住院病历的书写规范和要求.docx
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住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写
一、住院病历书写的基本要求
1.住院病历要求手写的部分(包括签名)均需用蓝黑墨水笔书写。
2.病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰,无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确,法定计量单位规范,日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3.病历内容要求真实完整,重点突出,条理清楚,有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4.病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处,书写正确内容并签名,保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5.入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写,实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录,如住院病历(大病历)、病程记录和出院记录,须经其上级医师审阅、补充并签名。
6.化验单要求粘贴有序,并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果(正常结果用蓝黑墨水,异常结果用红墨水笔标出)。
7.病人出院后,经治医师需全面检查病历的完整性,各种检查报告单是否齐全,缺者应及时查找补全,经主管医师及主诊医师认真检查签名后,再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点,待病案管理科人员回收。
8.专科新增加的表格病历,须经病案管理科审核,报请医疗处批准后,方可使用。
9.中医科的病历,除书写一份入院记录外,还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求
首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准,须填写身份证或军官证(文职证)证件号码。
1.职业:
国家劳动人事部把职业分为八大类,须填写具体职业类别。
n各类专业技术人员。
n国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n公务员及有关办事人员。
n商业工作人员。
n服务人员。
n农、林、牧、渔劳动者
n生产工人、运输工人和有关人员。
n不便分类的其它劳动者,解放军和武警部队不包括在上述八大职业内,应具体填写兵种职务。
2.出生地:
具体填写到县。
3.地址:
首页中地址分三项,分别是工作地址、户口地址、联系人地址,便于联系及随访。
1、工作单位及地址:
指就诊时患者工作单位及地址。
2、常住地址:
按患者户口所在地填写。
农村地址应填写至乡、村。
3、联系人姓名、工作单位、地址及电话号码。
4.入院方式:
门诊、急诊、转入。
在选择相应项目处打勾。
5.入院情况:
危重、急诊、一般。
在选择相应项目处打勾。
1、危重:
指患者生命体征不平稳,直接威胁患者生命,须立即抢救的。
2、急诊:
指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等,须立刻明确诊断和治疗的。
3、一般:
除危重和急诊以外的其它情况。
6.入院日期:
入院科别(X年X月X日入X科,住院天数,经治医师)。
转入科别(X年X月X日转X科,住院天数,经治医师)。
多次转科者,由出院科室按转科时间顺序填写。
7.确诊日期:
指明确诊断的具体日期。
8.确诊天数:
术前诊断不明的以手术当日(个别以病理报告发出日)计算确诊天数。
9.住院天数:
记入不记出或记出不记入。
例如2001年6月12日入院,2001年6月15日出院,计算住院天数为3天。
10.病危天数:
病重天数、抢救次数、抢救成功次数、住ICU天数、住CCU天数、特护天数、一级护理天数、二级护理天数、发生褥疮次数均应填写。
抢救:
指对具有生命危险(生命体征不平稳)患者的紧急救治,每次抢救都要有抢救记录,无抢救记录者不按抢救计算。
