放射科工作手册教材Word文档格式.docx
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CT室护士职责
3.1.10
登记室人员职责
3.2
岗位入职要求
管理制度和作业文件
10
4.1
放射科组织管理制度
4.2
登记室管理制度
4.3
资料存档保管制度
4.4
借片管理制度
4.5
X线摄影室管理制度
4.6
暗室管理制度
11
4.7
CT室管理制度
4.8
放射科防护制度
4.9
综合读片制度
12
4.10
疑难读片讨论制度
4.11
手术随访制度
4.12
设备维修保养制度
4.13
放射防护和保健制度
13
4.14
X光室工作制度
4.15
CT室工作制度
14
4.16
体外震波碎石室工作制度
4.17
操作常规
4.17.1
X线技术操作规程
4.17.2
CT技术操作规程
42
4.17.3
体外震波碎石机操作规程
63
4.18
“危机值”报告制度
工作检查方案
67
附录
68
6.1
质量记录清单
6.2
法律法规清单
01手册使用说明
质量是医院的生存之本,为了提高本科室的质量管理水平,树立良好的医疗形象,本科室参与医院推行IS0900l:
2008质量管理体系的实施工作。
为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求,特编制本手册。
本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标,识别了相关的医疗服务(或工作)过程,制定了相应的管理制度与操作规范,是本科室实施质量管理体系的作业指导书,科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。
科主任
二ОО九年七月三十一日
02手册使用管理
1.手册编写审批
手册由本科室负责人主持编写,由科室负责人审核,管理者代表审批。
2.手册的发布和实施
本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。
3.手册的使用、修改和换版
3.1每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作,手册使用期间如有修改建议,可向科室负责人提议。
3.2科室负责人可结合本科室的具体情况,对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审,提出修改意见进行修订。
手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。
3.3修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。
4.手册保管
手册应统—保管,借阅时应办理借阅手续,按期限归还,借阅期间应妥善保管,不得损坏、丢失或随意涂抹。
5.其他要求
本手册是医院的受控文件之一,是为全科职工使用的有效版本,未经院长批准,任何人不得将手册借给院外人员。
03手册修改控制页
序
号
章节条款号
更改内容
修订
依据
版本
次数
修订
日期
记录人
00
01~6章节全部内容
批准
发布
A
2007.08.18
唐芳
01~6章节部分内容
ISO9001:
2008
B
2009.07.31
梁永圣
04
05
06
07
08
09
1、放射科业务流程图
1.1X线摄影检查工作流程图
门诊患者住院患者
↓↓
门诊医师开具申请单主管医师开具申请单
↓↓
门诊交费记帐
↓
登记室登记、编号
摄片(摆好体位、选择条件、曝光)
洗片
出具诊断报告
登记诊断报告
办理报告交付手续
资料登记归档
1.2X线透视检查工作流程
患者
↓↓
门诊患者住院患者
↓↓
门诊医师开具申请单主管医师开具申请单
透视(摆好体位、曝光)
控制要点:
检查过程与签发报告。
2、放射科质量目标
2.1、X线摄片甲片率≥40%
2.2、废片率≤3%
2.3、X光放射诊断与出院诊断符合率≥80%
3、职责与权限
1放射科职责
部门(科室)
名称
放射科
部门负责人
职务名称
放射科主任
部门(科室)岗位设置:
(职务关系图)
医务科主任
医师
主要职责:
1科室事务性管理
1.1制定、实施科室业务发展规划。
1.2进行科室医技人员管理和发展规划。
1.3负责科室各种固定资产及医疗设备、器械、仪器的管理和清洁保养工作。
1.4提出使用物资、设备需求。
1.5建立相关专业的诊疗常规和技术操作规范。
1.6负责本科室辅助检查质量控制。
2教育管理
2.1定期进行业务学习、培训和考核。
3提供医技辅助检查服务
