上半年医疗质量检查情况通报Word格式.docx

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1、病历书写记录格式从2015年7月1日起按《病历书写规范》新版本（2014）执行。

2、要求各单位对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。

四、医疗质量检查详细如下：

1、保福卫生院：

-8（无住院病历）

核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答含糊不清掌握不全扣1分。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；

抗菌药物使用率33%、无送检；

-1无I类切口预防性用药；

激素：

使用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查8个留观病人无门诊病历-5分；

有登记本，门诊登记齐全；

门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方2张，处方合格率为93.3%；

-0.5住院诊疗管理：

无住院病房，无交接班记录本。

2、舒安卫生院：

-14.9

核心制度：

抽查医师人员1人对核心制度不了解对首诊核心制度回答不上来-1.5。

抗菌药物使用率40%、无送检；

抽查留观病人无门诊病历；

-5有登记本，门诊登记齐全；

-0.4住院诊疗管理：

无交接班记录本及危急值记录本。

-1，上级医师查房诊疗计划简单-1分；

知情告知内容简单-1分。

住院志病史陈述者及住院医师审阅医生无签字；

-1上级医生查房记录上级医生和记录医生无手签字-1；

医嘱护士执行签字不及时-1；

有病程记录。

出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

3、湖泗卫生院：

-7.5

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。

有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；

抗菌药物使用率30%、无送检；

-1无I类切口预防性用药；

抽查留观病人有门诊病历；

有3份书写不完整，有一份过敏史未填写，有2份既往史未填写；

-3有登记本，门诊登记齐全；

抽查处方30张，不合格处方0张，处方合格率为100%；

住院诊疗管理：

有交接班记录本无危急值记录本。

-0.5，有一份病历上级医师查房诊疗计划简单-1分；

检查检验结果分析不详细对下一步诊疗意见不具体；

-1知情告知内容及预后分析详细。

住院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时；

4、河垴卫生院:

-5.1（无住院病历）

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不全扣0.5分。

抗菌药物使用率43.3%、无送检；

抽查5个留观病人有2份门诊病历过敏史和既往史未填写--3分；

抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90%；

-0.6住院诊疗管理：

无住院病房。

5、法泗卫生院：

-9.8

抗菌药物使用率50%、无送检；

激素使用合理，激素处方比例＜5%。

抽查5个留观病人有门诊病历，其中有3份书写完整，有一份过敏史未填写，有一份既往史未填写；

-2有登记本，门诊登记不齐全；

抽查处方30张，不合格处方9张，处方合格率为70%-1.8；

有交接班记录本，交接班记录内容简单，生命体征描述不详细无危急值记录本。

知情告知内容及预后分析详细。

上级医师查房分析简单内容不全面-1分；

知情告知内容预后分析简单-1。

医嘱规范，签字及时；

6、安山卫生院：

-10.2

限制使用药执行不严-0.5；

抗菌药物使用率53%、无送检；

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例 

>

25%-0.5。

抽查5个留观病人有门诊病历，其中有2份书写完整，有一份过敏史未填写，有2份既往史未填写；

-3有登记本，门诊登记不齐全；

抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6%-0.2；

无交接班记录本及危急值本。

-0.5，有一份病历缺上级医师查房记录一次；

-1分；

有一份病历诊疗计划不具体；

-1知情告知内容及预后分析不详细。

-1住院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时；

分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

7、贺站卫生院：

11.2

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度基本回答完全-0.5。

抗菌药物使用率76%、无送检；

抽查5个留观病人只2人有门诊病历，缺3份门诊病历；

-3有登记本，门诊登记不齐全；

-0.5，有1份病历三级医师查房记录简单无诊断及鉴别诊断，辅助检查分析不详细-1分，有一份病历缺上级医师查房记录一次；

知情告知内容及预后分析不详细。

-1住院志病史陈述者及住院医师审阅医生手签字不及时-0.5；

医嘱不规范，签字及时，皮试时间和治疗用药执行时间未间隔到20分钟-1；

8、山坡卫生院：

-9.6

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全-0.5。

抗菌药物使用率33%、无送检；

-0.5无I类切口预防性用药；

抽查留观病人，有门诊病历，有一份门诊病历填写不全，缺诊断；

-1有登记本，门诊登记齐全；

抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90%-0.6；

-0.5，病历三级医师查房记录内容空洞，有一份病历缺上级医师查房记录一次；

-1知情谈话记录无告知内容患者先签字。

-1有病程记录。

在架运行病历2份病程记录未打印；

-2分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

9、郑店卫生院：

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本回答完全。

-0.5加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

抗菌药物使用率50%、无送检；

抽查5个留观病人有门诊病历，有3份门诊病历过敏史和既往史未填写-3分；

抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6%；

-0.2住院诊疗管理：

-0.5病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，上级医师查房内容简单（诊断及鉴别分析不详细诊断，辅助检查分析不详细）-3分。

知情告知记录空洞无病情评估记录-1分；

出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导；

-1

10、金口中心医院：

-10.6

-0.5加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

抗菌药物使用率40%、无送检；

抽查5个留观病人，有1份门诊病历过敏史和既往史未填写，四个留观病人未写门诊病历-4分；

抽查处方30张，不合格处方3张（诊断：

开药、外伤等），处方合格率为90%；

-0.5病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，上级医师查房内容简单（诊断及鉴别分析不详细诊断，辅助检查分析不详细）-1分。

