口腔参考资料颌面外科病历书写格式及范文Word文档下载推荐.docx
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三)检验
除一般常规检验规定者外,尚应注意下列事项:
1.住院患者
(1)肺结核患者手术前,或口腔溃疡久不愈合时,应留痰检查结核菌。
心血管患者于手术前作心电图检查,必要时作心向量图、超声心动图等检查。
(2)颌面部植皮或植骨手术的患者,手术前应测定血红蛋白。
(3)颌面部凡需在全麻下手术者,如需要多次手术的患者(如整形、肿瘤等),下颌骨植骨,上颌骨或下颌骨截除等手术患者,术前均须作肝、肾功能检查。
(4)凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者,应测定血沉及碱性磷酸酶。
(5)外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者,除作出血、血凝时间及血常规检查外,尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
(6)口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内,每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者
(1)凡颌面急性炎症患者,应测体温、脉搏,并作白细胞计数及分类计数。
(2)门诊须行手术的患者,根据过去史及全身情况,测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要,术前应测体温、脉搏、血压等。
(3)疑有血液病的患者,应作出血、血凝时间及血常规检查。
(4)口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等,可作活检或涂片检查。
(四)X线及其他检查
口腔颌面部X线检查,对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
1.口内X线摄片及透视
(1)牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果,采用口内标准片(约3×
4cm),儿童则采用儿童片(约2×
3cm),病变范围较大时,可采用咬合片(6×
8cm)。
(2)摄片时,应注意X线中心射线的投射角度,务使所摄牙齿的大小、长度适合,牙体及牙根周围的骨质,均清晰可辨。
2.口外X线摄片
(1)颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变,以及颌面部异物定位,均须用口外X线摄片。
(2)口外X线摄片方法较多,如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等,应根据检查目的不同,选择不同的摄片方法。
(3)必要时可采用全口体层摄片,用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。
3.X线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石(应先作平片检查)及涎腺肿瘤等,必要时可行涎腺造影。
急性炎症期禁忌造影。
4.CT及MRI检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等,具有应用价值。
二、口腔科病历举例
病例一
入院记录
王成伟,男,25岁,未婚,籍贯上海,汉族,本市大都机器厂车工,因右下颌部无痛性隆起8月余,于1991年11月25日入院,同日记录,本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大,以后逐渐增大,不痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何诊治,同年8月份因两侧面部不对称,往上海市×
×
医院就诊,经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤,建议手术治疗。
10月19日来我科门诊,拟诊为右下颌造釉细胞瘤,待床至今入院。
平素身体健康,否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。
平时不太注意口腔卫生,患龋病而拔除。
自20岁起,舌两侧叶状乳头经常发炎,迄今未愈。
出生于上海,7岁上学,未到过外省市,无烟酒嗜好。
父50岁,身体健康。
母48岁,3年来经常有“胃痛”史。
一兄一妹,身体健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查 体温37℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。
发育正常,营养中等,自动体位,表情焦虑,神志言语清晰,检查合作。
肤色红润,有光泽,无黄染及紫癜。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅发育无异常,毛发浓黑,分布均匀。
两眼瞳孔等大,对光反应存在。
外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛,鼻腔无阻塞,鼻窦无压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。
口腔见专科情况。
颈软,活动不受限,甲状腺不肿大,气管居中。
腹式呼吸,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。
心率72/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部柔软平坦,无压痛。
肝、脾未触及。
外阴及肛门未见异常。
肋脊角无叩击痛。
两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂,拇趾甲增厚呈灰色。
膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆,右颌面部较左侧稍隆起,肤色正常。
颌骨肿块质硬,无压痛及乒乓球样感。
肿块前缘到3|,后界达升支,下颌骨缘隆起。
口内所见,肿块颊侧高于876咬合平面,舌侧牙槽部也出现隆起,8765|松动度Ⅱ°
~Ⅲ°
牙无移位及叩击痛。
下唇无麻木感。
口腔粘膜色泽及形态无异常。
龈上结石中等量++。
舌质稍淡,舌苔薄黄,两侧舌根部叶状乳头稍充血,有微痛及异物感。
舌运动及感觉功能均无障碍。
硬、软腭无异常,悬雍垂居中。
咽部不充血,扁桃体不大。
腮腺及颌下腺导管口分泌正常。
双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。
咬合关系正常,张口、闭口运动不受限制,下颌关节无弹响。
检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。
胸透阴性,心电图检查正常。
颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×
6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。
边缘向外膨胀,骨皮质变薄,肿瘤区牙根吸收。
根据下颌骨质破坏阴影。
诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。
最后诊断(1991-12-7)初步诊断
1.下颌骨纤维瘤,粘液性变,右侧1.造釉细胞瘤?
