中医问诊能力与病例分析报告Word文档格式.docx
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6、患者,女,42岁。
喘憋1年余,时轻时重,近两日不能平卧。
7、患者,男,16岁。
发热、腹痛、脓血便2天。
8、患者,女,44岁。
多饮、多尿,体重下降半年。
9、患者,女,19岁。
下肢关节疼痛半年,因淋雨加重,发热一周。
10、患者,男,65岁。
发音不清晰一周余,今自觉右手无力就医。
11、患者,女,51岁。
上腹部疼痛,返酸数年,近3日症状加重。
12、患者,男,26岁。
中上腹痛3年余,3天前呕吐,色如咖啡,黑色大便4次。
13、患者,女,29岁,颜面、眼睑水肿1周,伴乏力。
14、患者,女,31岁.本次月经已经三周未净。
15、患者,女,45岁。
心悸,头晕多年,今日晕厥一次。
16、患者,男,68岁。
反复咳嗽、咳痰多年,发作3天。
17、患者,女,49岁,头痛、头晕、面红4个月。
18、患者,女,51岁.反复胸闷2周,加重3天。
19、患者,男,18岁,咳嗽、咽痛、出汗,发热4天。
20、患者,女,31岁,自觉咽喉不适半年,近日加重。
_______________________________________________________________________________
补充:
2009年警惕两类新题型:
1、腰椎间盘脱出:
(1)病历采集(中医问诊),
(2)答辩——鉴别诊断,(3)技能操作——扳法。
2、颈椎病:
(2)病历采集(中医问诊),
(2)答辩——鉴别诊断,(3)技能操作——扳法。
实践技能考试的其中一站是答辩,通常由三位考官进行成绩评价。
这一站的考试容是临床分析能力和语言表达能力,但实际上对于考生的主要压力是心理素质的考验。
许多考生对于试题本身的难度并不在乎,而临场却表现的一塌糊涂,究其原因就是面对六只眼睛的时候不知所措了。
建议:
1、锻炼与人交谈的能力。
2、掌握答辩的‘套路’。
这部分的考试时间通常是15分钟,但临场的时间长短完全取决于考题难度与考官的好恶,某些题目的回答是比较麻烦的,考官会酌情延长一些时间。
(个人看法:
延长未必是好事。
)但实际上许多考生可能用几分钟就把话说完了,其后考官会增加一些提问,弄的考生昏头胀脑。
(建议:
看题目时用点时间,每答完一道题目后再用点时间看下一道题。
特别提醒:
千万不要试图把所有题目都准备好,企图一口气答完。
含糊的题目先不回答,但要‘请求’考官同意。
)
下面,我们来了解一下答辩的常见题型:
1、中医问诊能力。
(08年以前称为‘病历采集’,但由于许多考生在答辩中漫无边际的引用西医辅助检查、望诊与主诉容,甚至是说八道,故今年明确了这种题型的规含义——问诊。
2、鉴别诊断。
3、病证——治则、方药。
4、针灸常见病与急症处理。
5、西医基础与诊断。
(根据09大纲的变化趋势,今年可能出现4-5道题目,降低分值。
这对于知识不全面的考生比较有利,避免抽签时候手气背而‘一头撞死’。
通过第二关的基本条件是:
1、熟悉了解这些容。
2、掌握答辩的技巧。
我们以下主要讨论答辩的技巧问题,至于如何掌握知识容是考生自己的事情。
***********************************************************************
————‘中医问诊能力’题目的规律与技巧————
***
题型特征:
性别;
年龄;
主诉;
病程。
得分要点:
1、围绕主诉症状询问病史,条理、逻辑性强,专业语言准确得当。
2、围绕主诉症状询问病史时能表达出诊断思路。
3、问诊容全面。
4、能有目的的筛查出不必要的容。
答辩中的‘问诊能力’题目虽然‘变化无穷’,但其容不超出基本特征围——“性别;
病程”。
考生完全没有必要去背诵整段的《中医诊断学》,按照以下方法完全可以应对自如,下面介绍的方法依次简化,但得分也越发少了,所以建议考生采用第一种方式,假若实在是脑力有限,用最笨的十问歌也能糊弄一半分数。
——————————————————————————————————
技巧一:
(套路方法)
[重点推荐]
主要问诊容:
(五史)
1、现病史:
围绕主诉——伴随症状——相关症状。
2、即往史:
相似症状病史——相关疾病名称。
3、就医用药史:
就医史——用药史——病情变化(或自行缓解方法)
4、个人生活史:
相关嗜好。
(起居情况)(传染病接触史)
5、家族遗传史:
(要区别病种与遗传学关系)
技巧二:
(围绕主诉)——[说明:
现病史的问诊占据全题分数的2/3。
]
相似症状病史——有目的的鉴别。
就医用药——病情变化。
技巧三:
(十问歌法)——[不要傻背!
