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2.困难面罩通气和困难声门上气道通气
(1)困难面罩通气概念:
有体会的麻醉医师在无他人帮忙的情形下,通过量次或超过一分钟的尽力,仍不能取得有效的面罩通气。
(2)困难声门上气道通气:
有体会的麻醉医师由于声门上气道工具(SGA)密封不良或气道阻塞而无法维持有效通气。
(3)面罩通气分级:
依照通气的难易程度将面罩通气分为四级,1~2级可取得良好通气,3~4级为困难面罩通气(表11-1)。
声门上气道工具的应用可改善大部份面罩通气问题。
3.困难声门上气道工具置入不管存在或不存在气管病理改变,需要多次尽力方可置入声门上气道工具。
4.困难气管插管
(1)困难喉镜显露:
直接喉镜通过三次以上尽力仍不能看到声带的任何部份。
(2)困难气管插管:
不管存在或不存在气管病理改变,气管插管需要三次以上尽力。
(3)气管插管失败:
通过量人多次尽力仍然无法完成气管插管。
5.依照有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。
(1)非紧急气道:
仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情形。
患者能够维持中意的通气和氧合,能够许诺有充分的时刻考虑其他成立气道的方式。
(2)紧急气道:
只要存在困难面罩通气,不管是不是归并困难气管插管,均属紧急气道。
患者极易陷入缺氧状态,必需紧急成立气道。
其中少数患者“既不能插管也不能通气”,可致使气管切开、脑损伤和死亡的严峻后果。
6.依照麻醉前的气道评估情形将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。
(1)已预料的困难气道:
包括明确的困难气道和可疑的困难气道,前者包括明确困难气道史、严峻烧伤瘢痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等,后者为仅评估存在困难危险因素者。
二者的判定依照患者实际情形及操作者自身的技术水平而定,具有必然的主观性。
对已预料的困难气道患者,最重要的是维持患者的自主呼吸,预防发生紧急气道。
(2)未预料的困难气道:
评估未发觉困难气道危险因素的患者,其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能,需常备应付方法。
大约90%以上的困难气道患者能够通过术前评估发觉。
关于已知的困难气道患者,有预备有步骤地处置将显著增加患者的平安性。
因此,所有患者都必需在麻醉前对是不是存在困难气道做出评估。
1.了解病史详细询问气道方面的病史时气道治理的首要工作,如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史、气道手术史、头颈部放疗史等。
必要时还应查阅相关的麻醉记录,了解困难气道处置的经历。
2.影像学检查
X线片、CT等影像学检查有助于评估困难气道的可能性,并可明确困难气道的特点与困难程度。
3.DMV危险因素年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖是DMV的五项独立危险因素。
另外Mallampati分级III或IV级、下颌前伸能力受限、甲颌距离太短(<
150px)等也是DMV的独立危险因素。
当具有两项以上危险因素时,提示DMV的可能性较大。
4.体检评估气道的方式
推荐一下六种最经常使用的方式,多个指标综合分析价值更大。
(1)咽部结构分级:
即改良的Mallampati分级,咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难,III~IV提示困难气道。
(2)张口度:
即最大张口时上下门齿间距离,张口度小于75px或检查者两横指时无法置入喉镜,致使困难喉镜显露。
(3)甲颌距离:
是头在完全伸展位时甲软骨切迹上缘至下颚尖端的距离,甲颌距离小于150px或小于检查者三横指的宽度,提示气管插管可能困难。
(4)颞颌关节活动度:
若是患者不能使上下们齿对齐,插管可能会困难。
亦有研究者提出以“咬上唇实验”作为颞颌关节移动度的改良评估方式。
(5)
头颈部活动度:
下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。
(6)喉镜显露分级:
cormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。
改喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级,III~IV提示插管困难。
其他提示困难气道的因素还包括:
上门齿太长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌庞大、颈短粗、病态肥胖、妊妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症和咽喉部肿瘤等。
这些方式预测困难气道都具有必然的灵敏性和特异性,但单一方式还不能预测所有的困难气道,在临床上应综合应用。
用于困难气道的工具和方式有百余种之多,咱们推荐最经常使用和公认的几种。
将这些工具和方式分为处置非紧急气道和紧急气道的工具和方式。
处置非紧急气道的目标是无创,而处置紧急气道的目的是拯救生命。
麻醉医师应遵循先无创后优创的原那么成立气道。
1.