知情告知记录空洞病情评估记录预后分析简单-1分；

11、金水卫生院：

-12.6

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不完全。

-1加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

抽查2个留观病人未写门诊病历，-2分；

-0.6住院诊疗管理：

-0.5病历书写及时，三级医师查房制度履行不规范，上级医师查房内容简单有四份病历病人体格检查生命体征用同一模版复制无改动；

-3超过一周的病人主治医师每周至少2-3次查房记录，有一份病历差一次；

-0.5知情告知记录空洞病情评估记录预后分析简单-1分；

住院志病史陈述者及住院医师审阅医生及病程记录手签字不及时；

-1医嘱不规范，长期及临时医嘱签字不及时皮试无药名及结果标识-1；

12、金港卫生院：

核心制度：

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不全-0.5分。

抗菌药物使用率30%、无送检；

抽查5个留观病人有2份门诊病历按规范书写完整--3分；

抽查处方30张，不合格处方3张，门诊处方无手签字，处方合格率为90%；

13、范湖卫生院：

抗菌药物使用率46%、无送检；

抽查3个留观病人未写门诊病历，-3分；

咳嗽、牙痛等）不规范，处方合格率为90%；

-0.5病历书写及时，三级医师查房制度履行欠规范，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核签字，-1超过一周的病人主治医师每周至少2-3次查房记录，有一份病历差一次；

-1知情告知记录空洞病情评估记录预后分析简单-1分；

住院志病史陈述者及住院医师审阅医生及病程记录手签字及时；

医嘱规范，长期及临时医嘱签字及时，出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导；

14、段岭庙卫生院：

-5.6（无住院病历）

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不全-1分。

抗菌药物使用率46.6%、无送检；

抽查5个留观病人有2份门诊病历按规范书写完整有3人未写门诊病历-3分；

-0.4住院诊疗管理：

15、皮防所：

-8.5

抗菌药物使用率20%、无送检；

无I类切口预防性用药；

抽查5个留观病人有1份门诊病历按规范书写完整有4人未写门诊病历-4分；

-0.5病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，上级医师查房内容简单（诊断及鉴别分析不详细诊断，辅助检查分析不详细）-1分。

医嘱规范长期及临时医嘱签字及时，出院指导内容不全面未提供膳食营养指导及带药医嘱；

16、计生站：

-7.7（无住院病历）

有核心制度，未认真落实。

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握不了解-2分。

抽查5份门诊病历宫内节育器取出手术知情告知未按规范书写完整3份-3，有一份未填写-1；

-0.2放射报告单签字潦草-0.5住院诊疗管理：

17、五里界卫生院：

-7.5

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答基本完全。

抽查5份门诊病历，有一份门诊病历填写不全，缺过敏史；

抽查处方30张，不合格处方5张，处方合格率为83.3%-1；

-0.5，病历三级医师查房记录及时完成并签字，；

-1知情谈话记录预后内容空洞简单。

在架运行病历病程记录及时打印；

18、乌龙泉卫生院：

-0.5加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

-1无I类切口预防性用药长达一周-1；

抽查留观病人3人无门诊病历，-3分；

术后、外伤等），处方合格率为90%；

-0.5病历书写及时，有1份病历三级医师查房记录内容空洞（诊疗计划不具体；

检查结果分析不详细）；

-1有一份病历缺上级医师查房记录一次；

知情谈话记录内容空洞预后分析简单。

在架运行病历病程记录打印签字及时；

19、疾控中心：

（无门诊及病房）

有核心制度，认真落实。

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本了解不全-1分。

无抗菌药物使用率、无送检；

无激素使用处方规范化管理及病历文书管理：

有登记本，无病人；

抽查处方0张，不合格处方0张，处方合格率为100%；

20、经院卫生服务中心：

-7.9（无病房及住院病人）

抽查留观病人无门诊病历（为打印），-5分；

抽查处方30张，不合格处方2张（诊断：

无、外伤等），处方合格率为93.3%；

无住院病房无交接班记录本及危急值本。

21、庙山卫生服务中心：

-7.6（无病房及住院病人）

22、大桥卫生服务中心：

-9.4

抽查留观病人有门诊病历，有2份门诊病历填写不全，缺诊断；

-2有登记本，门诊登记齐全；

抽查处方30张，不合格处方2张无诊断，处方合格率为93.3%-0.4；

-0.5，有2份病历未按病历书写规范要求书写（一份住院一周；

一份住19天都只有一次上级医师查房记录），-2有一份病历诊疗计划不具体；

-1知情谈话记录内容简单。

在架运行病历病程记录打印及时签字；

23、土地堂卫生院：

-9.2

抽查留观病人有门诊病历，有4份门诊病历填写完整，有一份过敏史未填写-1有登记本，门诊登记齐全；

抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6%-0.2；

-0.5，有1份病历三级医师查房记录内容空洞；

-1有一份病历缺上级医师查房记录一次（住院8天）；

有一份病历生命体征复制有医疗安全隐患；

在架运行病历份病程记录未打印；

-1分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

24、乌龙泉矿卫生院：

-9.5

抽查医师人员1人