新技术新项目审批表样板Word下载.docx

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新技术、新项目申请审批表

申报科室：

项目主要负责人：

联系电话：

新技术衔项目名称：

新技术分类：

国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展

拟开始执行时间：

年月曰

国内、外开展情况:

开展项目的依据:

临床意义:

拟采用的方法:

可能出现的副作用及应对措施:

所需要的仪器.设备及特殊试剂.用品:

仪器.设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：

拟收费标准:

元刀欠,并附成本核算清单。

项目负责人签名：

科室主任签名:

申报日期：

年

月日

年月曰

医努部意见：

彝：

年月

日

技术准入审批委员会意见：

主任签名：

伦理委员会意见:

签名：

财努部审核意见:

院长意见：

（三）XX新技术可行性报告

（四）XX新技术诊疗操作规范

1、项目负责人

（五）新技术、新项目人员资质准入情况表

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资

格

专职口，兼职口

联系电话

何时何地开始从事本项H的专业工作（含本项H专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

2、项目主要人员

（1）

何时何地开始从事本项口的专业工作（含本项日专业培训、进修的时间、地点，主刀

例数，参与例数）：

2、项目主要人员

（2）

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀

专业丄作简述（含主要科技成就）:

2、项目主要人员（3）

何时何地开始从事本项U的专业工作（含本项U专业培训、进修的时间、地点，主刀

（六）新技术.新项目追踪评价表

科室

项目负责人

新技术新项LI名称

开展时间

评价时间

评疗临开展例数

估效床成功例数

成功率

失败例数

失败率

治愈例数

治愈率

好转例数

好转率

未愈例数

未愈率

死亡例数

死亡率

发生不良反应例数

不良反应发生率

阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）：

年月日

（七）花都区第二人民医院

新技术、新项目转常规技术项目申请表

新技术、新项目名称：

开展时间:

开展情况总结：

（可另纸书写）

申请理由：

已完成__例，开展过程中无不良事件发生、技术成熟，可以转为常规技术。

时间：

主管部门意见:

签名盖章：

学术委员会意见: