医疗机构执业登记注册申请书Word下载.docx
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、“放射技术人员"
、“口腔技术人员"
、与“其他卫技人员"
附表5-4-1第一行“其他技术人员'
’与“行政后勤人员"
之和应大于等于附表5-4-2
“管理人员"
、“工程技术人员"
、“财务人员"
、与“其他人员"
14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员"
、“教
学人员"
中相应项目。
“其他中医'
’指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员"
包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、
接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表5-4-2管理人员;
医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员'
’的各项中,财会人员除外。
16、附表5-4其他人员;
指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
17、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表5-5普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19•附表5-6但凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日
以后申请新开业的医疗机构可不填写。
20.附表5-6出院人数;
指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩与未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院与健康人进展人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21•附表5-6平均开放病床数,以与实际开放总床日数“被本年日历日数"
(365天或366天)除所得的商数。
22.附表5-6实际占用的总床日数;
指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数'
’一天进展统计,
同时亦应统计“出元者占用总床日数'
’一天,入院与出院人数各一人。
23•附表5-6实际开
放总床日数;
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,
都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以与临时增设的病床。
24•附表5-6出院者占用总床日数;
指出
院者(包括正常分娩、未产出院,住院检查无病出院、未治疗出院与健康人进展人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表5-6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
26、附表5-6床位周转次数计算公式:
平均开放病床数
27、附表5-6床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费〔元〕计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数〔元〕
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费〔元〕计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数〔元〕
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费〔元〕计算公式:
平均每一出院者住院医疗费〔元〕
住院者平均住院日
附表5—2医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月
登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人(4)中外合资合作(5)其它〔〕
隶属
关系
(1)中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
(8)村属(9)其他〔〕
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员〔〕
医疗机构地址
邮政编码□□口□□口
法
疋
代
表
人
某某性别□男□女
主要负责人
出生年月专业
职务职称
最高学历
占地面积
m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房方面m2
资金总计万兀
固定资金万兀
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他
床位数牙科诊椅数
备注
附表5—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“V
代码
诊疗科目
□01.
预防保健科
□
其他
□02.
全科医疗科
□06.
妇女保健科
青春期保健科
□03
内科
围产期保健科
呼吸内科专业
更年期保健科
消化内科专业
妇女心理卫生专业
神经内科专业
妇女宫养卫生专业
心血管内科专业
血液内科专业
肾病学专业
□07.
儿科
内分泌专业
新生儿专业
免疫学专业
小儿传染病专业
变态反响专业
小儿消化专业
老年病专业
小儿呼吸专业
小儿心脏病专业
小儿肾病专业
□04.
外科
小儿血液病专业
普通外科专业
小儿神经病学专业
神经外科专业
小儿内分泌专业
骨科专业
小儿遗传病专业
泌尿外科专业
小儿免疫专业
胸外科专业
心脏大血管外科专业
烧伤科专业
□08.
小儿外科
整形外科专业
小而普通外科专业
小儿骨科专业
小儿泌尿外科专业
□05.
妇产科
小儿胸心外科专业
妇科专业
小儿神经外科专业
产科专业
计划生育专业
优生学专业
□09.
儿科保健科
生育健康与不育症专业
儿里生长发冃专业
附表5—3—2
医疗机构医疗科目申请表
请在□中划“2"
代码诊疗科目
备注代码
□儿童营养专业
社区防治专业
儿童心理卫生专业
临床心理专业
儿童五官保健专业
司法精神专业
儿童康复专业
□16.
传染科
□10.
眼科
肠道传染病专业
呼吸到传染病专业
□11.
耳鼻咽喉科
肝炎专业
耳科专业
虫媒传染病专业
鼻科专业
动物源性传染病专业
咽喉科专业
蠕虫病专业
□12.
口腔科
□17.
结核病科
口腔内科专业
口腔额面外科专业
□18.
地方病科
正畸专业
口腔修复专业
□19.
肿瘤科
口腔预防保健专业
□20.
急诊医学科
□13.
皮肤科
□21.
康复医学科
皮肤病专业
性传播疾病专业
□22.