3.1负责进行辅助检查。
3.2负责发出检查报告。
3.3负责提供和解答临床医生和病人有关辅助检查医学方面的信息和咨询。
3.4配合医疗、科研开展新的检查项目和技术创新。
4环境卫生管理
4.1负责工作环境的控制。
4.2负责消毒隔离管理。
4.3科室医疗废物的管理。
2放射科主任岗位说明书
岗位名称
所属部门
直接上级
岗位代码
工作描述
职责
任务
1.负责本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。
2.制订本科工作计划、排班工作、组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。
3.根据本科任务和人员进行科学分工。
4.定期主持集体阅片,审签重要的诊断报告单,参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗,负责检查放射科诊断质量。
5.负责与临床科室沟通联系,征求意见。
6.负责组织本科人员的业务训练和技术考核,提出升、调、奖、惩的意见。
7.审签本科药品器材和请领与报销,负责检查机器的使用与保管情况。
8.完成上级领导交办的其它工作。
任职
标准
1.教育:
相应专业大专以上学历或中级职称
2.经验:
影像检查工作10年以上
3.培训:
3.1参加专业培训累计超过1年以上,获得执业医师资格并注册
3.2质量管理体系培训
3.3计算机操作培训
4.技能:
4.1熟练掌握有关放射技术操作、诊断标准及医院各项工作流程
4.2有较强的管理能力
3放射科医师岗位说明书
放射科医师
1.负责X线投照及诊断工作,完成诊断报告。
2.参加会诊和临床病例讨论会。
3.担负一定的科研、教学任务。
4.进行病例追踪工作。
5.完成上级领导交办的其它工作。
相应专业大专或大专以上学历
影像检查工作1年以上
3.1参加专业培训累计超过一年以上,获得影像医师上岗证资格并注册
4.1掌握设备的一般原理、性能、使用技术
4.2熟练掌握影像常规检查及常见病的诊断
4、管理制度和作业文件
4.1放射科组织管理制度
4.1.1在院级领导领导下,实行科主任负责制。
实施放射科主任对放射科各个部门(包括普通X线诊断、CT、介入治疗等)的统一领导和管理。
科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任。
4.1.2可分设副主任或组长协助科主任工作。
4.1.3住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习,力求全面掌握影像学各种方法,以便发挥综合诊断的优势。
科室应鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研,以期成某一方面的专家。
技术人员实施相对固定,定期轮转;
能够掌握放射科各种设备的操作、使用,实现一专多能。
4.1.4全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。
科主任要全面管理好各岗位人员的工作,有计划地安排好各级人员的专业培养和提高业务水平。
4.2登记室管理制度
4.2.1根据疾病,摄影要求和病人体形不同,选用不同尺寸、不同类别胶片,正确划价。
对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。
4.2.2核对病人姓名,性别,年龄,科室,床号,住院号,摄片部位,核实收费,并登记记录或将所有资料输入电脑。
4.2.3为首诊病人编写新号码,为复诊病人查找老号码。
4.2.4为造影病人准备片袋,正确登记编号,以利保管。
4.2.5对申请造影患者,详细交待检查前的准备事项。
4.2.6坚守岗位,主动、热情、耐心等待前来检查的患者,有问必答,树立放射科良好窗口形象。
4.3资料存档保管制度
4.3.1X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。
4.3.2线检查资料要有专门储藏场地,由专人负责,保证资料的完整,不得遗失和破损。
4.3.3如有缺片,应及时查找,明确去向。
4.3.4每天整理,汇总,归类。
4.3.5遇有借阅,要办好借片手续。
定期催还,如遇遗失及时落实责任,作好记录。
4.4借片管理制度
4.4.1借取存档片由登记室人员负责,其他人员不得擅自借取。
4.4.2急诊借片。
根据急诊室要求,急诊病人拍片后,可先借片,后写报告。
4.4.3平诊借片。
借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取;
