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工地防护:
王安印。
10:
30分左右,作业地点在K1+700处,此时上行26016次货列接近工地,工地防护王安印吹响口笛,当时所有作业人员均下道避车,其中王安印等5人下道在上行线路肩上避车,刘青松、黄立平等人在下行线路肩上避车。
26016次还没有完全通过作业地点,捣固人员刘青松、黄立平就上道作业。
此时下行1625次客车已接近工地,当工地防护员(在上行线路肩上)发现客车时,距作业地点只有500m左右,从上行线运行的货车空隙发现刘青松、黄立平仍在作业时,用石碴向两人扔去,但没有引起两人的注意,依旧埋头进行作业。
当黄立平发现1625次客车时,机头距两人仅有50m左右,两人立即跳下线路,客车通过作业地点后停车,停车后尾部距作业地点仅20m左右,客车停车约1分钟后重新启动。
(二)事件原因分析^p
1、刘青松、黄立平违章蛮干,邻线列车没有完全通过作业地点就上道作业。
2、工地防护员通知作业人员不彻底。
点评本例中主要责任刘青松黄立平,但是,现场的防护员也是有重要责任:
防护员把作业人员通知下道了,这只是完成了一部分责任,还要注意两方面:
一是是否下道彻底,而是还要监视是否按规定避车,防止重新上道;
只有上下行线都没有车安全了才能通知作业人员重新上道,防护人员在现场有“指挥”的权力,做不到这一点,就容易出事了,请看下一个案例:
三.
207年3月6日荆门桥工段职工死亡事故
207年3月6日下午,荆门线路车间双河线路工区副工长黄涛,带领职工朱宏兵、民工三人、驻站防护员王永平、工地防护员马铁军在焦柳线双河车站北头K587+130(17#岔前后)进行复拧扣件作业,检控工区工人技师任荣到现场做技术指导工作。
15时51分,驻站防护员王永平通知工地防护员马铁军“上下行有车通过”。
工地防护员马铁军通知带班人黄涛及职工、民工、技术指导任荣下道避车,带班人黄涛在上行路肩外侧避车,防护员马铁军、大集体职工朱宏兵、技术指导任荣及3个民工在下行外侧避车。
16时01分,上行1008次客车通过工地时,任荣突然从路肩走上下行线,不幸被下行线通过的2115次客车撞出约20m处上行线,当即死亡。
事故的原因是:
(1)职工任荣违反规定,在接到工地防护员上下行来车通知下道后,未确认下行来车,没有注意瞭望盲目突然上道,被下行通过的2115次客车撞上致死。
(2)工地防护员马铁军,责任心不强。
现场职工民工下道避车后,没有认真观察人员状况和行车运行情况,没有制止任荣突然跨上焦柳下行线,致使任荣被2115次撞上。
(3)带班副工长黄涛现场安全管理不到位。
职工、民工下道,没有安排在一侧。
点评本例中职工任荣违反了安全规定,付出了生命的代价,但是作为现场防护员马铁军没有全
方位地履行自己的职责也是负主要责任的,防护员既要按时通知职工下道避车,还要督促作业人员及时下道,他不下道就是你的责任,下到晚也是你的责任,下了道还要监视他是否按规定避车,按规定上道,如提前上道就要及时制止,一句话对作业人员的安全负全责。
在本次事故的处理中,防护员处理的最重:
给予工地防护员马铁军行政记大过处分,并给予下岗三个月。
四.