下颌体右侧
2.舌叶状乳头炎,双侧2.舌叶状乳头炎,双侧
3.缺牙3.缺牙
4.足癣,双侧4.足癣,双侧
入院病历
姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工
性别男住址上海市成都北路998号
年龄25岁入院日期1991-11-25
婚否未病史采取日期1991-11-25
籍贯上海市病史记录日期1991-11-25
民族汉病情陈述者本人
主诉 右下颌无痛性肿大8月余。
现病史 1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。
此后逐渐增大,无痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何治疗。
至同年8月因面部两侧不对称,曾在上海某医院诊治,X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”,建议手术治疗。
10月19日来我科门诊。
查见右下颌骨体部及角部膨隆,右侧面颌部较左侧稍隆起,颌骨膨大处质硬,无压痛,肤色正常。
结合外院摄片所见,拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”,待床入院。
过去史 平素身体健壮,3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。
9岁时曾患“菌痢”便脓血,服黄连素1周即愈。
无其他急性传染病史。
无皮肤病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
前年曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器:
眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。
鼻无阻塞。
无分泌物过多,无鼻出血及鼻干燥病史。
耳无流脓及肿痛史。
幼年曾有口角皲裂史。
12岁时6因患龋病拔除。
自20岁迄今,两侧舌根部有异物感及灼痛感。
经医院检查发现局部舌乳头充血。
呼吸系:
平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。
循环系:
无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系:
无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。
血液系:
无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系:
无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系:
无游走性关节疼痛,运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:
除12岁有拔牙史外,无其他外伤及手术史。
中毒及药物过敏史:
无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。
个人史 出生于上海,7岁上学,未到过外省市,童年时期营养较差。
平时不甚注意口腔卫生。
时有牙痛,3年前拔除,无烟酒嗜好。
家族史 父母健在,父50岁,身体一般健康。
母48岁,平时有“胃痛史”。
有一兄一妹,均健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
一般状况 体温37℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16/10kPa(120/80mmHg),身高170cm,体重70kg。
发育正常,营养中等。
自动体位。
表情焦虑,神志及语言清晰,检查合作。
皮肤色泽及弹性正常,无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。
无黄染及皮疹。
毛发浓黑,有光泽,分布正常。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及,亦无触痛及压痛。
头部
头颅:
大小正常,无畸形。
毛发浓黑,分布均匀,有光泽。
无疮疖、外伤及疤痕。
眼部:
两侧对称,大小正常,眼球运动自如。
结膜无充血,巩膜无黄染,两眼瞳孔等圆同大,对光反应存在,视力良好。
耳部:
耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:
无畸形,鼻腔无阻塞及分泌物,鼻窦无压痛。
口咽:
扁桃体不大,咽部无充血。
口腔情况见颌面外科情况。
颈部:
对称,柔软,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。
气管居中。
甲状腺不肿大,无结节 ,无触痛,未闻及血管性杂音。
胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常。
肋弓角约90°
胸壁无肿块及扩张血管。
双乳对称,未见异常。
肺脏视诊:
呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动两侧对称。
触诊:
语音震颤两侧对称,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:
呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊:
未见心尖搏动,心前区无膨隆。
心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
左右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
右(cm)肋间左(cm)
2.0Ⅱ2.5
2.0Ⅲ4.0
3.0Ⅳ6.5
Ⅴ8.5
心率72/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦音。
腹部视诊:
腹壁对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。
腹部柔软,无压痛及反跳痛。
未触及肿块、异常搏动及波动。
肝下缘在右缘下1cm,剑突下3cm,肝缘锐、软,表面光滑,无压痛。
胆囊未触及。
双肾均未触及。
肝浊音上界第5肋间,上下全长11cm,肝、脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。
肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。
关节无红肿,无畸形及运动障碍;
两足趾间及足底皮肤有鳞屑,轻度糜烂。
两足拇趾甲面隆起,且呈灰色。
股动脉及肱动脉无枪击音。
桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。
桡动脉可触及,搏动有力。
神经系四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出,两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
口腔颌面外科情况
面部两侧不对称,右侧下颌部较隆起,相当于下颌体后部及角部,下缘膨隆,质较硬,无压痛,边界不清,肤色正常。
口内检查:
张口无障碍,下颌无偏斜。
右侧下颌体部颊舌侧均现隆起,颊侧尤为明显,高出8765|咬合面,肿块前至3|,后达磨牙后区及升支前缘,表面粘膜颜色正常,扪及骨质隆起,压迫无乒乓球样感觉,8765|松动度Ⅱ°
便无移位及叩击痛。
缺牙,未修复,咬合无异常。
唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。
牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外,形态、色泽及坚韧度均无异常。
口腔卫生不良,有中等量龈上牙石。
无口臭。
舌质稍淡,舌苔薄、微黄,舌背乳头无异常,两侧舌根部叶状乳头轻度充血,有微痛及异物感,周围粘膜无破溃及糜烂。
舌运动、感觉运动均无障碍,舌系带正常,居中。
硬腭、软腭均无异常,软腭运动无障碍,悬雍垂居中。
腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常,无阻塞。
双侧颌下及颈部淋巴结,均未触及。
检验及其他检查
血像:
白细胞计数4.2×
109/L(4600),中性70%,淋巴24%,单核4%,嗜酸2%,红细胞4.2×
1012/L(420万)。
血红蛋白100g/L。
尿常规:
阴性。
粪:
黄,软,成形,镜观未见蛔虫卵。
X线胸透:
心电图:
窦性心律,正常心电图。
颌骨X线摄片:
下颌骨正位,显示右侧体后部及升支下部有2.5×
6.5cm密度减低区,其中可见分隔状骨质破坏。
侧位片可见多囊状稀疏区,边缘向外膨胀,骨质皮变薄,肿瘤区牙根吸收。
意见:
右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观,首先应考虑为造釉细胞瘤。
小结
患者男性,24岁,右下颌体部无痛性膨隆8月有余。
肿块逐渐增大,右面部稍有变形,肤色正常,膨大的颌骨肿块质硬,肿瘤区内牙松动度Ⅱ°
,但无移位,X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影,肿瘤区牙根吸收。
骨皮质向外膨胀且变薄,但质硬,无乒乓球样感觉。
咬合关系正常,张、闭口运动无异常。
心、肺、肝、脾无特殊发现。
1.下颌骨纤维瘤,粘液性变,右侧1.造釉细胞瘤,下颌体及升支,右侧
病程记录
1991-11-25
患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。
肿块质硬,无压痛,如乒乓球样大小。
位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°
,龈缘轻度红肿,粘膜颜色正常,牙无移位。
X线片显示肿瘤处牙根吸收,颌骨体及升支密度减低,且呈多囊状阴影,诊断为右下颌造釉细胞瘤,于今日上午入院。
患者平素身体健康。
血、尿、粪常规已送,肝、肾功能检查单已填写,检查医嘱已开。
因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感,已给复合维生素B内服,复方硼砂溶液含漱。
足癣已涂用益康唑霜。
王永成/范群
1991-11-26今晨肖主治医师巡诊,对诊断与处理提出以下意见:
根据患者为青年男性,肿块经他人无意中发现,位于右下颌骨体及角部,生长缓慢,无自觉症状,下颌骨有膨大,X线片显示骨质破坏,呈分隔多囊状阴影;
骨皮质膨胀,变薄;
肿瘤区牙根吸收;
应首先考虑造釉细胞瘤。
患者局部无压痛,下唇不麻木,说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。
但下颌骨多房性囊性表现的病变,除造釉细胞瘤外,牙源泉性角化囊肿,骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现,临床及X线检查中常不易鉴别,最后诊断有待于病理切片证实。
本例可在手术中行冰冻切片,取材部位应在囊腔内组织最厚处,以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。
本病由于颌骨病变范围广泛,不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤,均应施行下颌骨截除,立即植骨术,以免术后复发。
截骨范围,应包括右侧下颌骨体及部分升支,保留髁状突及其下部的升支。
关于颌骨缺损处理:
因本例粘膜正常,无感染征象,可立即施行自体骼骨植骨,修复颌骨缺损。
移植骨块固定,可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。
颌骨缺损立即植骨,应特别注意防止感染。
术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。
待肝、肾功能检查结果出来后,再安排手术时间。
足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。
