交通事故赔偿协议书15篇文档格式.docx

交通事故赔偿协议书15篇文档格式.docx

《交通事故赔偿协议书15篇文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《交通事故赔偿协议书15篇文档格式.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

（一）首部

　　1.标题

　　文书顶端标出“道路交通事故损害赔偿调解书”字样。

　　2.事故时间

　　写明事故发生于____年x月x日x时x分。

　　3.事故地点

　　即事故发生地的所在处所。

如“__省__县阳二线17km+4735m。

”

　　4.双方当事人身份事项

　　按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、电话及本次事故中应负的责任。

身份事项应按格式中的项目要求逐一填写，力求准确、完整、明了。

（二）正文

　　写明以下三方面内容：

　　1.简述事故经过及损失情况

　　即用扼要的文字叙述出何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果（包括人员死亡、受伤、车辆毁坏、财物毁坏损失等），其作用是为底下的责任认定提供事实依据。

　　2.责任认定

　　主要写明责任的认定情况，即分析负有责任的人因为什么原因，造成什么交通事故后果，应负什么责任（全部责任、主要责任、次要责任、共同责任），这部分文字的________应主要取材于责任认定书中的责任认定其内容。

　　3.协议内容

　　继责任认定之后，首先写明如下一段文字：

“经调解协商，双方共同达成如下协议：

（1）确定损害赔偿的项目和数额。

写明由肇事方（事故责任方）付给受损害方何种项目费用（如经济补偿费、医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾用具费、交通费、伙食费等）人民币（或外币）__元。

该项目的表述根据协商的具体要求。

既可合并写，也可分项独立依次表述，如何写应视情况而定。

（2）赔偿费给付方式和结案日期。

这项应写明上述给付的数额是一次给付还是分期给付，如一次性给付应写明给付的期限;

如分期给付应写明第一次给付的数额及期限，第二次给付的数额及期限，以利于按时履行。

最后写明结案日期，“本协议于____年x月x日在x处签字生效，双方共同遵守，不得违反，就此结案。

　　（三）尾部

　　由各方当事人签字，如系单位应加盖公章，并由法定代表人签字。

之下写明办案人姓名，加盖单位公章，注明制作的年月日。

　　注意事项

　　事故经过的叙述要简要明了，线索清晰，事故的后果要书写明确，对人员的死、伤、财产的损毁表述要客观、准确。

　　事故责任认定要科学、合理，认定的依据与认定责任要因果相关，互为关联，严密无间，顺理成章。

　　协议内容要条理清晰，易于履行;

款额用汉字大写数码，偿付款额涉及两个以上项目的要写明合计数额。

用语贵在精要恰切，不能含糊不清，似是而非。

　　调解中，如调解参加人提出《道路交通事故处理办法》未规定的赔偿项目和要求，则不予调解。

上述赔偿项目应按照当地实际情况确定，并一次结算费用;

赔偿的标准则应根据我国的法律规定和当事人的事故责任情况，确定承担损害后果费用的全部或一定比例。

协议事项必须逐项分条具体叙述，数额要大写。

　　道路交通事故损害赔偿调解书由各方当事人（或代理人）、办案人签名，加盖公安机关印章后即行生效。

调解书一式数份，一份存入事故案卷，另几份分别送交当事人和有关人员。

　　[范本]

_________性别_________民族__________________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：

_________

　　________年________月________日________点，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心医院治疗。

现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元（大写：

________元整）给乙方。

　　二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

　　三、________年后，乙方__不再因此事追究甲方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

________乙方：

________

　　________年________月________日

交通事故赔偿协议书3

　　联系电话：

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　年月日时分，甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。

