外科患者的营养需求而发展起来的,故最初阶段有人称之为外科营养。
由于医疗上的扩展,经口服普通食物途径不能达到营养需要时,都在用肠外营养及肠内营养支持来提供维持生命所需的营养基质。
临床上有肠外营养及肠内营养的补充、支持和治疗的三个层面,大多数情况是属于营养支持,故目前国际上大多仍用营养支持组(室/中心)的名称。
营养支持早已不再局限于外科,而是已经成为一门为多个学科组成的学科。
1、国际肠外营养的发展
肠外营养方面,1952年法国的外科医师RobertAubaniac首先采用锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液,解决了用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。
1959年美国哈佛医学院、布里根医院的FrancisMoore首先提出热量与氮的合适比值为628KJ(150Kcal):
1的理论。
1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的ArvidWretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。
1967-1968年,在美国费城医学院附属医院外科代谢实验室做研究工作的青年医师Dudrick与Wilmore在Vars与Rhoads指导下,用动物研究证明肠外营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育。
1968年Wilmore与Dudrick报告婴儿临床应用的成功经验,证实了肠外营养的临床有效性,引起了全世界的重视。
1970-1974,美国的外科医师Scribner及法国的外科医师Solassol提出了“人工胃肠”(Artificialgut)概念。
1970后由美国向欧洲(ErikVinnars,PeterFuerst,PerterSoeters,MarinoisElia,YvonCarpentier等)、日本(Okada,Ogushi等)、大洋洲(Hill等)及中国等地区发展。
然而,随时间推移,人们也开始观察到不恰当应用营养支持导致不良后果。
1991年《新英格兰医学杂志(NewEnglandJournalofMedicine)》发表的随机对照研究发现,术前无营养不良的手术患者接受肠外营养其临床结局并无改善,甚至感染并发症的发生率更高。
该研究第一次对夸大营养支持临床有效性的传统观念提出了挑战。
这个研究的重要性在于明确的把营养支持适应症与营养评价联系起来。
该报告研究了无营养不良和有营养不良病人在围手术期给PN的效果。
观察是否能降低腹部或胸部手术病人的并发症。
纳入开腹或非心脏开胸手术的395例患者。
按总随机表分配患者在不同医院内进入肠外营养组或对照组(不给肠外营养)。
病人随访至术后90天。
结果发现,术后30天内,两组之间严重并发症发生率和90天内的死亡率都很相近。
但PN组较对照组并发感染的机会增加,而对照组非感染性并发症(如肠瘘)相对高些。
研究的一个重要发现是:
PN组中,营养评定(nutritionalassessment)接近正常
或轻度营养不良病人术后感染率增加,未观察到PN有正面作用。
这清楚表明,
PN对无明显营养不良的患者非但无益,反而可能有害。
对比之下,接受PN的有严重营养不良的病人非感染性并发症比对照组明显减少,却并无感染性并发症的增加。
研究者的结论是:
只应对有严重营养不良的病人应用PN支持。
这结论引起广泛重视,使肠外营养在美国的应用受到明显影响,自1991年以后,肠外营养的应用减少.其与肠内营养的临床应用比例到2001年为1(PN):
10(EN)。
系统评价(systematicreview,SR)是用于评价临床证据的较好工具,随着循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的发展,SR被用于帮助解决临床的各种问题。
近年来,有数个有关PN应用问题的SR发表,2001年美国胃肠病学会(AmericanGastroenterologyAssociation,AGA)临床实践与实用经济学委员会发