205年1月31武昌工务段职工张建林死亡事故
205年1月31日,武昌工务段武南机械化领工区组织人员对武昌站站场设备进行整治工作。
养路工张建林(男,33岁)被分配在76号道岔进行联结零件涂油作业。
15时06分,K13次客车由武昌站3道开车;
张建林下道避车,退到78号道岔处,被1道通过的41007次货物列车撞死。
(二)事故原因及教训
(1)张建林本人安全意识差,避车下道没有和其他人到安全的地方,而是下道退到邻线道心上。
(2)现场防护不到位。
一是防护设置不够,三组作业人员设一个防护员;
二是防护防护位置不对,没有站在来车方向;
三是防护不彻底,通知下道虽然喊了,但防护员没有督促所有作业人员安全下道避车。
(3)人身安全教育和职工培训流于形式,缺乏针对性和实性。
这起事故,还有一个重要的原因就是,没有根据具体的作业因地制宜的进行安全教育。
作业的人员是武南领工区来得,不熟悉武昌车站站场设备,作业前没有将武昌车站可以六个方向同时来车的情况对有关人员进行安全教育,以致下道避车时被邻线列车撞上。
点评为了保障安全,防护员对现场作业人员的安全负全责,本例中,除了工作安排不合理外,作为防护员来讲责任有以下几方面:
一是站立位臵不合适,二是防护不彻底,没有把所有的人都按规定通知下道,就是工作不到位;
三是工作不够主动,针对岔区股道多的特点,避车的位臵的选定也要负起责任来,通知作业人员到安全的地方避车,不能各行其是。
五.
20年12月5日武汉工务机械段民工死亡事故
20年12月5日,武汉工务机械段清筛三车间整修防护工区职工张强带领7名民工在焦柳下行线K664+700处进行整理线路外观并封镐窝作业(因12月4日捣固后镐窝未封),7时30分上道作业,8时20分巡道工用对讲机呼喊职工王红波(在K664+300处检查线路),说K663+100处有一线路三角坑病害需要处理,但王红波未答应去。
民工头叶志安让职工张强去处理,职工张强离开K664+700处作业现场。
9时00分,焦柳上行线41086次货车通过,作业民工未下道。
9时01分,下行线由西安开往宜昌的N361次接近,民工下道不及时,被N361次列车撞上,造成2人死亡,4人受伤。
1.安全防护不到位、违章作业是发生事故的直接原因。
该处现场作业未设专职防护,职工张强带班兼防护,而该职工又临时处理另一处线路病害,造成现场防护真空。
驻站防护员唐雪莲擅自不到岗,不履行驻站防护员职责。
系列违章作业导致这次伤亡事故的发生。
3.工区安全管理松弛。
武汉工务机械段清筛三车间防护整修工区职工居住分散,少数职工长期不参加工区点名和安全教育。
驻站防护员属综合后勤工区管理,但只是通过电话给驻站防护员布置工作,未当
面传达施工命令。
此次作业工长派职工唐雪莲驻站防护,但唐雪莲认为不是封锁施工,现场有人员通报列车就可以了,擅自不到岗。
工区职工与民工管理关系未理顺,作业带班职工张强盲目听从民工头指挥到另一病害处所作业,造成该处无人带班、无人防护。
点评防护员的主要职责就是为现场作业人员进行安全防护,包工头的一句话就让他放弃了职责而酿成大祸实在是有点蠢,所以说:
孰轻孰重心里要有个底。
驻站防护员唐雪莲擅自作主不到岗实在是缺乏职业道德,平常吊儿郎当惯了,总有一天会出事。
“常在河边走没有不湿鞋的”。
武汉工务机械段清筛三车间整修防护工区防护员唐雪莲行政记大过处分,待岗3个月处理;
给予直接责任者武汉工务机械段清筛三车间整修防护工区带班职工张强行政记大过处分,待岗6个月处理。
六.
