内二科常见病.docx
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内二科常见病
肺胀病(慢性阻塞性肺疾病稳定期)
中医诊疗方案
一、中西医病名
中医病名:
肺胀病
西医病名:
慢性阻塞性肺疾病稳定期
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:
参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南~中医病证部分》(中国中医药出版社2008年7月第一版)“肺胀病”(ZYYXH/T4~49~2008)和2010年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过“慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南”进行诊断。
(1)喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰,动则气短、呼吸困难,早期仅于活动时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。
(2)常有吸烟、反复的加重病史。
(3)或伴有消瘦、纳差、心烦等。
(4)肺功能检查,使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%表示存在不可逆气流受限。
2.西医诊断:
疾病诊断和分期标准参照卫生部《慢性阻塞性肺病诊疗规范(2011年版)》进行诊断。
(1)症状
1)慢性咳嗽:
常为首发症状。
初为间断性咳嗽,早晨较重,以后早晚或整日均可有咳嗽,夜间咳嗽常不显著。
少数患者无咳嗽症状,但肺功能显示明显气流受限。
2)咳痰:
咳少量粘液性痰,清晨较多。
合并感染时痰量增多,可有脓性痰。
少数患者咳嗽不伴咳痰。
3)气短或呼吸困难:
是COPD的典型表现。
早期仅于活动后出现,后逐渐加重,严重时日常活动甚至休息时也感气短。
4)喘息:
部分患者,特别是重度患者可出现喘息症状。
5)全身性症状:
体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。
(2)体征
COPD早期体征不明显。
随着疾病进展可出现以下体征:
1)一般情况:
粘膜及皮肤紫绀,严重时呈前倾坐位,球结膜水肿,颈静脉充盈或怒张。
2)呼吸系统:
呼吸浅快,辅助呼吸肌参与呼吸运动,严重时可呈胸腹矛盾呼吸;桶状胸,胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽;双侧语颤减弱;肺叩诊可呈过清音,肺肝界下移;两肺呼吸音减低,呼气相延长,有时可闻干性啰音和(或)湿性啰音。
3)心脏:
可见剑突下心尖搏动;心脏浊音界缩小;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮,出现肺动脉高压和肺心病时P2>A2,三尖瓣区可闻收缩期杂音。
4)腹部:
肝界下移,右心功能不全时肝颈反流征阳性,出现腹水移动性浊音阳性。
5)其他:
长期低氧病例可见杵状指/趾,高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。
(3)胸部X线影像学检查
1)X线胸片检查:
发病早期胸片可无异常,以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变;发生肺气肿时可见相关表现:
肺容积增大,胸廓前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,外周肺野纹理纤细稀少等;并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的X线征象外,还可有肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影扩大,右下肺动脉增宽和出现残根征等。
胸部X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病(如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等)鉴别有重要意义。
2)胸部CT检查:
高分辨CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感性和特异性,有助于COPD的表型分析,对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值,对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。
(5)其他实验室检查
血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。
合并细菌感染时白细胞可升高,中性粒细胞百分比增加。
痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染;血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现;病原培养阳性行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。