非紧急无创方式
要紧分为喉镜、经气管导管和声门上工具三类。
(1)喉镜类:
分为直接喉镜和可视喉镜。
A.直接喉镜:
包括弯型镜片(Macintosh)和直型镜片(Miller)。
选择适合的尺寸类型超级重要,必要时需改换不同尺寸类型的镜片。
B.可视喉镜:
包括Glidescope、McGrath、UE、Tosight等,不需要口、咽、喉三轴重叠,可有效改善声门显露,但一样需借助管芯,以防显露良好插管失败。
(2)经气管导管类:
包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支气管镜四类。
A.管芯类:
包括硬质管芯、可弯曲管芯和插管探条(gumelasticbougie,GEB)。
需喉镜辅助,方式简便,可提高插管成功率。
B.光棒:
如lightwand等,利用颈前软组织透光和气管位置比食管更靠前(表浅)的特性。
优势是快速简便,可用于张口度小和头颈不能运动的患者。
C.可视管芯:
如视可尼等,优势是结合了光棒和纤维气管镜的优势,快捷可视。
D.纤维支气管镜:
此方式能适合多种困难气道的情形,尤其是清醒镇定表面麻醉下的气管插管,但一样不适合紧急气道,操作需经必然的训练。
(3)声门上工具:
包括引流型喉罩、插管型喉罩和其他。
A.引流型喉罩:
经常使用的有proseal喉罩和supreme喉罩等,是应用最普遍的声门上工具。
置入成功率高,既可改善通气,也可替代气管插管维持气道。
B.插管型喉罩,经常使用的有Fastrach喉罩、Cookgas喉罩和Ambu喉罩等,插管型喉罩的优势是可同时解决困难通气与困难气管插管,插管成功率高,但可受患者张口度限制。
C.其他:
包括i-gel和SLIPA等声门上工具,免充气型,置入成功率高。
(4)其他方式:
经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处置方式。
优势是无需特殊设备,适用于张口困难或口腔手术需行经鼻气管插管者。
2.
非紧急有创方式
(1)逆行气管插管:
适用于一般喉镜、喉罩、纤支镜等插管失败,颈椎不稳、颌面外伤或解剖异样者可依照情形选择利用。
(2)
气管切开术:
气管切开术有专用工具套装,创伤虽比手术切开小,但仍大于其他气道的方式且并发症较多,历时较长,只用于必需的患者,如喉肿瘤、上呼吸道庞大脓肿、气管食管上端破裂或穿孔和其他成立气道方式失败又必需手术的病例。
3.