20年10月27日新县线桥车间民工王庆安车辆伤害事故
20年10月27日(大雾天气,能见度约为40至60米),新县线桥车间西张店线桥工区根据计划安排进行钢轨零配件点油作业,早晨8时左右工长王理印点完名,布置当天工作,安排职工唐德民带班(兼防护),带8名民工对京九线k1051+250至k1054+00(上下行)进行钢轨零配件点油作业,每组2人,任务为每组上下行各500米,每组相隔100米推进,施工防护为驻站职工曾鼎,工地为职工黄世俊,8时20分左右点完名后唐德民带王家松等几名民工就去工地开始作业,随后不久黄世俊就带王庆安等几名民工也来到工地,8时40分左右上道开始点油作业,作业时间不久8时44分在k1051+300处的唐德民吹响口哨通知下道,随后在k1051+500处黄世俊也吹响口哨,这时部分作业人员已下道避车,8时46分26005次货物列车通过工地将在k1051+700(下行)处作业的下道不及民工王庆安当场撞亡。
原因分析^p:
工长在明知当天有大雾,仍安排工区进行线上作业,也未采取特殊安全措施,以保证来车之前按规定距离及时下道。
在安排当天钢轨零配件点油作业时,作业人员安排距离过大(相隔100米距离平行作业)造成防护困难,
工地防护员黄世俊在明知道天气雾大,不宜上道作业的情况下,竟然比作业人员上道还晚,对作业人员未做到了如指掌,缺乏安全防护人员的基本责任,造成当天防护工作失控,在列车临近时,又没有及时吹口哨,督促作业人员及时下道避车,是事故发生的直接原因。
点评干什么活操什么心,这点职业道德还是应该有的。
工长的不当之处:
不该派责任心不强的人员担任,恶劣天气作业防护
七.
2021年3月20日武汉桥工段鄂州线路车间民工死亡事故
2021年3月20日3月20日早上,因机械设备缘故,鄂州机械化工区工长吴波口头安排职、民工两班进行改道,工长带班从K78+000往K78+800米进行,班长殷华军带班从K78+800往K78+000进行。
并让两民工在殷班长作业后面进行涂油。
现场防护朱明汉(跟殷班长一班),王国占(跟工长一班),中间防护员李雄。
没要鄂州工区驻站防护员。
用一频道自我联络。
在作业过程中,两名涂油民工从K78+800一直往后涂,当涂到K78+500时,距前防护20米,距后防护300米,形成无人带班,无人防护空间。
10时20分,一人被现场防护员呼叫跳下,另一人被客车278次开来时撞亡,构成人身伤亡事故。
事故教训十分惨痛。
(二)原因分析^p
工长严重违反施工作业安全管理规定,安全责任意识淡漠。
违章蛮干,违章派工,是这次事故的主要原因。
自行要求不要驻站防护。
工地防护作业不规范,防护员站位不对,在了望条件不好的情况下,本工区在同一段作业范围内,其他作业人员距离远时没有监督管理;
带班人员安全意识淡薄。
对工长违章分工听之任之,没有坚决予以抵制,对同一段作业人员没有监控,工作不负责任,也是造成事故的重要原因。
八.
204年3月28日西昌工务段列车脱轨行车险性事故
204年3月28日17时10分至18时40分“天窗”时间内,西昌工务段进行钢轨焊接施工,西昌供电段进行接触网检调锚段关节作业。
17时25分,成都局成都分局西昌供电段DA-8型0477号轨道车,担任57009次成昆线永郎~弯亚间路用列车本务,牵引西昌工务段轨道车组(编组5辆、重124吨、计长5.4),以47km/h速度运行至K658+280m处,本务轨道车及机后一位工务轨道车、二位平板车进入已拆除钢轨的线路,23时48分开通,中断正线5时08分,构成列车脱轨行车险性事故。
事故原因是:
1.西昌工务段工务施工负责人未检查是否设好防护,盲目拆除钢轨组织长轨焊接施工。
2.西昌工务段在拆除钢轨进行施工中,中间联络防护员未在防护地点设置响墩,离岗在路边树下避荫,工地防护员站在瞭望条件不良的曲线下股路肩上,都没有及时发现来车进行防护。
3.工务驻站联络员没有将接触网工区在同一区间作业,由供电段担当本务的轨道车要通过工务施工现场的情况,报告给施工负责人。
4.工务轨道车司机发现本务轨道车在施工防护地点未停车和减速时,没有采取果断措施。
点评防护员是作业中的一个重要安全环节,如果按章作业也能起到一个重要的防止事故作用,否则,就是聋子的耳朵摆设。
如果没有意外情况,一般情况下那会出事?
几种偶然的因素交织在一起就会发生事故,这时,防护员的按章作业的重要性就显示出来。
九.