抢救次数的填写标准:
已抢救成功的病人,病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救,按第二次抢救计算(24小时内抢救多次,只算1次抢救次数)。
外科抢救性手术:
例如重度颅脑外伤、肝、脾破裂大出血等若不行急诊手术即有生命危险的病历。
手术记录己明确抢救过程,可算l次抢救,不必另写抢救记录。
经急诊科抢救后收入病房,生命体征仍不平稳的内科危重患者,例如急性心肌梗塞需紧急溶栓或经皮穿刺冠状动脉内成形术(PTCA)、急性上消化道出血的栓塞治疗等均是挽救患者生命的抢救措施,应按抢救1次统计,并应在首次病程记录后书写抢救记录。
如果病人数次抢救,最后一次抢救无效死亡,则前几次抢救按成功统计,最后一次抢救算未成功。
慢性消耗性疾病患者(晚期恶性肿瘤、多器官功能衰竭、植物人)的死亡前最后一次抢救,可不做抢救次数及成功次数统计,但必须书写抢救记录。
住院过程中病情突变或突发意外抢救后应有抢救记录。
例如,临床上偶见一些输液速度过快引起急性肺水肿;用药过程中出现的过敏性休克;麻醉意外停止手术;特殊检查及操作过程的意外等经抢救处理后均应书写抢救记录。
11.病案价值、病案质量、随访:
在选择相应项目上打勾;尸检:
死亡患者病历在相应项目上打勾。
12.疾病诊断名称的填写
门(急)诊诊断:
门(急)诊诊断是指患者在住院前,由门(急)诊医师根据病史、物理检查及辅助检查后所确定的初步诊断。
门(急)诊诊断常见以下几种不正确填写情况:
以临床症状代替诊断。
以检查结果代替诊断。
滥用“术后”为初步诊断,不注重此次住院的目的(肿瘤术后化疗、骨折术后取钢板除外)。
将一个疾病诊断分成两个诊断。
如:
“十二指肠球部溃荡并穿孔”写成①上消化道穿孔;②十二指肠球部溃疡。
疾病诊断不完全,过于笼统。
例如“慢性肾功能不全”,无原发病诊断。
外文字母缩写。
例如,“NST”(胎儿宫内窘迫)。
简化书写。
例如,“网脱”“甲低”“脾亢”“老白”等。
13.入院初步诊断:
病人入院后由主管医师首次查房、检诊后所确定的诊断。
入院初步诊断应与入院记录中初步诊断一致。
入院初步诊断要求只列出本次住院需要治疗的主要疾病。
要求按主要诊断在前,其它诊断在后,本科疾病诊断在前,其它疾病诊断在后顺序书写。
14.出院诊断
(1)主要诊断
主要诊断确定标准:
医疗过程中对身体危害最大的疾病:
花费医疗精力、费用最多的疾病;本次住院治疗时间最长的疾病。
当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重复填写疾病诊断名称、发生日期、治疗结果、治疗天数。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
若无并发症,则填写孕×产×,孕×周,胎位己产。
若有并发症除按上述内容填写外,另外填写具体并发症和伴随疾病。
主要诊断的选择错误常见下列情况:
①主次不分,将次要诊断做主要诊断。
例如:
冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗塞、继发性室性期前收缩,主要诊断应是急性心肌梗塞。
又如:
风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全、心房纤颤,若住心外科行瓣膜置换术,主要诊断应为二尖瓣狭窄和关闭不全。
若因纠正心房纤颤住心内科,则应将心房纤颤作为主要诊断。
②将本次住院手术名称作为主要诊断。
③将引起死亡的直接原因作为主要诊断。
(2)其它诊断
除主要诊断、并发症和医院感染名称外的其它诊断。
15.出院情况:
出院情况应以患者出院时状况来判定。
包括治愈、好转、未治、无效、死亡和其它六种。
治愈:
指疾病经治疗后,症状消失,功能完全恢复。
好转:
指疾病经治疗后,症状减轻,功能有所恢复。
未治:
指未进行治疗自动出院、转院及因其它原因而离院的情况。
无效:
指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。
死亡:
指住院病人的死亡,包括未办理住院手续而实际己收容入院的死亡者(见配套文件)。
其它:
指分娩、整容等。
16.病理诊断:
是采用现代化分子及电子技术,对标本进行组织学检查后所确定的疾病类型,临床上凡来源于细胞(涂片)学检查、活检、手术或尸检标本的病理检查均可构成病理诊断。
17.医院感染:
是指病人在医院内获得感染疾病的名称。
包括住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后才发生的感染。