经市公安局交通警察支队大队第号《交通事故认定书》认定：

双方负责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币元（包括已经支付的元）。

　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　年月日年月日

交通事故赔偿协议书4

刘×

×

　　丙方（见证方）：

交警大队

　　年月日，乙方的亲属张某某与甲方驾驶的车辆发生碰撞，发生交通事故，导致张×

不幸身故。

为妥善解决问题，双方本着友好协商的精神，就本次伤害处理达成如下协议：

　　一、甲方向乙方支付的具体赔偿明细：

　　1、医疗费：

元。

　　《最高人民法院人身损害司法解释》第19条：

医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。

赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

　　2、死亡赔偿金：

　　依据：

《最高人民法院人身损害司法解释》第29条规定：

死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。

但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；

七十五周岁以上的，按五年计算。

　　3、丧葬费：

元

《人身损害司法解释》第27条规定：

丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

　　4、被抚养人生活费：

　　5、交通费：

《人身损害司法解释》第22条规定：

交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。

交通费应当以正式票据为凭；

有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

　　6、精神损害赔偿金：

　　上述总计：

　　按照《交通事故认定书》责任划分：

　　甲方应支付乙方元。

此费用已包含与此次事故相关的所有费用。

　　经双方积极协商，甲方一次性向乙方支付全部万元费用。

　　二、甲方向乙方一次性支付，该款项在本协议签订后并在×

交警大队的主持下向乙方支付。

　　三、乙方配合甲方进行保险理赔工作，及时提供保险理赔相关证据和手续。

　　四、该协议签订后，乙方保证不再追究甲方的任何责任（包括民事、刑事等），也不再采取其他等行为。

　　五、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。

如有反悔应向对方支付违约金30000元。

　　六、甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

　　七、见证方保证本合同给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。

　　见证方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。

　　八、本协议经三方签字生效，一式三份，三方各执一份。

　　甲方（签字）：

乙方（签字）：

　　年月日年月日

交通事故赔偿协议书5

　　甲方（受害人）：

____________身份证号：

　　甲方委托代理人：

　　乙方（驾驶人）：

　　乙方委托代理人：

　　年月日时分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。

事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。

根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：

　　一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

　　二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元（4000元）。

　　三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。

　　四、本协议签字时，乙方通过事故处理警官支付甲方肆仟元（4000元）即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

　　五、双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

　　六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。

三份均是协议正本，具有同等法律效力。

赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。

　　甲方签字（手印）：

　　甲方委托代理人签字（手印）：

　　乙方签字（手印）：

　　乙方委托代理人签字（手印）：

　　甲方住址：

____________联系电话：

　　乙方住址：

　　签约时间：

____________年______月______日

交通事故赔偿协议书6

交通事故赔偿协议书7

________

　　______（__）有限公司

　　吴，女

　　吴的监护人：

　　乙方因甲方车辆等原因发生交通事故。

为处理赔偿事宜，甲乙双方经友好、充分地协商，达成了如下一次性赔偿及补偿协议：

　　一、双方共同确认：

　　甲方已经垫付乙方住院支出188912.70元、零星支出11752.60元，预付护理费及营养费14000元。

　　二、甲方同意另行向乙方支付20万元人民币款项，该款项及前款所指垫付及预付的费用包括甲方依法应负担的全部费用（具体包括但不限于伤残赔偿金及精神损害赔偿金、医疗费、护理费、营养费、误工费、后续治疗费以及办事费、交通费等）。

　　上述20万元款项应于20__年12月31日前支付；

乙方应出具相应的收据。

　　三、甲方承诺：

　　1、充分、及时履行本协议规定的甲方义务；

　　2、乙方办理保险理赔需要甲方提供的文件，甲方应及时提供，以协助乙方办理保险理赔的相关手续。

　　四、乙方承诺：

　　1、乙方确认签署本协议是其真实的意思表示。

　　2、不论乙方伤残情况如何以及有任何变化，后续治疗费、营养费等实际金额为多少，乙方均不再向甲方要求本协议所指甲方义务外的其他任何赔偿或补偿。

　　3、甲方办理保险理赔需要乙方提供的文件，乙方应于20__年12月31日前提供，以协助甲方办理保险理赔的相关手续。

　　五、双方履行完毕本协议项下义务后，双方再无未了事宜。

　　六、本协议自双方签字盖章之日起生效；

本协议一式两份，双方各执一份，各份具有同等法律效力。

______（__）有限公司

ff

　　监护人：

　　签署日期：

20年月日

交通事故赔偿协议书8

交通事故赔偿协议书9

　　赔偿义务人（简称甲方）：

韩某某，身份证号码

　　赔偿权利人（简称乙方）：

路人甲，身份证号码：

　　依据《侵权责任法》等相关法律规定，甲乙双方就路人甲在交通事故中发生人身损害赔偿事宜达成一次性赔偿协议书，供双方谨守遵行：

　　一、甲方一次性赔偿乙方人民币156400元。

　　一次性赔偿包含但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金和精神抚慰金。

　　一次性赔偿金采用银行转账（金额较大时建议采用银行转账）方式支付给乙方；

乙方在协议书上签字时应亲笔书写一份收条。

　　二、乙方承诺：

　　1、赔偿协议书签字且收到上述赔偿金之日起，因该起交通事故引起的民事赔偿事宜终结，双方再无其他任何纠纷。

乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主张任何权利。

　　2、乙方需向甲方提供身份证复印件、门诊病历、处方、住院病案、费用明细清单、诊断证明书、医疗费收据等保险理赔资料。

乙方保证提供的全部资料具有真实性、合法性、完整性。

　　乙方需提供其名下的银行账户：

因乙方过错提供银行账户引起的纠纷由乙方自行解决且甲方无需再次支付赔偿金（银行转账用）。

　　三、本协议书自签字之日起生效。

协议书一式三份，甲方执两份、乙方执一份，每份具有同等法律效力。

乙方：

　　电话：

电话：

　　日期

交通事故赔偿协议书10

__________

交通事故赔偿协议书11

李某（受害人之妻）

钱某（驾驶员）

　　丙方：

某公司（车主）

　　因受害人王某驾车与钱某驾车相撞导致王某死亡，甲乙丙三方经充分协商，同意就交通事故损害赔偿一事达成以下一致意见：

　　一、三方确认，乙、丙方共应赔偿甲方人民币232224。

57元，赔偿项目包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、车辆损失费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失、精神损害抚慰金等全部赔偿项目（甲方损失总额为464449。

