心内科经验教训.docx
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心内科经验教训.docx
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心内科经验教训
心内科经验教训
1.几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人,又因为喘息,不能平卧入院,双肺听诊不满意•立即予以强心,利尿,扩血管等纠正心衰.但症状不见缓解!
立即查胸片显示气胸•汗嗟点耽误了!
立即于胸外科行闭式引流!
这件事使我时刻记在心!
诊断心衰时注意除外气胸!
!
切记住!
2.曾诊治一位阵发胸背疼痛病人,发作时心电图有T
波变化,含化硝酸苷油有轻度缓解,按冠心病治疗两天,病
人仍阵发疼痛,再查患者背部皮肤出现三粒簇集疱疹,顿悟,
疼痛乃疱疹所致。
3.在实习的时候,遇到一女性病人,60岁左右,腹部
总是胀痛不适,范围较弥散,压痛范围也没有明显的界限。
做肝胆胰脾双肾B超,心电图,心脏彩超,腹部平片什么的都正常。
由于这些检查结果都没有异常,那个老师开始考虑是癔症了。
但给病人用654-2疼痛能减轻,又不像。
最后还怀疑是肠系膜结核或者栓塞什么的,让病人作了肠系膜造影,结果还是正常。
最后不知道怎么想到请妇科会诊的,结
果妇检发现附件巨大包块。
。
结果查妇科B超发现卵巢巨大囊肿。
当时腹部B超要是顺带加上子宫及双侧附件”,也许就不会出现这种情况了。
。
4.讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。
一次,从急诊中心收了个50岁左右的男性,家属很急的样子,门诊病例心电图先带上来了,病人在病房的路上,心电图提示
ST段明显弓背上抬最多达5mv,床位医生是心血管进修班的,立即口头医嘱让护士准备好“NS100ml+尿激酶120万
『欲溶栓,安排好床位,溶栓前常规做了份心电图,一看傻眼了一一正常心电图!
再仔细问病史、查体,考虑是变异性心绞痛,不能溶栓。
药已经配好,尿激酶40万u/支当时是
400多元,这个进修医生要赔1200多元,晕S了!
这也被老师当成反面教材批评,再重的病人也要亲自检查问诊,我也牢记于心。
5.本人也曾收治一名阵发性房颤”的患者,既往有高
血压病”1(年余、脑梗塞”发作已有2次,当时没太在意,对房颤的治疗不积极(患者有胃病就暂没给阿司匹林”抗
凝)。
主要以降压、病情观察为主,没料到住院第3天,再
次突发房颤,病人意识出现障碍,肢体活动受限,行头颅MRI即发现脑梗塞”,还好栓塞范围小且发现及时,经积极治疗后基本痊愈。
但这病例也提醒我自己,即使是病情轻的,也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。
5.一次同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰,给与西地兰数天,复查血钾正常,同时也补钾,患者自诉心慌,作24小时动态心电频发室早短阵室速,询问病人有绿视,停用西地兰3天,复查心电血钾正常后应用西地兰1次,第二天出现室颤,后死亡。
一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰,应用强心药谨慎。
6.我是学内分泌的。
有次值班的时候来了一个2型糖
尿病伴酮症的。
此人只有36岁。
刚刚查体发现血压高,血
糖高,血脂异常。
来的时候呈明显脱水貌,血压170/100mmHg。
急查心电图示偶发室早,S-T段无明显改变。
上级医师指示补液,纠正酮症。
并说此人体型偏胖,血压、血脂、血糖都有异常,有糖尿病家族史,要求急查心肌酶谱,肌钙蛋白,以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下病危。
我还是经验少,本来觉得只是一个晚上8点送来的普通病人,经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕,以免发生意外。
我想告诉大家的是,晚上遇到急诊送来的病人,不管多晚一定要叫上级医师起来看一下,很多时候不简简单单是个内分泌科常见的酮症。
为了确保患者得到及时准
确的治疗,一定要积极和上级医师沟通。
我们科室晚上的会诊很多。
只要一来病人,我都会给在外面会诊的上级老师打个电话。
就算他不能及时回来,也可以在电话里指导我处理病人。
呵呵,小心使得万年船。
7.我讲个例子。
曾经处理了一个全心衰的病人。
患者入院查体发现心尖抬举样搏动,心界向两侧扩大,左界最远已达左腋前线了,两肺中下野湿罗音。
我考虑是个扩张性心肌病,全心衰,左心同时存在前向性和后向性心衰,就上了多巴胺、硝酸甘油同时静脉泵入,结果到病区,看见主任在指挥抢救呢,再一看,就是我早上接诊的患者一一发阿
斯了。
当时心电监护为扭速。
这时候,早上抽的电解质也出了了,血钠110mmol/l,血钾二点几!
