强疝盘点丨腹股沟疝修补指南Word格式.docx

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比较及评价不同方法的治疗效果。

3.1分类

3.1.1按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等。

1）斜疝：

自内环进入腹股沟管的疝。

2）直疝：

自直疝三角突起的疝。

3）股疝：

经股环进入股管的疝。

4）复合疝：

同时存在以上两种或两种以上类型的疝。

5）股血管周围疝：

位于股血管前或外侧的疝，临床上较为罕见。

3.1.2按疝内容物进入疝囊的状况，可分为：

1）易复性疝：

疝常在站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。

2）难复性疝：

疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理改变。

滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏（如，盲肠）所构成。

3）嵌顿性疝：

疝内容物在疝环处受压，不能还纳，可有某些临床症状（如，腹痛和消化道梗阻的表现）但尚未发生血运障碍。

4）绞窄性疝：

嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。

3.1.3特殊类型的疝由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和疗有一定的影响，包括：

1）Richter疝：

嵌顿的内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，但临床上可无肠梗阻的表现。

2）Littre疝：

嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为Meckel憩室）。

此类疝亦易发生绞窄。

3）Maydl疝：

一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死，需要全面的检查。

4）Amyand疝[2]：

疝内容物为阑尾，因阑尾常可并发炎症、坏死和化脓而影响修补。

3.2分型是在疝分类的基础上对疝病情做更为细致的划分。

目前国内外已有十余种腹股沟疝的分型，其标准是否恰当，仍缺乏临床证据。

所以现有的分型系统仍不完善，而且有一定的主观色彩。

现阶段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、endavid、Stoppa、EHS等分型系统[3、4]，本次修订中认为：

现有的分型系统可以参照，但不作为标准推荐。

4、诊断和鉴别诊断

4.1诊断

典型的腹股沟疝可依据病史，症状和体格检查确立诊断[5、6]。

诊断不明确或有困难时可辅助B型超声，MRI/CT等影像学检查，帮助建立诊断。

影像学中的疝囊的重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断[7]。

4.2鉴别诊断推荐在腹股沟疝作出诊断时，还应常规进行鉴别诊断，全面考虑，防止发生对非疝病人进行疝的手术[8]。

4.2.1对腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病包括：

肿大的淋巴结、动（静）脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、园韧带囊肿、子宫内膜异位症等。

4.2.2对局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病包括：

内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。

5、治疗

临床上几乎所有的腹股沟疝无不是通过外科手术而获得痊愈，目前国内医疗市场上仍有某些非手术治疗方法，如“疝的局部注射”等非手术治疗，既不符合科学原理，又可给病患带来一系列并发症和副作用，应以摒弃。

就手术方式和方法而言，外科医师应根据病人的情况及自身所掌握的技能加以选择。

5.1治疗原则和手术指征

5.1.1无症状的腹股沟疝，依据循证医学的证据，可随诊观察,也可择期手术治疗[9、10]。

若为股疝（因发生嵌顿和绞窄机率较大或近期发现疝囊增大明显者，推荐及时进行手术治疗）。

对因年老体弱等原因不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。

5.1.2有症状的腹股沟疝，应择期手术。

5.1.3嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。

5.1.4复发疝的手术治疗避开前次手术创伤所造成的解剖困难，是需要考

虑的选择。

（如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术采用后入或腹腔镜手术修补）。

另外，医生的资质和经验也是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。

5.2手术禁忌征和注意事项

5.2.1非急诊的腹股沟疝属无菌手术，因此，凡手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌征。

5.2.2相对禁忌征及注意事项：

存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前需要相应的处理，以减少术后早期复发等并发症的发生。

5.2.3对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大患者，推荐采用多学科治疗模式。

请整形科、呼吸科及重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案，预防腹腔间室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）的发生。