外借片须有借片人出具借条,留下借片人身份证复印件及联系电话号码。
4.5X线摄影室管理制度
4.4.14每日上班后应先开机、开空调。
检查病人前先作球管预热,不许在未预热状态下检查患者。
机器出现故障时,应记录在案,维修情况也应记录。
4.4.15进行x线摄影检查前,应仔细核对病人姓名,性别,年龄,科室,床号,住院号,摄片部位和会诊单,检查号码是否准确,严防错号、重号和病人重名重姓;
应除去病人身上金属、膏药等物品。
对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师,或与临床医生取得联系。
4.4.16摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。
危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同,协助移动病人和摆位,以免因摄影操作而加重病情,发生意外。
4.5.4病人检查结束后,应填写曝光条件、日期;
特殊摄影应记录摄影体位,最后签名。
4.5.5非本机操作人员未经许可严禁操作使用。
4.5.6保持机房内整洁,下班前要及时关机、关灯和空调,并在机器复位后进行清洁卫生工作。
4.6暗室管理制度
4.6.1每早清洁暗室、洗片机、打印机,检查自来水、红灯,备足胶片。
4.6.2检查清洁洗片机和打印机各部分结构,检查运转状况,包括循环、补液、显影和干燥、温度。
4.6.3洗片机工作前先走废片数张,并记录走片时间是否正常。
打印机每天工作前先作复位,确定情况正常再进行日常工作,并装满胶片。
4.6.4定期检查、清洁暗盒;
看看有无破损、污迹,并做好记录。
4.6.5暗室工作人员应随时关灯,非暗室人员无特殊情况不得入内。
4.6.6下班前进行安全检查,包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等,并做好桌面卫生保洁工作。
4.7CT室管理制度
4.7.1非工作人员不得进入机房,工作期间不得在机房内喧哗,保持工作环境安静。
4.7.2机房内严禁吸烟,严禁吃零食,保持机房整洁。
4.7.3工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。
4.7.4工作人员在工作期间,应注意安全,防止意外情况发生。
4.7.5维持机房温度和湿度恒定,保证机器处于正常工作环境。
4.4.6工作人员应爱护公物。
托架等CT室一切附属设备应放在指定位置,不得乱放。
4.7.7护理人员应在每日工作结束前,对高压注射器进行清理。
4.7.8技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。
4.7.9应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作,并做好记录。
4.7.10所有病人资料应及时保存,防止丢失。
4.8放射科防护制度
4.8.1放射科安装X线机,必须按照国家规定设计出机房面积,控制室防护及墙壁、门窗防护方案,经防疫站审批后,方能施工安装,安装后,经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。
4.8.2操作人员曝光时,应在控制室内操作,如需要在机房内操作者,必须穿铅衣,必要时戴铅手套,防止射线损伤。
4.8.3曝光时,注意病人防护,尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等敏感部位的防护,尽量减少病人曝光量。
4.8.4注意周围人员的防护,曝光时一定要关好机房铅门,防止射线对其他人员的损伤。
4.8.5床边拍片时,工作人员必须穿铅衣,尽可能远离射线源并注意周围其他病人的防护。
4.8.6进入机房的其他人员,曝光时应离开机房,必须留在机房者,需穿铅衣,并尽可能远离射线源。
4.8.7工作人员每季度定期进行一次化验检查血象,低于正常者需暂停接触射线的工作,改换其他工作,待恢复正常后再恢复机器操作,如复查仍不正常者,按国家有关规定治疗,休息。
4.8.8体检资料由个人妥善保存,不正常项目及休息治疗情况,由科室统一登记保管。
4.8.9本科设防护监督员一名,不定期检查上述措施落实情况,定期向科主任汇报。
4.9综合读片制度
4.9.1科主任和高年制医师每天组织全科医生、进修、实习医生读片。
4.9.2由值班医师事先准备挑选一天中较为疑难的、典型的或具有教学意义的病例,并收集这些病例的病史及其他各种影像检查的信息。