经验与教训:
1.对重症患者,高龄患者,下手”不要太重。
现在想想,其
实中医学里早有这方面的思想总结。
他们讲久病之人忌用猛
药、忌用杀伐太过的药。
为什么呢?
因为年老体弱、就病不起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常,甚至严重不正常。
特别是一些经济条件不好的患者,往往病入膏肓实在是撑不下去了,才来就诊。
这时候,你按照常规处理,血药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。
2.放眼想想,用药就像一个人立身处世。
记得《菜根谭》里有这样的话:
处治世宜方,处乱世宜圆,处治乱之世宜方圆相济。
把处世原则与治疗原则联系起来再想,二者其实是相通的,只不过一个讲要考虑外环境,一个讲要考虑内环境罢了。
我当时不管三七二^一,自以为给患者正规的治疗,就相当于一个人在黑暗时代坚持正直做人一样,难免有危险了。
8•记得以前管过一位腹痛病人,36岁男性,腹痛2小时于上午9时收住院的,腹痛以脐周明显,无固定压痛,腹部是软的,无腹泻,急查心电图、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部B超、血糖、血常规等均正常,予抗感染止痛治疗,腹痛仍阵发性加重,完了,没招了,周末领导不在,下午再急查腹部立位片:
肠梗阻,呵呵。
患者就是今天没解大便以前大便正常。
9•患者女32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘
病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无效死亡。
有点冒险了,要不用ATP,效果可能就不一样了!
10.我曾遇到一个不稳定心绞痛的患者,症状不太典型,每次数秒钟即可缓解,与活动无关,但多于晨起发作,考虑变异性心绞痛可能,与CCB及硝酸酯类药物应用,效
果不佳,查动态心电图示发作性ST段抬高,伴发作性室速,考虑变异性心绞痛,予冠脉造影检查未见狭窄,管壁轻度不规则,又予血管内超声示易损斑块,且纤维帽已经残缺不全,
立即予支架植入,术后症状完全缓解,复查动态心电图基本正常。
教训:
症状不典型不能忽视冠心病的诊断,冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病,必要时行血管内超声。
11.有一天当晚班,有个病女人感觉心悸。
我看过后发现病人是房颤伴快速心室率。
查看病历诊断为冠心病,心房纤颤。
问病史这种症状已经3年,患者53岁,月经如常,无高血压、糖尿病、高血脂病史。
无痛风、高同型半胱氨酸血症。
胸片正常。
心电图为房颤伴快速心室率。
夜间睡眠差。
未检查甲状腺素水平。
第二天告诉二线后查了甲状腺素水
平。
发现甲状腺功能亢进。
问题是该患者已经被作为冠心病治疗了3年!
在此,我希望作为一线医师一定要把房颤的发病原因搞清楚。
12.
(1).心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压,要考虑甲状腺功能减退的可能。
(2).心包积液患者的心电图出现QRS电交替,要想到恶性心包积液的可能。
13.在心内科值班时遇见一例36岁男性患者以突法
胸痛2小时入院,查心电图U皿avF抬咼(不是典型弓背型抬高),由于家属拒绝急诊PCI手术,给予溶栓治疗,但是动态观察心电图无演变,10小时后患者出现发热,最后确诊急性心包炎.(后来仔细看心电图全导除avR外都在抬
高),且患者为年轻无冠心病危险因素的患者.