紧急无创方式
发生紧急气道时要求迅速解决通气问题,保证患者的生命平安,为进一步成立气道和后续医治制造条件。
经常使用的紧急无创和微创气道工具和方式包括以下几种。
(1)
双人加压辅助通气:
在嗅物位下置入口咽和(或)鼻咽通气道,由双人四手,使劲托下颌扣面罩并加压通气。
再试一次气管插管:
有研究报导77例无法通气的患者,58例喉镜显露分级I~级II,采纳直接喉镜3次之内完成气管插管,再试一次气管插管仍然是能够考虑的方式。
(3)
喉罩:
既可用于非紧急气道,也可用于紧急气道。
紧急情形下,应选择操作者最容易置入的喉罩。
(4)
食管-气管联合导管:
联合导管是一种双套囊和双管腔的导管,不管导管插入食管仍是气管都可通气。
喉管:
原理与方式与联合导管类似,尺码全,损伤较轻。
(6)
环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气(TTJV):
用于声门上途径无妨成立气道的紧急情形,每次喷射通气后必需保证患者的上呼吸道开放以确保气体完全排出。
4
紧急有创方式
环甲膜切开术是紧急气道流程中的最终解决方案。
快速切开套装如Quicktrach套装,可快速完成环甲膜切开术。
操作尽管简便,但必需事前在模型上同意过训练才能迅速完成。
困难气道处置流程是依照麻醉前对气道评估的结果判定气道的类型,再依据气道类型选择麻醉诱导方式;
依照面罩通气分级和喉镜显露分级决定通气和成立气道的方式,无创方式优先;
在处置进程中判定每步的成效并决定下一步方式,直到确保患者平安。
依照困难气道处置流程图有目的、有预备、有步骤地预防和处置将显著增加患者的平安性(图11-1)。
气道处置一样包括预充氧等八个步骤,详见下述。
1.预充氧
患者在麻醉诱导前自主呼吸状态下,持续吸入纯氧几分钟可使功能残气量中氧气/氮气比例增加,显著延长呼吸暂停至显现低氧血症的时刻,称之为“预充氧”(preoxygenation)或“给氧去氮”(denitrogenation)。
由于通气困难,插管困难常常无法计算,因此对所有的患者都应该实施最大程度的预充氧,使呼出气体氧浓度大于等于90%,尤其是当无法对患者实施面罩通气或估量存在通气或插管困难时。
同时又不可过度依托预充氧的作用,预充氧只是辅助的方式,执行困难气道处置流程,避免高危患者发生呼吸暂停才是最为重要的。
即便是对健康成年人实施预充氧,呼吸停止的时刻也不该大于两分钟,随即至少行四、五次有效通气后再行下一步操作。
2.气道类型
依照气道评估情形将患者分为已预料的困难气道(包括明确的和可疑的)和“正常”气道。
关于是不是明确的或可疑的困难气道在判定上有必然的主观性,需要依照患者实际情形及操作者自身的技术水平而定。
将气道进行分类的意义在于为气道处置理清思路,针对不同气道类型选择对应的处置流程并精心预备,而进一步的细分未明确的和可疑的困难气道可在保证通气的前提下排除部份困难气道假阳性病例,提高气道处置进程中的舒适度。
诱导方式
诱导方式包括清醒镇定表面麻醉、保留自主呼吸的浅全麻和全麻诱导三种,依据气道类型而定。
明确的困难气道选择清醒镇定表面麻醉,可疑的困难气道那么依照操作者的技术水平与条件选择清醒镇定表面麻醉或保留自主呼吸浅全麻,“正常”气道患者选择全麻诱导。
关于饱胃或存在胃内容物误吸危险的患者,评估为“正常”气道时能够采纳全麻快速顺序诱导(rapidsequenceinduction,RSI),评估为困难气道时采纳清醒镇定表面麻醉。
清醒镇定表面麻醉包括患者预备、镇定和表面麻醉等几个环节。
镇定的理想目标是使患者处于闭目安静、镇痛、降低恶心呕吐灵敏性和遗忘,同时又能被随时唤醒、高度合作的状态。
咪达唑仑、芬太尼、淑芬太尼和右美托咪啶是经常使用的药物。
保留自主呼吸浅全麻是介于清醒表面麻醉和全麻诱导之间的一种诱导方式,在保留患者自主呼吸的前提下使患者意识消失。
建议在表面麻醉的基础上实施,禁用肌松药。
七氟烷和丙泊酚都可用于该诱导方式,诱导与苏醒迅速,对自主呼吸抑制较轻。
诱导进程中显现呼吸抑制乃至呼吸暂停时,应及时面罩正压通气辅助呼吸,假设显现通气困难按“紧急气道”处置或及时唤醒患者(图
11-1)。
全麻诱导包括全麻常规诱导和全麻快速诱导。
有研究指出,肌松药有助于改善面罩通气,关于气道评估“正常”的患者,能够不常规测试通气而直接全麻常规诱[。
全麻快速顺序诱导的要紧目的是尽可能缩短从意识消失到气管插管的时刻距离。
快速顺序诱导由预充氧、快速诱导药物、环状软骨加压和幸免正压通气等组成。
4.