可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。
COPD的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。
不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。
吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。
少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状,仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%,在除外其他疾病后,亦可诊断为COPD。
COPD分期:
分为急性加重期与稳定期。
COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础COPD的常规用药者,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。
稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
(二)证候诊断:
参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南~中医病证部分》(中国中医药出版社2008年7月第一版)
1.急性加重期:
(1)寒饮伏肺:
咳嗽气急,甚则喘鸣有声,痰多易咯,色白清稀多泡沫,胸膈满闷,形寒背冷,喜热饮,咳多持续,时有轻重。
舌淡苔白滑,脉细弦或沉弦。
(2)痰浊阻肺:
胸满,咳嗽痰多,咯痰白粘或带泡沫,气喘,劳则加重,怕风易汗脘腹痞胀,便溏,倦怠乏力。
舌体淡胖,或紫暗,苔薄腻或浊腻;脉细滑。
(3)痰热壅肺:
但热不寒,气急胀满,咳喘烦躁,痰黄粘稠,不易咯出,面红,口干但饮水不多,舌质红,苔黄腻,脉象浮数。
(4)阳虚水泛:
面浮足肿,腹满尿少,心悸喘咳不得卧,咳清稀痰,形寒怕冷,气短动则甚,面唇青紫,舌胖质暗,苔白滑,脉沉细数或结代。
(5)痰蒙神窍:
咳逆喘满不得卧,痰鸣声响;意识朦胧,表情淡漠,或谵妄,烦躁不安,撮空理线,严重者昏迷;或肢体震颤,抽搐。
舌质暗红或紫绛,苔白腻或黄腻;脉细滑数。
2.稳定期:
(1)肺脾气虚证:
咳嗽或喘息、气短,动则加重,神疲、乏力或自汗,动则加重,恶风,易感冒,纳呆或食少,胃脘胀满或腹胀或便溏,舌体胖大或有齿痕,舌苔薄白或腻,脉沉细或沉缓或细弱。
(2)肺肾气虚证:
喘息、气短,动则加重,乏力或自汗,动则加重,易感冒,恶风,腰膝酸软,耳鸣,头昏或面目虚浮,小便频数、夜尿多,或咳而遗尿,舌质淡、舌苔白,脉沉细或细弱。
(3)肺肾气阴两虚证:
喘息、气短,动则加重,自汗或乏力,动则加重,易感冒,腰膝酸软,耳鸣,头昏或头晕,干咳或少痰、咳痰不爽,盗汗,手足心热,舌质淡或红、舌苔薄少或花剥,脉沉细或细弱或细数。
三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药。
1.急性加重期:
(1)寒饮伏肺证
治法:
温肺化痰,涤痰降逆。
方药:
小青龙汤加减。
麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝、半夏、五味子。
加减:
咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳;痰鸣气促甚者可加地龙、僵蚕化痰解痉;气逆者,加代赭石降气;便秘者,加全栝蒌通腑涤痰。
无表证者可予以苓甘五味姜辛汤。
(2)痰浊阻肺证
治法:
化痰降逆平喘。
方药:
二陈汤合三子养亲汤。
半夏、陈皮、苏子、白芥子、莱菔子、茯苓。
加减:
痰浊壅盛,胸满,气喘难平加葶苈子、杏仁;脾胃虚弱加党参、黄芪、茯苓、白术等;痰浊夹瘀:
唇甲紫暗,舌苔浊腻者—涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭。
中成药:
橘红痰咳液1支,每日3次,口服。
(3)痰热壅肺证
治法:
清热化痰平喘。
方药:
麻杏石甘汤合千金苇茎汤。
麻黄(炙)、杏仁、石膏、甘草、苇茎、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。
加减:
内热较重,加黄芩、栀子、芦根;咳嗽重,加前胡、桑白皮。
大便秘结加大黄、芒硝。
中成药:
①5%GS250ml+痰热清针20mlivgttqd
②5%GS250ml+清开灵针20mlivgttqd
③蛇胆川贝液10ml/次,口服,每日3次
(4)阳虚水泛证
治法:
益气温阳,健脾利水。
方药:
真武汤合五苓散。
茯苓、芍药、白术、生姜、附子(炮去皮)、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。
加减:
若水寒射肺而咳者,加干姜、细辛温肺化饮,五味子敛肺止咳;阴盛阳衰而下利甚者,去白芍药之阴柔,加干姜以助温里散寒;水寒犯胃而呕者,加重生姜用量以和胃降逆,可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。
中成药:
5%GS250ml+参附针20-60mlivgttqd
(5)痰蒙神窍证
治法:
涤痰,开窍,熄风。
方药:
涤痰汤。
半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、人参、菖蒲、胆南星。
加减:
痰热内盛者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、竺黄、竹沥;热结大肠者,用凉膈散或增液承气汤;肝风内动,加钩藤、全蝎、羚羊角粉;热伤血络,加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。
中成药:
①安宫牛黄丸,每次1丸,口服或鼻饲,每6-8小时1次。
②5%GS250ml+清开灵针20mlivgttqd;
③5%GS250ml+醒脑静针20mlivgttqd
2.稳定期:
(1)肺脾气虚证
治法:
补肺健脾,降气化痰。
推荐方药:
六君子汤合玉屏风散加减。
黄芪、防风、白术、陈皮、法半夏、党参、茯苓、炙甘草。
中成药:
健脾丸联合玉屏风颗粒;金咳息胶囊(参蛤补肺胶囊)等。
(2)肺肾气虚证
治法:
补肾益肺,纳气定喘。
推荐方药:
补肺汤合金匮肾气丸加减。
党参、黄芪、生熟地、山药、山萸肉、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草。
中成药:
百令胶囊、金匮肾气丸等。
(3)肺肾气阴两虚证
治法:
益气养阴滋肾,纳气定喘。
推荐方药:
四君子汤合生脉散加减。
黄芪、防风、白术、熟地、山萸肉、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草。
中成药:
黄芪生脉饮、麦味地黄丸(胶囊)等。
(二)穴位贴敷:
1.药物组成:
主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成,磨成粉,姜汁调敷。
2.穴位选择:
选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓,或辨证选穴。
3.操作方法:
患者取坐位,暴露所选穴位,局部常规消毒后,取帖敷剂敷于穴位上,于6~12h后取下即可。
4.外敷后反应及处理:
严密观察用药反应。
①外敷后多数患者局部有发红、发热、发痒感,或伴少量小水泡,此属外敷的正常反应,一般不需处理;②如果出现较大水泡,可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔,放出泡液,再消毒。
要注意保持局部清洁,避免摩擦,防止感染;③外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着,但5~7天会消退,且不会留有疤痕,不必顾及。
穴位贴敷每10天一次,视病人皮肤敏感性和反应情况对贴敷次数进行调整。
(三)益肺灸(督灸):
是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病的特色疗法,汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉;每月1~2次,3~6次为一疗程。
(四)拔罐疗法:
选择背部太阳经及肺经,辨证取穴,运用闪罐、走罐、留罐等多种手法进行治疗,每周2次。
(五)穴位注射:
可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴,或者辨证取穴注射卡介菌多糖核酸注射液,每穴0.5ml,1次/3日,7次为1疗程。
(六)穴位埋线法:
根据不同证候辨证选穴,15天1次,3次为1疗程。
(七)针灸:
根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等,辨证取穴或循经取穴,如肺脾气虚证配气海、丰隆,肺肾气虚证配太溪等。
(八)其他中医特色疗法:
1.穴位注射
取穴:
合谷、足三里、三阴交等
操作:
黄芪注射液2ml,上述穴位局部皮肤消毒后常规注入。
三个穴位交替,每周2次。
有补气健脾,提高正气,防御外邪,减少咳喘发作、加重。
2.艾灸
取穴:
实证、痰热证:
定喘、尺泽、肺腧、丰隆;虚证、寒证:
肺腧、肾腧、天突、膏盲。
操作:
将艾灸对应穴位,根据病人耐受调节艾灸距离、热度,每日一次,每次30分钟,方便安全。
3.通腑灌肠
复方大黄灌肠液(大黄、番泻叶各40g,陈皮15g)煎成150ml,保留灌肠30分钟,1-2次/日。
COPD急性发作期还可予以中药灌肠治疗,肺与大肠相表里,腑气不通则肺气不降,腑气通有利于急性发作期病情缓解,对神志不清者有促醒作用。
4.超短波治疗仪
超短波治疗仪对肺胀患者的治疗能使深层组织均匀受热,增加血管通透性,改善微循环,调节内分泌,加强组织机体的新陈代谢,降低感觉神经的兴奋性,从而对肺胀急性期、稳定期患者起到抑菌、消炎、止痛、解痉、促进血液循环和修复、增强机体免疫力,从而达到止咳、化痰、
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