14元，因双方承担同等责任减半赔偿）。

　　二、乙、丙方同意太平洋保险公司将全部赔偿款直接支付给甲方。

　　三、除保险公司的赔偿款以外，余额（具体金额由太平洋保险公司核算）由乙、丙方连带赔偿给甲方，并于本协议生效后5天内一次性付清。

　　四、除以上赔偿款以外，乙、丙方出于人道主义，自愿额外补偿甲方人民币__0元，于本协议生效后5天内一次性付清。

此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方进行任何补偿或赔偿，否则视为甲方违约，应当退还乙、丙方额外支付的__0元补偿款，并按照本协议约定支付甲方违约金。

　　五、任何一方违约，均需向对方支付违约金30000元。

　　六、本协议经三方签字或盖章后立即生效；

本协议一式四份，三方各执一份，交警备存一份。

　　____年__月__日

交通事故赔偿协议书12

　　赔偿人：

孔____，男，56岁，汉族，司机，现住呼市赛罕区

高____，男，36岁，汉族，车主，现住呼市赛罕区

　　被赔偿人：

吕____，女，56岁，汉族，农民，现住呼市____县

　　20__年5月10日，吕____在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和孔____驾驶的蒙A16000号货车相撞，致使吕____受伤。

吕__被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于20__年6月10日好转出院。

经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。

根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，吕____的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。

据查，肇事车辆蒙A16000号货车是高____出资购买的，又雇佣孔____负责驾驶。

经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：

　　一、由司机孔____和车主高____共同赔偿吕____医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计（217538.30-16000元）÷

2＝100769.15元；

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，吕____不得再追究司机和车主的任何责任，放弃对两赔偿人的诉权；

　　三、双方再无其他争议。

　　四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。

自签字之日起生效。

（签名）被赔偿人：

（签名）

　　20__年__月__日20__年__月__日

交通事故赔偿协议书13

__X，男，汉族，__省__市__区__号。

身份证号4523__________，系“粤E__X”号小货车驾驶员。

__X，女，汉族，__省__市__号。

身份证号4523________X，系该交通事故受害人。

　　20__年__月__日晚，甲方驾驶一辆小货车在__区__路把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方右肋骨折断三根。

当晚，甲方立即将乙方送至__医院紧急救治。

__市__区公安局交警大队认定甲方负全部责任，乙方无责任，20__年X月__日，乙方治愈出院。

现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间的医疗费已由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方后续治疗费__元、营养费____元、误工费__元、护理费__元、住院伙食补助费__元、交通费__元等费用，合计__元。

　　三、以上各项费用一次性付清。

自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任，以后互不追究。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，__交警大队备案一份。

年月日

　　乙方（签字）：

　　备注：

此份协议，是车主与第三者之间的赔偿协议，车主赔付完毕后，再拿这些材料去保险公司索赔。

也可以直接到保险公司调解，将保险

　　公司作为丙方，三方达成赔偿协议。

交通事故赔偿协议书14

姓名____，籍贯____，身份证号：

____，联系方式：

____。

　　20__年x月x日x时x分许，__x与__x在__x地点__x发生交通事故，导致__x受伤（或死亡），车辆不同程度受损。

（具体事实经过详见第____x号道路交通事故责任认定书）

　　以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡（残疾）赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。

　　二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。

甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。

甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

　　三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。

甲乙双方的其他责任互不追究。

　　四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

　　五、本协议自双方签字并按手印后生效。

　　六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　年月日

交通事故赔偿协议书15

________________________________________

（以上均写明、姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话）

　　年月日时分，于__驾驶小客车（内乘王__、王x）由西向东行至

　　____________________市__区__与__国道交叉口西_______________公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成____________抢救无效死亡。

现__（甲方）与__（乙方）的_______________名近亲属（乙方）就__死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计

　　____________________万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方__支付给了乙方__的哥哥__）。

　　二、甲方将上述____________________万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。

帐号为：

　　三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就__死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因此事衍生的'

结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，

　　九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。

本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

____________________

　　____________年________月________日