2021年9月16日麻城北线路车间作业机具下道不及时的安全事件。
篇二:
护理差错案例
8小时无监护记录术后少女死亡医院过失赔10万
汉网消息(记者金文兵通讯员李晓莉)江夏区一花季少女死于手术35小时后,而她临死前的8小时,医院没有任何记录,可证明对她进行过监测、治疗。
昨悉,法院认定医院有过错,判其向少女父母赔偿10万元。
204年10月,江夏少女小敏(化名)查出患有先天性心脏病(动脉导管未闭、肺动脉重度高压)。
12月1日9时许,汉口某医院为其实施的手术方案是:
先切开肺动脉,再封堵、缝扎未闭的心脏动脉导管。
但从2日21:
20至3日凌晨5:
20,入住U病房的小敏出现呼吸困难症状时,医院没有任何对小敏进行监护的记录。
此后,小敏死亡,其父母向医院索赔50万元。
法医鉴定认为,小敏是因为术后肺动脉高压不能完全缓解,再加之手术切口渗血,突破至右胸腔致血容量,引发心肺功能障碍加重死亡。
明知小敏患有肺动脉高压症状,而医师“忽视”了这一症状,没有在术中、术后采取相应诊疗措施。
法院依法推定,小敏之死,与医院的过失行为有关,医院须赔付残废赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共10万余元
实习护士违规独立操作输液
【医疗纠纷律师网消息】5月26日,省律协民事业务委员会委员、205年度全国“十大律师名人”宋中清律师代理原告高秀云诉兖矿集团有限公司第二医院因输入变质(含絮状物)药物奥迪金致使老人陷入亚植物状态一案,被邹城市人民法院(205)邹763号《民事判决书》一审判决医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失133139.28元。
损害发生的直接原因是实习护士违规独立操作输液,违反“三查七对”诊疗常规。
山东金剑司法鉴定中心鲁金司鉴中心[205]临析字第2号司法鉴定书分析^p认为“被鉴定人高秀云所输的液体内有絮状物并出现抽搐及突然体温升高等反应,主要是该医院没有严格执行护理‘三查七对’制度,因此认为医院存在过错”。
宋律师发表的《代理词》认为:
原告证据第8号病历《危重患者护理记录单》证实,被告实习护士杜某独立操作,并冒签护士吕某的姓名,自204年12月2日11:
40AM静滴奥迪金至1:
30PM发现奥迪金组液体内有絮状物,为原告输入变质的奥迪金药物长达1小时50分。
原告在此期间出现1:
20PM烦躁不安,两眼上翻,四肢抽搐,欲呕吐等体征明显变化。
而被告医护人员仍然给予安定5MG肌注,胃复安10MG肌注,再观察了10分钟。
没有针对变质药物致损问题采取对症抢救措施。
(205)邹763号《民事判决书》认定:
“原告高秀云因言语不清,右侧肢体活动不灵到被告兖矿集团有限公司第二职工医院进行康复治疗,被告在诊治过程中给原告输注了有絮状物的奥迪金后,病情加重,现原告呈亚植物状态。
原告高秀云所受到的损害与在兖矿集团有限公司第二职工医院治疗存在因果关系,主要是该医院没有严格执行护理‘三查七对’制度被告方存有过错造成的,该案中止医疗事故技术鉴定的责任也是由被告造成的,且被告未能提供任何反驳原告主张的证据。
因此,对原告高秀云受到的损害,被告应负主要赔偿责任,即被告负70的赔偿责任,原告目前的状况与其病情的发展亦有一定的原因。
”诊疗常规:
三查七对
三查:
操作前、操作中、操作后(查七对的内容)
七对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。
医院承认护理中有失误
本报延安讯(记者杨德合)10月12日,一名初生婴儿在延安市人民医院治疗黄疸时被培养箱烧伤,医院承认是一起医疗意外。
本报昨日对此进行报道后,记者进一步在医院了解到,该名婴儿目前病情较为稳定,医院为婴儿安排了特级护理。
但就事故原因,医院和家属仍各执一词。