5.2.4手术风险评估，推荐使用美国麻醉医师协会（ASA）手术风险评估标准[11]。

5.3手术医生资质和培训

5.3.1常规的腹股沟疝修补手术不是“简单的小手术”，手术医生资质：

需要取得行医执照、完成住院医师培训和相应的手术培训。

5.3.2从事腔镜疝修补的医师还需要在上述基础上，另外再完成和通过相应的腔镜技能培训，通过考核。

5.3.3疝和腹壁外科医师培训在具有相应资质的培训中心完成（按医学会或医师协会的相关规定）。

5.4腹股沟疝修补材料使用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。

证据医学表明，使用修补材料的手术可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率[12、13]

5.4.1疝修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等多种。

5.4.2修补材料的植入需严格执行无菌原则。

对嵌顿疝的急诊手术不推荐使用材料，对有污染可能的手术,不推荐使用不吸收材料进行修补。

5.5手术操作方法

腹股沟疝手术治疗可分为常规手术和腔镜手术两大类。

5.5.1常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补（也称之为经典手术），如Bassini、Shouldice等术式和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。

无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的：

如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco等）术式和网塞-平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式，以及针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补：

如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。

（具体操作详见附件）5.5.2腹腔镜腹股沟疝修补，依据手术路径和原理分为以下三类（具体操作详见附件）：

1）经腹膜外路径的修补（TEP），因不进入腹膜腔，对腹腔内器官干扰较轻是其优点。

[14、15]。

2）经腹腔的腹膜前修补（TAPP）因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝。

对嵌顿疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察与处理。

3）腹腔内的补片修补（IPOM）作为以上两种方法实施有困难时使用，暂不推荐作为腔镜手术的首选方法[16]。

以该方法修补时，修补材料须用具有防粘连作用的材料。

5.6围手术期处理

5.6.1一般处理

1）术前除常规的术前检查外，对老年患者还需了解并检查心、肺、肾功能

和血糖水平。

2）伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。

5.6.2关于抗生素使用

腹股沟疝手术是否常规预防性应用抗菌素目前尚有争论[17]。

有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率[18]。

1）高危因素包括：

高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发疝、化疗或放疗后和其它免疫功能低下状况等。

2）预防性抗生素应用时机，推荐在切开皮肤前30min至1hr开始静脉给药。

5.7并发症

5.7.1早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。

5.7.2晚期并发症慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。

5.7.3复发目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在1%-3%左右。

疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面：

如手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；

患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是复发的因素。

6、版本与更新本指南在2014年完成和发布，故称之为《成人腹股沟疝的诊疗规范（2014年版）》。

今后随着医学进步和临床证据的累积与更新，我们还将定期对“指南”进行讨论、修订和更新，新一年代的版本将自动代替上一年代的版本。

7、参考文献

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8.附件1常规腹股沟疝修补方法（详见另文）

附件2腔镜下腹股沟疝修补方法（详见另文）

参与“指南”编写讨论人员

（排名不分先后）：

唐健雄、李健文、李基业、黄鹤光、顾岩、陈杰、陈思梦、陈革、周建平、田文、克力木.阿不都热依木、路夷平、谭敏、石玉龙、王小强、赵渝、雷文章、

杜晓宏、刘昶、牟一平、杨福全、沈倩云、翁山耕、武彪、马颂章、杨斌、陈双

通讯作者：

陈双sysusc@

唐健雄johnxiong@

腹股沟疝腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南转载说明本文原载自中国实用外科杂志2013年7月第33卷第7期文章编号：

1005-2208（2013）07-0566-05中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组

中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组

大中华腔镜疝外科学院中图分类号：

R6文献标志码：

A

【关键词】腹股沟疝；

腹腔镜手术

Keywordsinguinalhernia；

laparoscopicsurgery为推广最新的腔镜疝修补理念，培训相关技术、规范操作流程、推动学科发展，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、疝与腹壁外科学组合作，于2012-06-29在重庆市召开的“第七届全国疝和腹壁外科年会”期间成立了大中华腔镜疝外科学院。

此后，根据各位专家的经验并结合最新国内外文献，制定了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》。

经过反复讨论，于2013-04-29在济南市召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上完成了全面修订。

现公布如下。

1经腹腹膜前修补术（TAPP）

TAPP术前准备与开放式手术相同。

建议气管内插管，全身麻醉。

头低脚高10~15?