4.9.3读片时值班医师汇报病史,分析影像,得出初步结论,并提出需解决或存在的疑问,上级医师进一步分析病例,综台各种影像信息,相互印证,做出最终结论。
4.9.4记录疑难病例讨论结果。
4.10疑难读片讨论制度
4.10.1定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例,开展科室内讨论。
4.10.2定期或不定期与相关科室联合读片。
做到明确分工,指派专人负责各系统的读片,准备读片内容并负责联系相关科室的读片。
4.10.3对疑难介入手术病例,应由多科室联合读片,制订最佳手术方案,并报院领导批准。
4.10.4记录疑难读片结果。
4.11手术随访制度
4.11.1明确分工,指派专人负责各系统疾病的手术病例追查工作,并作好记录,或每周安排人员负责手术病例追查。
4.11.2登记疑难病例,定期安排医师进行手术或临床随访。
4.11.3定期或不定期进行手术随访结果讨论,每年至少6次
4.11.4定期统计影像诊断的正确率。
4.12设备维修保养制度
4.12.1在科主任领导下,各室工作人员对设备进行日常维护和保养;
4.12.2建立设备档案,对各种设备的原始资料(包括说明书、线路图、数据等)必须妥善保管,严格执行“三定两严”;
4.12.3每日工作前,用干布对机器进行一次清洁工作;
4.12.4要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位:
4.12.5曝光时应密切注意各仪表的指示、显示情况,注意有无异常响声;
4.12.6检查床要保持清洁干燥,在胃肠检查、摄片、血管造影时,如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除,以免对机器造成损害;
4.12.7经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象,发现问题要及时处理;
4.12.8机房要保持清洁、干燥。
有特殊要求的机房要保持恒温。
每日下班前打扫室内卫生,关闭机器电源,关好机房门窗;
4.12.9定期对机房进行消毒处理,尤其是血管造影机房。
患者常接触的部件或传染病患者接触的部件,应在检查后作清洁消毒处理;
4.12.10严禁在机房吸烟、进食、打手机,禁止将水杯放于操作台;
4.12.11发现机器故障要及时向上级技师及科主任汇报。
4.13放射防护和保健制度
4.13.1放射科工作人员应自觉遵守防护规定,避免不必要的照射。
防护的基本规则是:
缩短时间、增加距离和使用屏蔽;
4.13.2防护物(如基础建筑、铅玻璃、铅屏、铅围裙、铅领、铅手套、铅玻璃眼镜等)应具有所使用射线能量相适应的防护性能。
易损坏防护物,应及时检查更新;
4.13.3透视下肠套叠复位、骨折复位、示教、插管、取异物等,超过允许剂量的操作,须慎重执行,尽量减少曝光时间;
4.13.4不必要的X线检查应尽量避免;
4.13.5对婴幼儿的透视或摄片,应尽量减少使用;
4.13.6孕妇,特别是妊娠3个月以内,不得轻易使用X线检查;
4.13.7年龄不足18岁者,不应参加放射工作;
4.13.8准备参加放射工作的人员必须进行体检,不适应者不得参加放射工作;
4.13.9对放射工作人员定期体检,建立放射工作人员健康检查档案,随工作调动转移;
4.13.10放射科工作人员的劳保措施,应按照劳动部门和有关部门的现行规定执行。
4.14X光室工作制度
4.14.1各项X线检查,须由临床医师详细填写申请单。
急诊病人随到随检。
各种特殊造影检查,应事先预约。
4.14..2重要摄片,由医师和技术员共同确定投照技术。
特检摄片,待观察湿片合格后方嘱病人离开。
4.14.3重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查。
对不宜搬动的病人应到床旁检查。
4.14.4X线诊断要密切结合临床。
进修和实习医师写的诊断报告,应经上级医师审阅签名。
4.14.5X线照片是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研都有重要作用。
全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。
借阅照片要填写借片单,并有经治医生签名负责。
院外借片,除经医务科批准外,应有一定手续,以保证归还。
4.14.6每天集体阅片,经常研究诊断和投照技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。
4.14.7严格遵守操作规程,做好病人和医护人员的防护工作。