1991-11-28患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。
入院时患者表情焦虑,入院后对治疗方法,特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。
经过解释,患者已消除顾虑,并向其家属讲明病情,对治疗方案已征求家属及患者同意。
患者要求尽早手术。
手术治疗计划:
①术中活检确定肿瘤性质;
②右下颌骨体大部破坏,一侧体部及部分升支切除,保留髁状突;
③术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质,再决定是否进行立即植骨,但应做好立即植骨的准备。
④术前作洁牙及应用抗生素。
1991-12-13 交班记录
患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤,粘液性变。
2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除,立即自体髂骨植骨术,术后已11天。
目前恢复期中,下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。
两肺呼吸音稍粗糙,但未闻及湿性罗音。
根据病情,建议:
①近期内限制下颌及右下肢活动;
②继续维持颌间固定3周;
③适量应用止咳剂。
1991-12-18 出院记录
患者王成伟,男,25岁,工人,因右下颌体部无痛性肿块8月余,于1991年11月25日入院。
当时检查右下颌体及角部骨质膨大,X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影,骨皮质膨胀变薄,肿瘤区牙根吸收,初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。
入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术,手术经过顺利,创口一期愈合,下颌外形满意,术后病理报告为下颌骨纤维瘤,粘液性变。
缺牙待日后镶补,足癣已好转。
今日出院,共住院24天。
出院后应注意:
①软食2~3月;
②半年后门诊复查,同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。
王永成/沈明镜
[注]部分病程记录已删去
病例二
高光荣,男,67岁,已婚,籍贯安徽,汉族,安徽省滁县地区农业银行职员。
1991年8月12日入院,同日记录,本人口述。
1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂,4月未愈,由当地医院病检为慢性炎症,于同年7月13日入院。
诊断为左侧牙源性上颌窦炎,于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。
术后遗留口上颌窦瘘。
同年11月7日再次入院,在局麻下行口上颌窦瘘修补术,同时拔除,术后伤口愈合。
出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘,且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。
经当地医院用一般消炎药物治疗无效,于本月12日经门诊入院。
平素身体健康,否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。
家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。
父母双亡(病因不详),其妻及子女均健在。
体格检查 体温37℃,脉搏76/min,呼吸20/min,血压20/18kPa,发育正常,营养良好,自动体位,表情安静,神志言语清晰,检查合作。
肤色正常,无黄染及紫癜。
全身表浅淋巴结肿大。
头颅发育无异常,毛发分布均匀,两眼瞳孔等大,对光反应存在。
外耳道无脓性分泌物,双耳听力明显减退,右耳更为明显。
乳突无压痛,鼻腔无阻塞。
左上颌窦区有明显压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。
口腔颌面风专科情况。
腹式呼吸,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。
肝脾未触及,外阴及肛门未见异常。
肋脊角无叩击痛,两足趾间皮肤有轻度鳞屑。
膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况 面颌部两侧未见明显畸形。
位于左侧上颌窦区有明显压痛,眶下区皮肤轻度麻木感。
口内粘膜正常,牙缺生,该区牙槽嵴明显萎缩,相当于78处颊沟可见约2.5×
0.5cm长条形瘘口,内有淡黄色分泌物溢出,无脓血,亦无恶臭。
瘘口内未见有肉芽组织。
余牙未有龋坏,咬合关系正常。
张口度正常口,开闭自如,不受限制,下颌关节无弹响。
红血球沉降率33mm/hr。
肝、肾功能检查属正常范围,肝炎免疫检查均属阴性。
骨髓检查为大致正常骨髓象。
瘘口内搔刮的组织细胞学检查(共二次)均未查见癌细胞,可见少量梭形异形细胞。
胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影,提示右上肺结核灶。
上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低,额窦及筛窦未见异常。
颅底位未见异常。
头颅CT检查:
显示左上颌窦后壁缺如,翼腭窝内有新生物占位病变。
心电图检查,呈窦性心律伴多发房早,个别二次连发。
电轴左偏。
完全性右束支及左前分支传导阻滞。
最后诊断(1991-9-16)初步诊断
1.口腔上颌窦瘘(术后)左侧1.口腔上颌窦瘘,术后,左侧
2.翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变2.慢性上颌窦炎,合并肉芽肿形成,左侧
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