表于美国胃肠病杂志(Gastroenterology)的SR是其中较有普遍意义的一个[3]。
在此,我们以这个SR为例,介绍他们的研究方法和发现如下。
在进行系统评价之前,有关作者先制定了评价计划(Protocol)。
由于了解临床干预措施有效性的最好办法是进行随机对照研究(randomizedcontroltrails,RCTs),该评价的分析系基于RCT进行,且只关注具有临床指导意义的终点指标,如:
死亡率、并发症发生率、住院时间和费用。
1974年起,Koretz就开始收集营养支持领域的RCT,累积的文献超过1000余篇。
在此基础上做了系统检索,包括手捡IndexMedicus、相关杂志及已鉴定论文的参考文献,机检Cochranelibrary(1999,3期)和EMBASE,此外尚对未发表文献做了索取。
评价计划规定:
只纳入严格施行随机的临床对照研究;研究组PN应含氮,非蛋白热卡至少为每日10kcal/kg;对照组除可自由饮水或给少量饮食外不给其他营养物,但可经静脉给5%葡萄糖(在新生儿试验可为10%葡萄糖)以维持体液平衡。
各研究至少报告一项终点指标。
检索和文献鉴定的结果发现,共109个研究可入选。
按营养干预的差别分为两个大组。
82个研究符合所有纳入标准,被用于肠外营养Meta-分析。
另27个报告的研究组所给非蛋白热卡小于每日10kcal/kg,被归入“蛋白节省治
疗”protein-sparingtherapy)Meta-分析。
研究者规定,每一Meta-分析至少包含3个RCT。
考虑到患者类型和研究设计的多样,因此除了对所有可用研究进行总Meta-分析(globalmeta-analysis)夕卜,还按照各研究纳入的患者类型和研究设计做了亚组分析。
患者类型包括:
有无营养不良、围术期、肿瘤、肝脏疾病等,共15类,干预类型则包括是否在PN中应用脂肪乳、PN治疗时间等。
作者发现,总的来说PN对死亡率和总并发症发生率无影响。
但PN组感染并发症发生率明显高些,绝对危险差值(absoluteriskdifference)为+5%,PN每治疗20例患者即可导致1例额夕的感染。
此夕,几乎所有亚组分析均有阳性发现(给PN与感染增加有关)。
在无脂肪乳(脂肪供能<15%)PN的亚组分析中发现,治疗组感染率显著增高。
就使用PN导致感染来讲,风险最高的当属癌症后接受化疗的患者。
但单独分析围手术期患者和低出生体重婴儿,则PN并不使感染增加。
PN不能缩短住院时间。
由于很少有研究报告费用,因此未做经济学分析。
另夕,虽然有关Meta-分析本身异质性(heterogeneity)问题在文中有所提及,但亦未做进一步分析。
“蛋白节省疗法(ProteinSparing)的效”果与PN基本相似,其死亡率、并发症发生率及住院时间与对照组无区别,但感染并发症的发生率也不增加。
亚组分析中,围术期研究共41个。
无论是PN还是蛋白节省治疗均对死亡率无影响。
但分析发现,与对照措施比较,PN有降低各种术后并发症的趋势。
纵然如此,这一不明显的益处必须结合治疗花费加以慎重考虑。
根据Meta-分析数据,
假设要将总的并发症发生率减少6%,则需对16位以上的患者进行至少7天PN治疗才能防止1例并发症事件的发生。
所以,作者认为,只有当并发症本身的治疗费用十分昂贵时,使用PN才具有经济学价值。
前已述及,1991年VA研究发现,严重营养不良患者或可从围手术期PN中获益。
但由于AGA评价所纳入的大多数研究中患者并无严重营养不足,因此还无法证实或否定VA研究发现。
作者进一步关注了上消化道肿瘤手术患者应用PN的效果,对5个研究的合并发现,PN使绝对危险有降低趋势,尤其在主要并发症发生率方面(危险差值为18%),对5.5例患者进行至少7天的PN治疗就可阻止1例严重并发症发生。
表明PN临床有效的倾向性是存在的。
在对是否在PN中使用脂肪乳的1个亚组分析中,作者发现不用脂肪乳的PN与总并发症升高相关。
这结果与Heyland等1998年发表于美国医学会杂志(JAMA)的系统评价结论似有所不同[5],其他的亚组分析表明,PN对改善肿瘤化疗、肝脏疾病、急性胰腺炎、烧伤、炎性肠病、肺部疾
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