工作人员要定期进行健康检查,并要妥善安排休假
4.14.8注意用电安全,严防差错事故。
X线机应指定专人保养,定期进行检修。
4.15CT室工作制度
4.15.1为确保CT室安全,非本室人员不经许可不得擅自进入CT室。
4.15.2CT为精密仪器,应保持室内清洁和空气净化、恒温、恒湿,确保CT机正常运转。
进入CT室后要随手关门。
4.14.16为保持CT室卫生,不得在CT室内吸烟和随地吐痰,不换CT室内拖鞋不准进入CT室。
4.15.4上班时间不找人,不准在CT室、工作间会客。
4.15.5非本室人员一律不准进入扫描间,以免影响工作。
4.15.6工作人员要端正服务态度,关心体贴病人,做到急症病人优先检查,及时发出急症报告。
4.15.7要经常保持和临床科室联系,共同作好病人检查前的准备工作,进一步提高诊断水平。
4.15.8工作人员要忠于职守,坚守岗位,严格执行操作规程,严格交接班制度,认真填写交接班记录。
4.16体外震波碎石室工作制度
4.16.1所有拟碎石病人需经临床结石专科医生详细填写申请单后方可行碎石治疗。
4.16.2碎石前应做好病人的各种资料的详细登记并对患者做好术前有关准备工作,如:
对疼痛敏感的患者需术前肌注杜冷丁等。
4.16.3碎石中应根据治疗进展情况做好记录工作,并尽可能的保留所采集的有价值的图象以供临床医生及患者观阅对比。
4.16.4碎石后需向患者详细交待有关注意事项,如:
复查日期、配合服药、饮食结构的调整及活动规律等。
4.16.5做好机器定期保养维护工作,出现问题及时上报,同时注意病人及自身防护,尽可能的缩短定位时间,以减少曝光,延长震波时间及次数等。
4.16.6加强业务学习,不断总结经验,密切联系临床,追踪疗效,从而不断提高碎石治愈率。
4.17操作常规
4.17.1X线技术操作规程
4.17.1.1X线透视技术操作规范
4.17.1.1.1【适应证】
4.17.1.1.1.1胸部疾患:
肺部疾病如肺炎、肺气肿、支气管病变、肿瘤、结核等,纵隔心脏大血管病变、横隔或胸膜等疾病。
4.17.1.1.1.2腹部疾患:
胃肠道穿孔、肠梗阻等。
4.17.1.1.1.3四肢关节、骨骼病变,异物等。
4.17.1.1.1.2【禁忌证】
无绝对禁忌证,危重患者须有医务人员陪同。
4.17.1.1.1.3【检查方法与技术】
4.17.1.1.1.3.1受检者去除体外金属异物。
4.17.1.1.1.3.2使用荧光屏,透视前医生进行“暗适应”,暗适应时间为15min左右。
4.17.1.1.1.3.3胸部或腹部透视先按序检查各部位,发现病灶后进一步重点观察,必要时转动体位,嘱患者呼吸观察横隔、病灶活动度。
4.17.1.1.1.3.4四肢关节整复、取异物等透视取最佳观察体位。
4.17.1.2、X线暗室技术操作规范
4.17.1.2.1、暗室的设计与建筑要求
4.17.1.2.1.1暗室的位置应选择在多台X线机的中间,并有足够的空间面积,同时注意远离其他放射源。
4.17.1.2.1.2室内除工作台和洗片机外,应保留一个小型手工洗片槽,以备洗片机故障后急用和清洗洗片机槽架等。
现在由于洗片机的大量应用,在暗室的构建时除设有防光通风窗外还应加设洗片机专用出风口及排水地漏,洗片机的排水管与地漏间尽量做到距离近、管线直、排水畅。
4.17.1.2.1.3暗室的照明应符合安全要求,室内相对湿度控制在70%以下,室温控制在15—25℃。
4.17.1.2.2、胶片和暗室的贮存保管
4.17.1.2.2.1胶片的贮存:
胶片是否合理贮存、妥善保管直接影响胶片质量。
环境应避免高温、潮湿、有害气体或放射性物质;
胶片的叠放不宜重压,不然就可能会形成黑色树枝状或小草样静电阴影;
密切留意胶片的有效期限。
对已启封的胶片要密闭放置,防止漏光。
受潮。
在拿取胶片时要保持手的清洁、干燥,以免造成伪影。
4.17.1.2.2.2暗盒的存放:
带增感屏的暗盒的存放与胶片一样,也应避免潮湿、高温和过分于燥,以防增感屏的霉变和皲裂。
暗室应避免强光直射,以防增感屏过快老化,为此应做好保养工作。
4.17.1.2.3、套液的配制
4.17.1.2.3.1在清洁过的10加仑桶内放人28L(14土3)℃的优质自来水,边搅拌边依次加人各瓶浓药液,待完全稳定后再搅拌2min使其混合均匀,加水至40L,盖上隔离盖备用。
配制后的显、定影液必须加盖,以防止氧化。
配制后的显、定影液若未使用,其有效期为6周。
配制后的显影液pH为10.5土0.1,定影液pH为4.1土0.1。
4.17.1.2.3.2不同牌号的套液、
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