运动医学科
□23.
职业病科
□14.
医疗美容科
职业中毒专业
尘肺专业
□15.
精神科
放射病专业
精神病专业
物理因素损伤专业
精神卫生专业
职业健康监护专业
药物依赖专业
精神康复专业
附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“/
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□24.临终关怀科口内科专业
外科专业
□25.
特种医学与军事科学科
妇产科专业
儿科专业
□26.
麻醉科
皮肤科专业
眼科专业
□30.
医学检验科
耳鼻咽喉科专业
临床体液、血液专业
口腔科专业
临床微生物学专业
肿瘤科专业
临床生化检验专业
骨伤科专业
临床棉衣、血清学专业
肛肠科专业
老年病科专业
针灸科专业
□31.
病理科
推拿科专业
康复医学专业
□32.
医学影像科
急诊科专业
X线诊断专业
预防保健科专业
CT诊断专业
磁共振成像诊断专业
核医学专业
□51.
民族医学科
超生诊断专业
维吾尔医学
心电诊断专业
藏医学
脑电与脑血流图诊断专业
蒙医学
神经肌肉电图专业
彝医学
介入放射学专业
傣医学
放射治疗专业
□52.
中西医结合科
□50.
中医科
职工
其中卫生
其他技术
行政后勤
总数:
技术人员数:
人员数:
附表5—4—1人员情况
中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士
医牛
西医
主治西医师
副主任西医师
住院西医师
西医师
中药
人员
主治中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射
技术
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
卫技
中西医结合医师
其他技师
其中:
营养师
助产士
其他技士
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
中医学徒
一技之长
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
教授
畐y教授
讲师
助教
附表5—4—2人员情况
管
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医
1师
1士
理
员
西医士
中药士
西药士
其他技术人员
高级
中级
初级
无职称人员
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计师
高级职称:
中级职称:
工人:
康复治疗人员:
乡村医生:
村卫生员:
附表5-5仪器设备情况
大名称数量名称数量
(1)伽玛刀
(10)照相机
型
仪
器
设
备
(2)核磁共振成像仪
(11)体外循环机
⑶全身CT
(12)腹腔镜〔手术用〕
(4)头部CT
(13)碎石机
(5)钴一60治疗机
(14)彩色多普勒成像仪
⑹加速器
(15)自动化分析仪〔10万元以上〕
(7)500mAX光机
(16)血液透析机
(8)800mAX光机
(17)环氧乙烷消毒设备
(9)1000mAX以上光机
普
通
附表5-6上一年度业务工作概况
服
门诊诊疗
急诊诊疗
入院
出院
平均开放
实际占用
实际开放
人次
病床数
病床日数
总床日数
务
量
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率〔%〕
家庭病床
〔X〕
出诊人次
收入
来源
〔万元〕
国家拨款
业务
补助
专项
集资
捐款
贷款
其他
经常性拨款
专款
门诊收入分类
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
住院
收入分类
床位费
支出
人员开支
药品购置
设备
购置
消耗品
维
修
大型仪器折旧
苴
丿、
他
根本工资
奖金补贴
退休人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费〔元〕
出院者平均每天住院医疗费〔元〕
□门诊病人管理
□住院病人管理
□病案首页管理
□医疗统计
□病房遗嘱管理
□药品管理
□营养膳食管理
□科研项目管理
□后勤管理
□财务管理
□人事管理
□其他
计算机应用
附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日〔章〕
附表5—8
校验结论登记事项
审查
签字:
年月日
主管领导
局长
核批
附表5-9核准登记事项
执业许可证登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构类别:
名称:
地址:
:
□□口□□口
法定代表人〔主要负责人〕:
所有制形式:
注册资金〔资本〕:
职工人数:
服务对象:
服务方式:
占地面积:
m2
建筑面积:
诊疗科目:
床位数:
牙椅数:
其他项目:
核准药品种类:
附表5-10核发《医疗机构执业许可证》与归档、公告情况
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年
月
日
医疗机构校验公告刊登情况纪录
记录人签字
注
- 配套讲稿:
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- 医疗机构 执业 登记 注册 申请书