(如果你实在想不出如何问诊时就只能如此了——挣多少算多少吧。
主诉是什么就先问什么——再把十问歌的其他容全问一遍。
(提及以下四个容)
————————————————————————————————
三个忌讳:
1、直接说出病名诊断:
恕直言,某些考生喜欢‘抖机灵’,看到题目后会直接说‘这个病象是感冒’‘象是痢疾’……,你已经丢分了。
2、猜想可能的症状:
主诉‘咳嗽’——回答‘患者咳嗽时可伴随喘憋、胸闷、咽喉疼痛’……,完蛋。
3、忌讳第二人称:
某些考生喜欢‘有的放矢’——面向考官云‘你肚子疼吗’……很讨厌!
注意使用虚拟语态——第三人称或代名词‘患者’。
两个原则:
1、宁多勿少:
答辩是口语表达,多说并不妨碍得分,但‘关键词汇’是得分的法宝。
如无法判断病史中那些更重要,就干脆‘询问患者的即往史……、就医用药史……、个人生活史……、家族遗传史……。
’让考官自己去挑着给吧。
2、逐一展开:
无论病历中给出的主诉有几个,都按照‘套话’的规律逐一展开,不厌其繁。
如‘……咳嗽,咳痰,胸痛……’——‘询问咳嗽的症状规律……伴随症状’、再‘询问咳痰的症状规律……伴随症状’、再‘询问胸痛的症状规律……伴随症状’,等等。
某些题型存在‘文字陷阱’,如‘……因受凉而……’,依然要坚持询问[诱因]。
下面我们以实际题型展开讨论:
***题目:
患者女,36岁,尿频急,偶有灼痛感,一周逐渐加重。
请问诊。
***答辩准备:
1、题型四要素中的‘性别;
’实际上只有排他意义,没有答辩容。
这里只是提示——不要去想前列腺疾病。
但也不要沿着‘下泌尿系感染’的思路去回答,那样就上当了!
2、答辩的重点是‘主诉;
’本题的容就是‘尿频急,偶有灼痛感,一周逐渐加重。
’
3、将病历问诊容分为四个部分,
既:
[诱因]、
[现病史主诉问诊]、
[伴随症状]、
[其它——即往史、就医用药史、个人生活史、家族遗传史]
**************************回答:
**************************
第一部分————[诱因]
“首先询问患者,发生本病之前有否明显诱因?