，平卧位。

术者位于病人患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。

监视器置于手术台下方正中（图1-①）。

手术步骤如下。

1.1套管穿刺脐孔穿刺，建立CO2气腹至2.0kPa。

常规置入3个套管：

脐孔置10~12mm套管放置30?

腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔（图1-②）。

双侧疝时两侧的套管应置于对称位置。

1.2腹腔探查进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和2个陷窝，位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。

脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。

这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成3个陷窝：

（1）膀胱上窝：

位于两条脐内侧皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护。

（2）内侧陷窝：

位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位。

（3）外侧陷窝：

位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位（图1-③）。

其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。

1.3腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。

有两点需注意：

（1）内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱。

（2）切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。

1.4疝囊的处理

1.4.1斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发［1］。

将斜疝疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎（图1-④）。

将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离5~6cm，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索腹壁化”［2］，“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索上而不会蜷曲（图1-⑤）。

理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离，残留的囊壁会增加术后血清肿的风险。

但对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连致密，如完全将精索从中分离出来往往非常困难，强行剥离又可能引起术后血肿。

这种情况下可横断疝囊，远端旷置，近端再与精索充分游离，完成精索腹壁化。

在“精索腹壁化”过程中，有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该结构可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层，称为腹膜前环［3］。

腹膜前环会影响输精管和腹膜的分离，可以切断（图1-⑥）。

1.4.2直疝疝囊位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，处理较为方便，因为其后方没有输精管和精索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳，不需结扎疝囊。

直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。

完全解剖出疝囊后，即可全程显露耻骨支和髂耻束。

髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构，是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同（图1-⑦）。

直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离（图1-⑧）。

较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿发生率［4］。

1.4.3股疝疝囊处理原则与直疝相同。

完成直疝三角区的解剖后，应检查股环。

股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。

1.5腹膜前间隙的解剖和分离范围斜疝疝囊充分游离

后可见其后方的精索血管和输精管，外侧的是精索血管，内侧的是输精管，两者在内环口水平会合后进入腹股沟管。

在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角（Doom三角），此处严禁过度分离和钉合补片，否则会引起致命的出血。

继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper’s韧带），在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域，有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与腹壁下动脉相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损伤，会引起相当麻烦的出血，曾经有死亡病例的报道，称为死亡冠或死亡环［5］（图1-⑨）。

在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛（图1-⑩），这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。

不能过于深入分离耻骨膀胱间隙，如果超过了耻骨支的纵轴面，就可能损伤耻骨后静脉丛［6］。

一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。

然后再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。

在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，“疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。

腹膜前间隙的分离范围大致为：

内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2~3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索腹壁化（图1-11）。

分离此范围是保证能置入足够大的补片。

1.6补片的覆盖范围完成腹膜前间隙分离后，可看到人体腹股沟部位有一薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔（图1-12）。

补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。

补片覆盖的范围即上述腹膜前间隙分离的范围，具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱2~3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”［7］。

建议使用10cm×

15cm的补片（图1-13）。

男女病人补片覆盖方法不同。

男性病人精索的“腹壁化”较为方便，可将补片直接平铺在精索上，操作简单；

而女性病人，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，如无法将子宫圆韧带“腹壁化”，建议将补片剪一开口，绕过子宫圆韧带后再缝合开口，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整型（图1-14）。

也有将子宫圆韧带切断后再覆盖补片的报道。

1.7补片固定是否需要固定补片有不同看法。

有文献报道，如果选用足够大的补片（10cm×

15cm），长径＜4cm的斜疝可以不固定补片，可根据术者经验、疝的类型分型、