3护士24小时轮班护理
昨日上午,记者在病房里看到,婴儿仍然静静地躺在床上,一位护士坐在床头,不时看一下孩子,用棉签蘸水来湿润婴儿的嘴唇。
“我们不能离开,这个婴儿现在已经上了特护,我们一共3名护士一天24小时轮班护理他。
”护士说,现在这个婴儿是特殊病号,医院对他实行特别保护。
医院儿科主任刘光发表示,目前医院已经成立了治疗小组,并确定了治疗方案。
由他负责治疗婴儿本身的原发病缺血缺氧脑病和黄疸,由烧伤科一名副主任医师负责治疗烧伤。
目前婴儿处于医学上所说的“嗜睡”状态,较为平稳。
医院:
是因婴儿反应差
刘光发说,治疗黄疸目前用具有特殊波段的蓝光照射效果相当好,该设备的蓝光灯管可以照射婴儿全身,祛“黄”效果非常好。
另外,培养箱里还有一个温度设备,目的是保证箱内有恒定的温度,温度高低可调。
烧伤该名婴儿的培养箱是从郑州一家设备厂家购买的,至今这个培养箱治疗过多个婴儿,从未出事。
“现在可以确定,是下面的蓝光灯管灼伤婴儿的。
因为婴儿反应弱,长时间烘烤造成灼伤。
”刘光发说,他们购买这台设备时,厂家当时提供的是只有上面有蓝光灯管的单面光机子,医院要求对方提供上下均有蓝光灯管的机子,随后厂家对设备进行了改装。
该院设备科一名工作人员表示,机子应该不会有问题,问题可能就出在婴儿本身反应差和护理上。
家属:
医院护理不到位导致事故
对此,婴儿的爷爷白治海说:
“他们说孩子反应迟钝才烧伤,是胡说!
才生了几天的娃娃能灵活到哪儿去?
医生和护士来了多次都没有发现问题,他们到底认真检查了没有?
他们这么说太气人了!
”
儿科主任刘光发表示,当天下午4时左右,婴儿家属反映情况时,他也曾去检查过,发现婴儿体温高达38℃,觉得不正常,但想不到下面灯管会烧伤婴儿,并坦承当时他的检查不全面,“客观地说,我承认当时没有检查婴儿全身,没有看背部。
但那是按照常理无法想到的。
护士疏忽致7名婴儿重复注射疫苗医院赔偿损失
本报讯(记者陈荞)7名已注射过一次卡介苗疫苗的婴儿,昨天在市结核病控制研究所检测体内有无产生卡介苗抗体时,因护士疏忽,错将卡介苗疫苗当成了结核菌素注射进婴儿体内,致使7名婴儿被注射两次卡介苗疫苗。
院方知情后,紧急召回7名婴儿,注射药物进行封闭,防止疫苗扩散。
一位孩子母亲说,上午8点多,她抱着3个月大的孩子到市结核病控制研究所复查,“孩子出生时注射过防肺结核病的卡介苗疫苗,按规定,3个月后要到医院检查体内有没有产生抗体。
”这位母亲说,护士给她孩子注射后,她回到家,突然接到医院电话,说护士错把卡介苗疫苗当成检测抗体的药物注射进孩子身体,让她赶紧带孩子回医院。
“我一听快急死了,这不等于是给孩子打了2次卡介苗疫苗吗?
”这名母亲赶到医院后,发现还有6名婴儿也被注射错了药物。
上午10点多,7名婴儿家长跟院方协商解决方案,部分家长情绪激动。
家长们说,孩
子被注射了两次卡介苗疫苗,如果孩子出了问题,医院须负全责,并应对此作出书面保证,同时赔偿各家长误工费、交通费、精神损失费等。
市结核病控制研究所书记潘女士承认,药物注射错误确实是院方工作人员的失误。
她解释说,当天上午,负责注射的护士错将卡介苗疫苗当成了结核菌素注射进婴儿体内,导致7名婴儿被两次注射卡介苗疫苗。
事后,该护士自行发现了所犯的错误,并向院方作出汇报。
得知该情况后,院方当即召回各家长,及时给这7名孩子注射药物作了封闭,防止疫苗在孩子体内扩散。
同时,研究肺结核病的专家从医学上向家长们解释说,儿童被二次注射疫苗后,注射处的皮肤可能会造成溃疡,留下疤痕,但对全身健康并无影响。
院方将随时对这些婴儿免费进行家访、检查,并支付部分交通费,至于家长的误工费等赔偿则可另行商量。
下午4点,院方对该情况作出书面说明,并保证承担孩子因卡介苗引起的一切问题,双方最终在解决方案上达成一致。
姓名差一字护士打错针家属提出五万赔偿
各说各理
患方
起因:
“高鹏飞!