”——[套话]
(‘诱因’二字非常关键,起码2分)
第二部分————[现病史主诉问诊]
‘尿频’——“要询问患者每天小便次数,昼夜小便次数大致比例,每次小便尿量情况如何,总尿量与正常时的变化情况,小便颜色如何,解后是否轻快,是否淋漓不净。
”
‘尿急’——“要询问患者产生尿意后是否不能等待,或忍耐时间如何,是否有失禁现象。
‘灼痛感’——“询问患者其灼痛感出现的时间有否规律。
必要时提示患者是否在排尿时痛感明显、还是始终疼痛不减。
(以‘提示’方式表明在问诊时进行了鉴别诊断——炎性刺激征/淋症尿道刺激——淋证/外科疾病)
‘一周逐渐加重’——“询问患者一周那些症状明显加重,有无其他异常变化,症状加重的趋势是否减缓或加速,有无其他诱因加重了病情。
(虽然病历中已经出现了‘一周逐渐加重’字样,但仍然要询问细节。
第三部分————[伴随症状](筛选十问歌容)
“发病后是否伴随有发热、恶寒、恶风等症状。
”(表里关系)
“是否有异常汗出。
“是否伴随有头痛、头晕,或其他部位的明显不适。
*“询问患者小腹部有否异常感觉”(病位诊断思路)
“发病后大便是否有异常变化。
小便有何异常气味、颜色等。
“发病前后饮食情况如何,是否伴随饮水增多或减少。
”(寒热关系)
“询问患者胸口、胃脘部位是否有异常感觉。
”(心胃热下移)
*“询问患者腰部有否异常感觉,”(肾——膀胱表里关系)
*“发病前(后)月经是否正常,带下多少,颜色如何。
第四部分————[其它——即往史、就医用药史、个人生活史、家族遗传史]
“询问患者‘即往史’情况,是否患过类似症状的疾病,是否有某些妇科疾病。
”“**是否有糖尿病、泌尿系结石、肾性疾病。
有无药物过敏史等”
“询问患者‘就医用药史’情况,发病后是否就医,做过那些检查,(腹部B超、尿常规、妇科),使用过何种药物,是否得到缓解或无效。
“询问患者‘个人生活史’情况,是否有偏嗜饮食习惯,或卫生情况不佳。
能否排除外源感染情况。
“本病与‘家族遗传史’关系不紧密。
病历问诊全部时间大约3-4分钟,最后要补充一句“回答完毕”,此时若考官明确询问某个细节,可能是一种‘提示’,希望你能够更加‘圆满’。
****从上面示例不难看出,这四个部分中除了[现病史主诉问诊]的容需要根据题目容‘发挥’,其他三个部分[诱因]、[伴随症状]、[其它——即往史、就医用药史、个人生活史、家族遗传史]完全适用于任何题目中。
****而对于[现病史主诉问诊]的容也大可不必死记硬背,其套路都是一样的,我们将其容归纳成四个‘成分’:
[性质]——[程度]——[规律]——[特征]
说明:
[性质]——质的变化。
(如‘发热’——高热、低热、潮热……)
[程度]——量的变化。
(发病前后比较、病程当中比较。
[规律]——时间与空间关系。
(症状出现或加重的特殊时间、地点。
[特征]——鉴别。
(可能混淆的疾病特征。
如‘哮’——是否兼‘喘’)
([特征]这部分可以在第二部分回答,也可以放到‘即往史’中回答,都不会影响成绩。
**********
按照这种‘问诊’程序,我们基本上又拿到将近10分!
加上辨证论治的得分,应该有40分左右的铺垫了,下面应该轻松多了吧?
!
后面将给出部分练习题目,希望考生能熟练掌握中医问诊答辩技巧。
病案分析题
1、某某,女,51岁,干部,已婚。
2002-07-26上午,初诊。
患者自绝经二年来,情绪不稳,容易发火,心烦焦虑,面部烘红,口干口苦,夜寐不安,早醒梦多,时觉胃脘灼痛,痛势急迫,伴嗳气泛酸,喜喝冷饮,胃纳尚可,大便偏干,三、五日一行。
有“高血压”病史五年,常服降压药物。
父亲及哥哥有高血压史。
一周前因胃痛复发在外院就诊,胃镜检查提示为“胃角溃疡,幽门螺杆菌阳性”,腹部B超检查提示为“胆囊结石”。