面罩通气分级
临床上每一个患者面罩通气的难易程度不同专门大,对DMV进行分级有助于临床的判定与处置。
结合ASA困难面罩通气概念[2]和Kheterpal改良的Han’s分级,咱们将困难面罩通气(DMV)概念为“有体会的麻醉医师在无他人帮忙的情形下,通过量次或超过一分钟的尽力,仍不能取得有效的面罩通气”,依照通气的难易程度将面罩通气分为四级,1~2级可取得良好通气,3~4级为困难面罩通气(表11-1)。
判定面罩通气分级的核心是三项中间指标(手握气囊的阻力、胸腹起伏、ETCO2波形)和脉搏氧饱和度(SpO2),以单人尽力可否维持良好通气作为区分1~2级和3~4级的关键,而3级与4级的区别在于可否维持SpO2在90%以上。
将面罩通气进行分级的意义在于能够在SpO2
下降前更早明确困难程度并做出处置,为后续处置预留更多的时刻,提高患者的平安性。
关于“正常”气道病例,全麻诱导后需行面罩通气并明确其分级。
大部份的患者经单手扣面罩即可取得良好通气。
CE手法[13]是临床上最经常使用的单手扣面罩的方式。
关于单手扣面罩不能取得良好通气的患者,可采纳口咽和(或)鼻咽通气道配合单手扣面罩的方式,或采纳双手托下颌扣面罩同机会械通气的方式。
有研究证明双手托下颌较单手托下颌更为有效。
若是以上方式仍不能维持良好通气,需要当即请求帮忙,在嗅物位下置入口咽和(或)鼻咽通气道,由双人四手,使劲托下颌扣面罩行双人加压辅助通气。
面罩通气分级3级经双人加压辅助通气仍无法取得良好通气气道者和面罩通气分级4级者依照紧急气道处置流程处置(见图11-1)。
面罩通气分级3级经双人加压辅助通气可取得良好通气者和面罩通气分级1~2级者,继续下一步喉镜显露步骤。
5.
喉镜显露分级
喉镜显露分级采纳Cormack-Lehane声门分级,分为I~IV级,是选择成立气道方式的依据。
要做到喉镜最正确显露,包括:
一名技术熟练的操作者(至少五年以上临床体会)、适合的头位(嗅物位,口、咽、喉三轴大体成一直线)、手法辅助声门显露(II级以上者按压甲状软骨、环状软骨或舌骨改善显露)和适合尺寸/类型的喉镜片(成人经常使用弯型镜片,直型镜片适用会厌下垂者及小儿)。
6.成立气道方式
经清醒镇定表面麻醉的明确的困难气道和可疑的困难气道患者可直接选择一种或几种熟悉的非紧急无创方式,条件不足时可试行常规喉镜显露声门,但注意动作轻柔且不可反复尝试。
部份明确的困难气道患者,如明确的困难气道处置失败史、喉肿瘤、上呼吸道庞大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔等,可直接采纳非紧急有创方式成立气道。
经保留自主呼吸浅全麻的可疑的困难气道患者和经全麻诱导的“正常”气道患者依照喉镜显露分级结果选择成立气道方式。
关于保留自主呼吸浅全麻的患者,喉镜显露分级I~II级者转业全麻诱导或直接气管插管,而III~IV级者需待患者意识恢复后转业清醒镇定表面麻醉下气管插管。
关于全麻诱导的患者,喉镜显露分级I~II级者可直接行气管插管,而III~IV级者选择一种或几种熟悉的非紧急无创方式。
随着喉罩等声门上工具的不断普及,愈来愈多的手术可直接在喉罩全麻下完成而无需气管插管。
7.
判定
气道成功成立以后,需尽快对气道的有效性做出判定。
能够采纳呼气末二氧化碳(ETCO2)监测辨别气管插管或喉罩通气等是不是成功,肉眼、纤维气管镜下或可视喉镜下看见气管导管进入声门也可帮忙确信。
单一的判定方式有时并非靠得住,需要几种方式联合判定。
8.