不包括入院前己开始或入院时己处于潜伏期的感染。
当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列入主要诊断。
同时在病历首页医院感染栏目中重复填写感染疾病名称、发生日期、治疗天数。
医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》及卫医发[2001]2号文件执行。
1)下呼吸道感染:
肺炎、气管炎、支气管炎;
2)切口感染:
包括本次住院手术后发生的外科切口和深部组织感染(外科切口感染要求填写在“院内感染”栏内“其它并发症”一栏,不必重复填写);
3)泌尿道感染(尿道、膀胱、输尿管、肾或肾周围组织的感染);
4)胃肠道感染:
胃肠炎、肝炎、腹腔感染;
5)血液感染:
包括实验室证实的血液感染和临床败血症;
6)皮肤和软组织感染:
皮肤、软组织、褥疮和烧伤的感染、乳腺脓肿、乳腺炎、脐炎和婴儿脓疱病:
7)骨和关节感染;
8)生殖器感染;
9)中枢神经系统感染:
颅内感染、脑脊髓膜炎、椎管内脓肿;
10)心血管系统感染:
心内膜炎、心肌炎或心包炎和术后纵膈感染;
11)眼、耳、鼻、咽、喉和口腔感染:
含上呼吸道感染;
12)全身感染:
指包括多个器官和系统的感染,没有明确的单一部位的感染,通常是病毒感染(如麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘)。
18.其它并发症:
并发症是指在某种疾病过程中并发或续发的其它疾病。
是指发生机理与主要诊断有内在联系的另一种疾病。
并发症与伴随疾病或伴发疾病不同。
伴随疾病在发病机理上与主要疾病没有联系。
例如,糖尿病与前列腺增生,两者是伴发关系,无因果关系,不能判定为并发症。
根据引起并发症的原因,以及医院管理和医疗质量管理范畴的不同,可分为内源性和外源性并发症。
内源性并发症:
因疾病自然发展或转归而引起并发症。
例如肝硬化引起的门静脉高压、食道静脉曲张破裂出血,后两者是肝硬化的并发症。
又如同种异体肾移植术,术后引起的急性或慢性排异反应,是随疾病本身病理生理发展而引起的符合疾病诊断的另一种疾病,靠目前技术水平不能阻止其发生发展,这种内源性并发症,需在首页出院诊断栏内填写,但不属于医疗管理和医疗质量管理范畴。
外源性并发症:
因医疗护理干预手段引起的并发症,属于外源性并发症,例如外科手术后各部位(吻合口等)出血,在医疗护理中,如积极干预则能避免发生的并发症,如产科分娩过程中严重会阴裂;肠梗阻超越观察时限,未及时手术引起肠穿孔等均应列入管理范畴。
外科手术I类切口丙级愈合,应属于医院内感染,也属于并发症,因与医疗护理中干预手段有内在联系。
外源性并发症应在首页其它并发症栏目中填写。
19.损伤和中毒的外部原因:
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。
没有明确损伤和中毒的外部原因填写“无”。
若有损伤和中毒的外部原因则应认真填写。
例如,交通事故(铁路事故、航空事故、水上运输事故、机动车辆事故、非机动车辆事故等);烧伤(雷、电、火);他杀他伤、自杀自伤;战伤(火器)等。
20.死亡原因:
应填写引起死亡的主要原因或疾病。
例如出血性休克、窒息等,不能笼统填写为“呼吸循环衰竭”;颅骨骨折一重度颅脑损伤一脑疝,死亡根本原因是重度颅脑损伤,主要死亡原因(疾病)是脑疝。
非死亡患者首页死亡原因一栏空缺。
21.手术栏目
手术医师:
填第一术者。
手术类型:
依据专科手术的程度分大、中、小三类。
手术(操作)名称:
指手术及重要的非手术操作(包括各部位造影、介入治疗、各种内窥镜下手术及治疗性操作、中心静脉穿刺等)均应填写。
手术名称要准确完整,包括手术入路、部位(侧别)、术式、器械、目的。
例如经腹会阴联合根治术;超声引导下左肾穿刺活检术;经皮冠状动脉球囊扩张支架植入术;经腹腔镜胆囊切除术、CT引导下右肺穿刺活检术、麻醉下的无痛胃肠镜检查等。
麻醉方法:
如全麻、硬膜外麻醉、局麻等。
切口类别分三类:
I类:
无菌切口。
例如疝修补术、甲状腺手术、单纯骨折切开复位术。
II类:
可能污染的切口。
例如阑尾切除术、肾切除术、肺切除术。
III类:
感染切口。
邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口。
例如:
口腔手术、阑尾穿孔、腹膜炎手术、结核性脓肿或窦道切除的缝合。
愈合等级分三级
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