服用过“达喜、吗叮啉”等西药,胃痛反复不止,今特来要求中医治疗。
查体:
T:
37℃,P:
96次/分,R:
20次/分,BP:
18/13kPa。
面红目赤,腹软,中上腹剑突下压痛,肝脾肋下未及,墨非氏征(—),舌质红,苔黄腻,脉弦数。
未见其它阳性体征。
实验室检查:
血常规:
白细胞总数9.5×
109/L,中性53%。
大便常规(—),大便隐血:
隐性
答案:
诊断:
胃痛
证型:
肝胃郁热
治法:
疏肝理气泄热和胃
方药:
丹赤逍遥散加减
丹皮12克栀子12克柴12克皮12克
白术12克茯苓15克白芍15克甘草19克黄连9克吴茱萸6克 7剂水煎服
分析:
辩病辩证依据:
肝主疏泄而喜条达,患者自绝经二年来,情绪不稳,心烦易怒,肝气郁结,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛,痛势急迫;
肝胃郁热,逆而上冲,故嗳气泛酸;
肝胆互为表里,肝热夹胆火上乘,则口干口苦;
肝火上扰心神,则夜寐不安,早醒梦多;
大便干结,喜喝冷饮,舌质红,苔黄腻,均为里热之象;
脉弦数,乃肝胃郁热之征。
2、病案举例余某,女,39岁。
2006年6月初诊,
腹泻已3年,常因受冷、饮食不慎而反复发作,曾多次就诊,服用中药、西药抗生素治疗,虽有好转,但停药后很快复发,难以治愈。
诊见:
面色萎黄,倦怠乏力,口渴,纳差,大便稀溏,日5~6次,小便清长。
舌淡,苔薄腻,脉细缓。
泄泻
脾肾阳虚、水湿运化失职之泄泻。
健脾补肾化湿
四君子汤合四神丸加减:
党参20g,炒白术15g,茯苓12g,山药10g,芡实15g补骨脂8g,肉豆蔻5g,吴茱萸5g,五味子3g,焦山楂6g,焦麦芽6g,藿香10g,炙甘草8g。
日1剂,l0剂
脾胃虚弱所以不能腐熟水谷,输布精微,除脾胃本身之外,同时亦需赖肾阳之温煦,“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭皆肾主,今肾中阳气不足,则命门火衰,阴虚盛极之时,即令人洞泻不止也。
泄泻日久,脾虚益甚,脾胃虚弱不能运化精微,聚水成湿,“湿盛则濡泻”,所以健脾补肾化湿为主要治则。
3、24患者男,15岁,学生。
患者自幼偏食,经常性的饮食不调,两年来长感头晕,神疲乏力心慌气短,四肢倦怠,多梦夜寐不安。
近一周复习应考而头晕加重,遂来就诊。
T37,P70,R21,BP90(60)。
神志清,精神可,形体偏瘦,面色苍白,唇甲色淡,心肺未见异常,腹平软,无触痛,二便正常,舌质淡红苔薄白,脉象细弱。
西医检查:
轻微缺铁性贫血,其余正常。
答案
眩晕
气血亏虚,心失所养
归脾汤加减
黄芪20克 白术20克 茯苓15克 当归12克 川芎15克 枣仁12克 木香6克合欢花12克 骨碎补20克 熟地20克 山楂12克 甘草5克
神疲乏力、气短,四肢倦怠-气虚
头晕,心慌、形体偏瘦,面色苍白,唇甲色淡-血虚,
多梦夜寐不安-心失所养(心主神志)
4、25,×
×
,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
查见:
38.4℃,R:
18次/分,P:
96次/分,BP:
120/75mmHg.舌质红,苔黄腻,脉滑数。
双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。
尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp.血常规示白细胞12.7×
109/L,中性粒细胞84%.清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>
105/ml.