14.前面纵多战友已经谈到了,我来总结:
(1.)在心内科,面对突发胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血压病史,而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的
抬高以及心电图的动态改变,有时治疗上千万不要过于冒进,宁可多观察,保守一些,尤其怀疑有主动脉夹层的患者,不要
急着抗凝和溶栓!
!
!
!
个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈,发病异常突然,最初常表现为撕裂样剧痛,绞痛等!
还
有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁.现在科室里面还有
一患者,以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史,平诊,入院后行冠脉造影,根据冠脉情况植入支架3个,但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层,从主动脉根部延伸至腹主动脉,这下治疗上出现了矛盾!
!
!
这医生不好当呀!
!
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千万小心!
!
(2.)有时即使有ST段抬高的患者也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能!
(3.)有胸背的急诊病人,在心内科,肯定要考虑心梗,心包炎(可能要慢很多),主动脉夹层,还有肺栓塞;有时也要多考虑外科急腹症,尿路结石等
以上个人体会,不当之处请各位指出,谢谢!
!
15.前几天,有一老年男性患者因反复胸痛多年,考虑冠心病,入院当日行冠脉造影检查发现血管狭窄不重,只有前降支中段局限性50%,患者一般情况也可以,次日早上
查房时还和我们讲话很有精神,大约过了20分随后护士去
给病人准备输液,发现患者意识消失,呼之不应,ECG示室
颤,立即进行抢救,连续抢救了2小时仍无效,在抢救过程中作床边心脏超声发现为肌电分离,很难抢救成功。
此后总结了一下:
主管医生为了替病人省钱(我们这里病人确实很穷,如果不是答应当天入院当天行冠脉造影,病人还不肯住院)就没有常规查心脏超声,在抢救中发现患者心脏收缩力很低,心脏明显扩大。
如果术前常规作心脏超声就能评估心脏功能,也不会对其他心脏病漏诊了(如主动脉瓣狭窄或关闭不全等)。
至于室颤原因不详,电解质正常,我们也常规给了抗心绞痛、抗血小板、降脂等治疗。
也没有发现心梗的依据。
16.也来说一个,不过不是心内的,但我觉得说出来还是有价值的:
我在急诊值夜班的时候,有一女性,40岁,
腹痛腹泻,呈阵发性,诊断为急性胃肠炎,给予解痉,并输液治疗,病情缓解。
但在4小时后,患者突然又出现腹痛,
无腹泻,开始以为功能性不完全肠梗阻,未在意,后来疼痛为持续性剧烈疼痛,面色苍白,腹部平片未见气液平,追问月经史,不排除宫外孕,急查彩超,确实是宫外孕,急诊手术,惊出一身冷汗。
患者再次出现不同症状,一定是有原因的,不要想当然的下结论。
17.(1.)有一次跟导师查房。
导师刚进病房就回头微笑着问我们里面一位患者是什么心脏病。
那是个新病人,大家都被问得一头雾水。
导师说,是重度主动脉瓣关闭不全。
因为那人躺在床上,病床都在晃。
其中缘由与脉压大有关,就象Musset征。
(2.)上周跟主任查房,听主任讲协和医院解放初期曾经这样考住院医生。
在一位病人的床边挂个称坨,然后让医生在病房外面看(不让看病人),然后下诊断。
答案是梅毒导致的重度主动脉瓣关闭不全。
18.不是所有的主动脉瓣关闭不全都是舒张期杂音。
重
度主闭往往是收缩期杂音。
(在主动脉瓣第一听诊区)此时
与主动脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的A2是减弱的,而主
闭时A2不减弱。
19.前天夜班收了个PSVT患者。
该患者男,26岁,接诊时诉心悸、胸闷,无胸痛、昏厥、气急。
否认既往反复发作史。
查体:
Bp120/80mmHg,自主体位,呼吸平稳,肢冷,无大汗,唇无紫绀,颈静脉无怒张,两肺无湿罗音,心率136bpm,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,无奔马律。
心电图为PSVT。
处理:
予心电监护,开放静脉通道,吸氧。
先用一次性筷子刺激咽喉,无效;再予深吸气后屏气再深呼气,也没用;再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无
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