首次注册需提交的材料原件Word格式.docx
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4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照
护士执业注册申请审核表
填报日期:
年月日
1•申请人情况
1
F:
姓名
性另U
民族
出生日期
年月日
国籍
1
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
学制
健康状况
专业学习经历
2•拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
单位电话
3•是否首次注册
是口否口
4•如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
工作经历
5.申请人签名
6•拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7•注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□护士执业证书编号:
不准予注册□不准予注册理由:
注册机关盖章
健康体检表
性别出生日期
近期
2寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医
院公章)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
口
腔
粘膜
牙及牙龈:
舌
呼吸
次/分脉搏次/分
血压mmHg
发育及营养
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
科
腹部包块
其他
身高
厘米
体重
千克
外
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
胸片
医师签名:
辅
心电图
助
肝功能
检验师签名:
检
乙肝两对半
查
血常规
血型
结
果
尿常规
结果:
(请在以下项目序号前打“V”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明:
一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“V”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
医师签名:
体检医院盖章
体检日期:
年
月
日
填表日期:
执
业机构
意
负责人签名:
执业机构盖章
临床实习证明
姓名
性别
出生年月
籍贯
拟毕业学历
专业
所读学校
实习医疗
机构名称
地址及邮编
机构登记号
实习时间
年月日至年月日
实习基本情况
实习考核情况
备
注
注:
本表由学生所在院校统一印制管理,实习医疗机构填写,毕业时随学历证书发给学生本人,作为护士注册提供的材料之一。
医疗、预防、保健机构护理人员拟聘用证明
近期二寸免
毕业年月
冠止面半身
护理学历
专业名称
住所地址
联系电话
移动电话
专业技术资
资格证书
格证书编号
授予时间
护理资格级别
参加全国卫生专业
(初级士、师、主管护师)
技术资格考试成绩
拟聘用单位名称
拟聘用单位地址
任
职
经
历
聘用
单位
负责人签名:
(公章)
意见
年月
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- 特殊限制:
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