淋证
热淋
治则:
清热利湿通淋
八正散加减:
萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴10g黄芩10g生草5g
辨病辨证依据:
素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;
腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;
湿热蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;
舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
5、29卢某某,男,48岁,职员,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史。
患者有高血压病史3年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。
下午回家突感左侧肢体麻木无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,恶心,休息后无好转。
第二天感左侧肢体无力加重,且出现言语不清,来我院就诊。
整个发病过程神清,无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
37.0C,P:
98次/分,R:
160.0/80.0mmHg.神志清,面红耳赤,两肺呼吸音稍粗,HR98次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。
双下肢无浮肿。
舌红,苔黄腻,脉弦有力。
构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌肌力4度,股四头肌肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划跖无反应,全身皮肤针刺觉无异常。
右基底节高密度灶。
中风
肝阳上亢,脉络瘀阻
平肝潜阳熄风
天麻钩藤饮加减
天麻10g 钩藤(后下)15g 生石决明(先)30g 夏枯草30g黄芩10g 牛膝15g 山栀10g 菊花10g水煎服
年近半百,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,迫血妄行,上扰清窍,下阻筋脉,故见半身不遂,言语不利,其舌红,苔黄腻,脉数滑为肝阳上亢,脉络瘀阻之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。
6、某,女,53岁,反复身肿3年,复发1月。
患者3年前被诊断患有“肾小球肾炎”,3年来一直接受药物及透析治疗。
1周来症见面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量每日在600ml左右。
伴见腰膝冷痛,四肢厥冷,面色白光白,舌质淡胖,苔白,脉沉细。
请回答:
中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。
阴水。
肾阳衰微证。
病机:
脾肾阳虚,水寒停。
温肾助阳,化气行水。
主方:
济生肾气丸合真武汤加减。
药物:
熟地15g山茱萸12g山药15g丹皮6g泽泻9g茯苓15g炮附子10g(先煎)肉桂6g牛膝15g车前子10g(包煎)白芍12g白术15g生姜3g
7、田某,男,40岁,恶风、发热5天,现感关节疼痛酸楚,屈伸不利,疼痛游走于双膝、双肘及双踝间,以左侧膝、踝关节较重,舌苔薄白,脉浮缓。
痹证
行痹
病机归纳:
风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血。
祛风通络,散寒除湿。
防风汤加减。
防风12g麻黄6g桂枝9g葛根15g当归12g茯苓12g甘草6g
8、×
,男,58岁,农民,1999年9月20日就诊。
患者肢休关节疼痛13年。
13年前因冒风淋雨后出现肢体关节酸痛不适,屈伸不利,时而肩、腕关节疼痛,时而膝关节疼痛,经服“乙酰水酸”症状缓解,但一遇气候变化又发作。
近半年来,身体渐瘦,时感头晕目眩,关节游走不定,痛时灼热感,外表不红肿,苔薄黄。
脉弦数。
近1周患者肢体关节红肿热痛,痛势较急,呈游走性疼痛,关节屈伸不利,伴身热、口渴、烦躁、搜赤,舌红、苔黄、脉数。
中医病名诊断、证型、病机分析、治法、主方、药物。
痹病(证)
风湿热痹
清热通络,祛风除湿
白虎加桂枝汤加减 桂枝5防风8g知母15g石膏15g黄析15g防已10g苡仁10g牛滕15g银花藤10g桑枝8g甘草4g水煎每日一剂,分二次服。
初起风湿之邪痹阻关节、气机不利,气血失畅则关节疼痛、屈伸不利;
风性善行数变则疼痛游走不定;
风湿相搏,留滞经络关节,难于骤去,虽服药后症状缓解,但未除病根,故一遇诱因则反复发作。
而后痹阻日久,初时风湿郁刚化热故痛处有灼热感。
最后风湿热邪壅阻经络、关节,气血郁滞不通故关节红肿热痛,屈伸则痛甚,余症皆热甚津伤之象。
9、徐某,女,64岁。
汗多2个月。
患者平素体质虚弱,易于感冒。
时值阳春三月,近2个月来白天出汗多,常浸湿衣,微恶风,稍劳则汗出加剧,体倦乏力,面色不华,睡眠差,纳食不佳,二便调,脉细,苔薄白。
答案
伤发热
阴虚发热
阴虚阳盛,虚火炽。
滋阴清热。
清骨散加减。
银柴10g知母12g黄连9g地骨皮12g青蒿12g秦艽12g鳖甲15g玄参15g麦冬12g五味子9g甘草9g
10、王某某,男,68岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。
患者近一周来家务繁忙,少寐多梦,二天前晨起突感眩晕耳鸣,头胀且痛,口苦咽干,自测血压150/100mmHg,服心痛定一粒,休息后无好转。
第二天感头晕加重如坐车船,不能站立,恶心欲呕,来我院就诊。
当时血压160/100mmHg,整个发病过程神清,无四肢抽搐、两便失禁。
88次/分,R:
160.0/100.0
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