”护士喊道。
“唉!
”高鹏云头也没抬地答道。
给病人打错药,医院具有不可推卸的责任!
院方
护士:
我跟家属说明打错了针,可家属没让停止。
没造成严重后果,不构成医疗事故,只能称作医疗差错。
晨报讯(记者王艳莹)“高鹏飞!
”拿着输液瓶的护士,走进病房喊着。
”病床上,77岁的高鹏云,头也没抬地应声道。
就这样,治疗心脑血管的舒血宁输进了需要退烧的高鹏云体内-
退烧误打治心脏病的药
8月22日,连续高烧不退的高鹏云,被家人送到了沈阳市东陵区中心医院就诊,但与患者高鹏飞不在同一病房。
据高鹏云介绍,当天就给他打了瓶头孢(头孢呋辛钠注射剂)。
高鹏云的孙女说,第二天护士又给爷爷打了两瓶消炎药,就在第二瓶点滴快打完时,手中拿着滴流瓶的护士王岩走进了病房。
在喊过“高鹏飞”的名字后,高鹏云头也没抬地应声道:
“哎”。
于是,护士将治疗心脑血管疾病的舒血宁,输进了需要退烧的高鹏云体内-“这药治什么的?
”高鹏云的孙女问。
“治心脏的!
”王岩随口回答。
“我爷又没有心脏病?
”孙女感到疑惑。
“这是医生开的!
”王岩边说边走出了病房。
护士承认打错药了
很快,王岩回来告诉高鹏云的孙女:
“这药不是给你爷爷的,打错了!
不过这药对心脏有好处-”
“对心脏有好处就打吧!
”孙女并没有让王岩停止输液。
次日,高鹏云出现了强烈的药物反应,持续高烧、浑身哆嗦、大小便失禁-高鹏云孙女心有余悸地回忆着,“医生过来给打了退烧针,用酒精擦了全身,还让我爷吸氧,烧才算退下来。
尽管王岩事后承认了自己因疏忽大意打错了药,并深表歉意。
但她表示,当她发现打错药后,曾主动找到高鹏云的孙女,说明了情况,可是高鹏云的孙女并没有让她立即停止输液,
而是将整瓶药液打完了。
“给病人打错药,医院具有不可推卸的责任!
”高鹏云的家人激动地表示,同时向医院提出了五万元的经济赔偿。
院方“只能称作医疗差错”
昨日11时许,记者来到东陵区中心医院。
护士王岩正坐在办公室里,眼圈通红地看着那个被输错的药瓶。
“的确是我错了。
”嗓子沙哑的她承认着,“是我自己的责任,和医院无关!
医院方面的解释是:
舒血宁没有任何禁忌症,高鹏云的一系列反应是他自身原发病的症状,与打错药物没有任何关系。
“他入院当日,就出现持续高烧,并伴有肺内感染。
”高鹏云的主治医生进一步解释。
“打完药后没有造成严重后果,不构成医疗事故,只能称作医疗差错,我们不想推脱责任,但决不能随意承担不属于我们的责任。
”院长助理江晓红明确表示,家属可以走医疗程序,通过医疗鉴定追究责任,进行索赔。
对此,有关药剂方面的专家表示:
首先,详细阅读药品说
明书,看该药品是否有相关禁忌,若药品说明书未提及的情况下通常视为无不良反应。
此外,查以往资料看是否有相关不良反应的记录。
记者查询了舒血宁注射液的药品说明书,上面药品禁忌标示:
孕妇及心力衰竭者慎用。
(华商晨报)
护士夜间
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