最终处置
在多次尝试气管插管均告失败以后,需要结合成立气道的急迫性、手术的急迫性和成立气道的风险等综合考虑,做出合理的最终处置。
面罩通气困难者依照紧急气道处置流程图处置(见图11-1),面罩通气良好者按下述原那么处置。
无法延期的急诊手术,采纳非紧急有创方式成立气道;
关于常规手术,应依照自身技术水平与体会谨慎利用非紧急有创方式;
已行全麻诱导的常规手术,能够待患者自主呼吸恢复后唤醒患者,在清醒镇定表面麻醉下行气管插管;
部份时刻较短的中小手术,亦可在面罩或喉罩通气下行麻醉手术,或在局麻或神经阻滞下手术;
取消手术待总结体会、精心的预备人员与工具那么是常规手术患者更为稳妥的方式。
1.每一个麻醉科要依照本科室的人员和设备情形,依照上述困难气道处置流程的思路制定出自己简即可行的处置流程,在科室内按期宣教培训,并挂在困难气道设备车上,以便准确及时地执行。
2.每一个麻醉科都应该预备一个困难气道设备车或箱,内容包括上述紧急和非紧急气道工具,能够结合本科室的具体条件有所调整,但应当至少有一种紧急气道工具。
3.平常要增强各类气道方式与工具的培训,是每一名麻醉医师都能够熟练把握除直接喉镜之外的至少一种气道治理方式。
4.气道处置尤其是已预料的困难气道处置要制定完备的打算,除按上述的气道流程处置外,还应明确和强调以下四点[14]:
第一气道方式(最适用、最熟悉的)、备选方式(至少一种)、以上方式失败时的通气方式与其他处置方式(唤醒患者、取消手术等)、紧急气道处置方式(LMA、联合导管等)。
要有所偏重,层次突出,切忌各类困难气道方式连番尝试而毫无重点的策略。
5.完善的人员预备关于困难气道的处置相当重要。
关于已预料的困难气道,应确保至少有一名对困难气道有体会的高年麻醉医师主持气道治理,并有一名助手参与。
关于未预料的困难气道,人员和工具往往预备不足,应尽快请求帮忙,呼唤上级或下级医师协助处置。
6.麻醉医师应当熟悉各类困难气道方式的适应证与禁忌证,在处置困难气道时要选择自己最熟悉和有体会的技术。
7.各类成立气道的方式形式不同,目的均是维持通气与氧合,气道处置进程中要紧密监测患者的SpO2转变,当其降至90%前要及时面罩辅助给氧通气,以保证患者生命平安为首要目标。
患者只会死于通气失败,而可不能死于插管失败。
8.气道操作注意动作轻柔,尽可能减少损伤,以避免组织水肿、出血等进一步增加插管困难或演变成紧急气道。
9.当插管失败后,要幸免同一个人采纳同一种方式反复操作的情形,应及时分析,改换思路和方式或改换人员和手法。
各类气道方式特点不同,单一方式不可能解决所有的气道问题,两种乃最多种方式联合应用常可发挥最大的作用。
10.完整的困难气道处置进程包括气道的成立、患者自主气道的恢复和后续的随访与处置。
困难气道患者的拔管能够明白得为困难气道处置逻辑上的延伸,麻醉医师要制定一套方案来保证拔管时的平安。
理性的拔管方式应该是待患者自主呼吸完全恢复,在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。
麻醉医师应评估、随访并处置通过困难气道处置后可能有潜在并发症的患者。
11.麻醉医师应该在麻醉记录中记录患者存在困难气道,并对其特点进行描述。
麻醉医师有必要将以上信息告知患者(或家眷),为以后处置提供指导。
12.气道治理不仅要求熟练把握各类困难气道工具,亦不仅要求能平复处置紧急气道,更重要的是要有处置气道的正确思路,对气道有打算、有预备、有步骤地预防、判定和处置,以维持通气和氧合为第一任务,踊跃预防紧急气道的发生,方可在处置气道时加倍驾轻就熟,使患者加倍平安舒适。
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