冠状动脉造影指南上.docx

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冠状动脉造影指南上

冠状动脉造影指南（上）

作者：

盖鲁粤　来源：

解放军总医院2004-12-614:

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4891次2004-12-614:

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    冠脉造影是目前能在活体显示其解剖结构的唯一的方法。

１９５８年Ｓoｎｅｓ首先开展经肱动脉切开行冠脉造影［１］。

经皮穿刺动脉的方法是１９５３年Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ所介绍［２］,１９６２年Ｒｉｃｋｅｔｓ和Ａｂｒａｍｓ第一次应用［３］,１９６７年Ａｍｐｌａｔｚ和Ｊｕｄｋｉｎｓ加以改进［４,５］。

目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计,基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。

第１节适应证和禁忌证

     适应证随着技术和经验而扩大。

对于冠脉的适应证,Ｓｏｎｅｓ有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。

但应用最多的适应证是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查,如药物治疗效果不好,估计要做再血管化治疗的心绞痛患者；患者的心绞痛也许不重,但其他检查提示多支血管病变,左主干病变；不稳定型心绞痛,如新发生的心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛等。

另外一组患者冠心病的诊断不明确,需要做冠脉造影予以澄清,如不典型的胸痛,无创检查的结果模棱两可；难以解释的心衰或室性心律失常；拟进行其他较大手术而又怀疑冠心病的患者,包括心电图异常（Ｑ波,ＳＴＴ改变）,不典型心绞痛,年龄＞６５岁的患者；拟进行心脏手术的患者,如年龄＞５０岁应常规行冠脉造影。

他们的适应证可能会有一些争论。

１９８７年美国心脏病学院和美国心脏病学会冠脉造影委员会制定了冠脉造影适应证［５］，见表６１。

表６１冠状动脉造影适应证

Ａ．无症状的患者１非侵入性检查发现高危冠心病的根据,如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损２患者的职业对其他人的安全有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等３可疑冠心病患者复苏成功后

Ｂ．有症状的患者１药物、ＰＴＣＡ、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者２不稳定型心绞痛３变异型心绞痛４心绞痛合并下列情况者:

ａ．非侵入性检查发现高危冠心病的根据ｂ．同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图ＳＴＴ改变ｃ．不能耐受药物治疗ｄ．基于职业和生活习惯的考虑ｅ．反复不明原因的肺水肿５有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前６心肺复苏成功,但没有急性心肌梗死的患者

Ｃ．不典型胸痛１心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变２怀疑冠脉痉挛３伴有左心功能不全的症状或征象

Ｄ．急性心肌梗死恢复期１休息或轻微活动后出现心绞痛２左心功能不全,特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常３非侵入性检查发现心肌缺血证据４非Ｑ波心肌梗死Ｅ．瓣膜疾病１欲施行瓣膜手术,胸部不适,心电图提示冠心病２＞３５岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术

Ｆ．先天性心脏病续表１有冠心病症状或征象的患者２怀疑冠脉畸形３＞４０岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行根治手术

Ｇ．其他情况１主动脉病２无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭３＞３５岁的男子或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施行手术

第２节冠状动脉和左室造影的入路

一、经股动脉法

以下所要介绍的冠脉造影方法都要穿刺股动脉,股动脉也是冠脉介入治疗最常选用的入路,大多数心脏介入治疗的设备和器械也都是为股动脉入路而设计的。

之所以选用股动脉是图６１腹股沟区解剖模式图

因为股动脉的内径大,血液循环不容易受损。

小到５Ｆ的造影导管,大到２０Ｆ的ＣＰＳ导管,都可以通过穿刺的方法从股动脉置入,大多数的导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可。

股动脉的自身修复也很快,反复穿刺也不致造成很大问题,甚至可以在１２小时内再次置入动脉鞘管。

动脉鞘管也可留置２～３日而不会损伤血管。

大多数初学者学习心导管技术是从股动脉穿刺开始,但这并不意味股动脉穿刺很简单。

可以设想,如果因穿刺造成股动脉夹层、腹膜后血肿、腹股沟血肿,无论其后的介入治疗计划得如何好,也不得不终止。

特别是如果在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝,有一个腹股沟血肿是很使人头痛的。

在介绍股动脉的穿刺方法前先复习一下腹股沟区的解剖（图６１）,股动脉和股静脉穿行于腹股沟韧带之下,股骨头和耻骨上支之上。

股神经在最外侧,股动脉居中,股静脉在最内侧。

腹股沟韧带以上是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下２～３ｃｍ,过高可能造成腹膜后血肿。

为避免腹膜后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越安全,但实际上是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨头的弯曲处受阻,而且在术后因没有“骨性平台”而止血困难。

切不可把腹股沟皱褶当作韧带,肥胖患者的皱褶低于韧带,而较瘦患者的皱褶可高于韧带。

作者的经验是在穿刺前先摸准韧带的位置,并肯定在穿刺点下有较硬的“骨性平台”,以便拔管后压迫止血（图６２）。

图６２股动脉穿刺点的选择

第１个穿刺点过高,针尖进入腹腔。

第３个穿刺点过低失去术后压迫的“骨性平台”。

第２个穿刺点恰好在“骨性平台”之上图６３是股动脉穿刺的方法和步骤。

①局部麻醉:

这一步骤常被忽视,有的术者为追求速度甚至未等麻醉生效便开始穿刺,给患者造成痛苦。

作者认为满意的麻醉是很重要的,如果患者因疼痛不能很好地配合反而会耽误时间。

常用１％或２％的利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺针要经过的路径麻醉,估计到达股动脉的深度后在股动脉的上下、左右浸润麻醉。

在注射麻药前要回吸,以免麻药直接注入血管内。

一般要注射麻药１０ｍｌ左右。

局麻后患图６３股动脉穿刺的手法

用左手示指和中指固定股动脉,右手持针,进针角度４５°。

ＣＦＡ：

股动脉ＥＩＡ：

髂外动脉ＩＬ：

腹股沟韧带ＰＦＡ：

股深动脉ＰＴ：

耻骨ＳＦＡ：

股浅动脉图６４送入导丝和动脉鞘者有时也会感到头晕,这是利多卡因的作用,多能很快消失。

②股动脉穿刺:

过去比较常用的是前后壁穿刺的方法。

术者用左手示指和中指触摸股动脉的搏动最强点,穿刺时针头与动脉呈４５°,缓慢进针直到有股动脉搏动的感觉,继续进针穿过股动脉,退出针芯,缓慢退穿刺针,见到鲜红血液喷出,说明针已在股动脉内,可送进“Ｊ”型导丝,推送导丝不能有任何阻力。

如阻力发生在股动脉内应退出导丝,此时不再有血液回流,说明穿刺针已在股动脉外,如过深可稍退,过浅应稍进,直到有喷射状血液流出。

如阻力发生在髂动脉内,问题多为髂动脉扭曲或狭窄所致。

如果用的是可移动轴心导丝,可抽出一些轴心,使远端柔软部分延长,然后再试推送。

如果还不成功,可送入动脉鞘,然后从鞘中送入Ｔｅｒｕｍｏ导丝,此导丝既软又滑,对血管损伤很小,多数应成功。

③送入动脉鞘:

作者常将导丝送至腹主动脉,确认导丝在血管内才送入动脉鞘,送动脉鞘时应缓慢而有力,边送边转动动脉鞘,进入股动脉常有落空感（图６３，６４）。

二、经肱动脉法

Ｊｕｄｋｉｎｓ　１９７４年曾武断地说,自称能熟练掌握Ｊｕｄｋｉｎｓ和Ｓｏｎｅｓ两种造影方法的人其实两种都不会,他的意思是只能熟练掌握一种方法。

但现在的情况与１９7４年已大不相同。

对于一个病人很多的导管室,掌握两种技术并不是很困难的事情,如果只会一种方法倒是很不利的。

以下情况用经肱动脉法较为有利。

①腹主动脉以下的血管病变（髂、股动脉）,如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等,使经股动脉法操作困难或根本不可能；②在门诊做冠脉造影或冠脉介入治疗,患者当日出院而无需卧床；③服用华法林的患者,用经肱动脉法可明显减少出血并发症。

Ｓｏｎｅｓ法

（一）肱动脉切开和缝合

患者平卧于手术台,手术台的右侧有一长板,可以搁放右手,使右上肢保持伸直的位置。

消毒铺巾后,用２％的利多卡因行局部麻醉。

皮下麻醉注射点应在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上。

麻醉还应深达肱动脉鞘的侧方,以减少操作时牵拉肱动脉的疼痛。

横行切开皮肤２～４ｃｍ,切口大小取决于患者胳膊大小和肱动脉深度。

用小拉钩拉开皮肤,弯止血钳钝性分离,注意不要撕破静脉,肘静脉分出后可用３0丝线吊起,以备后用。

肱动脉鞘要完全打开,彻底分离动脉周围筋膜,不要图省事而在动脉表面留有很多组织,使以后的缝合困难。

分离好动脉后用一条缝线穿过动脉,以便其后牵拉动脉,两条橡皮筋穿过动脉,只要向上提拉便可止血。

为预防血栓形成和栓塞,在切开肱动脉前向动脉的远端注射肝素盐水。

动脉切开方法没有特别的要求,随术者习惯而定,既可以用弯眼科剪分开,也可以用尖刀切开。

动脉切开的主要危险是损伤正中神经,正中神经位于桡动脉的内后方。

在术前要告诉患者,如发生电击或疼痛的感觉,并向手指放射,应告诉医生,这往往意味着碰到了正中神经。

完成冠脉造影将导管撤出后,肱动脉的远端和近端应有喷射状血流从切口流出。

如动脉远端血流缓慢或根本没有血流,可将一条探针插到动脉的远端,通常血流可以恢复。

如果血流仍不能恢复,术者或可以关闭切口,然后严密观察脉搏和肢体的循环,也可以用Ｆｏｇａｒｔｙ导管试取血栓。

通常用荷包法缝合动脉切口,这种方法可能会产生轻度的动脉狭窄,但９５％的患者可维持正常脉搏。

如果动脉较小,可用横向缝合。

肱动脉切开和缝合的过程见图６５、６６、６７。

图６５肱动脉切开的步骤

Ａ．切开部位在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上Ｂ．止血钳钝性分离肱动脉Ｃ．橡筋带绕过肱动脉以便止血和牵拉肱动脉Ｄ．肝素溶液肱动脉内注射Ｅ．眼科剪分开肱动脉Ｆ．送入导管Ｇ．橡筋带缠绕肱动脉近端和导管以便止血图６６肱动脉切开的荷包缝合

用５０Ｔｅｖｄｅｋ缝线做荷包缝合,注意侧方的进针要尽量靠近动脉切口的边缘,以避免动脉狭窄

（二）经皮穿刺肱动脉

过去经肱动脉行冠脉造影一定要切开肱动脉。

如上所述,切开肱动脉不仅费时而且不易操作,并发症也较多。

随着冠脉介入诊断和治疗的器械日益小型化,最近经皮穿刺也开始用于肱动脉甚至桡动脉,这对没有经过肱动脉切开专门训练,但精于经皮穿刺的医师却是很大的便利。

经皮穿刺肱动脉比较容易,选用的穿刺针、导丝和动脉鞘与穿刺股动脉大致相同,只是动脉鞘为５或６Ｆ。

选择肱动脉搏动最明显的地方作穿刺点,常规用利多卡因做局部麻醉,切开皮肤。

与穿刺股动脉不同,由于肱动脉较细,所以穿刺的角度要小一些,以３５°～４０°为宜。

穿刺针进入肱动脉后送入导丝,作者比较愿意用１５０　ｃｍ的长导丝,将导丝一直送到升主动脉,然后再将导管沿导丝送到升主动脉,这样不易损伤血管。

老年人的锁骨下动脉或无名动脉可能比较迂曲,一般导丝很难通过,此时可用Ｔｅｒｕｍｏ导丝,此导丝的特点是很滑,通过弯曲的性能好,不容易损伤血管。

先将Ｔｅｒｕｍｏ导丝送到升主动脉,然后顺导丝送入导管。

上述冠脉造影法都可从肱动脉做,如多功能管方法,Ａｍｐｌａｔｚ方法,甚至Ｊｕｄｋｉｎｓ方法。

图６７肱动脉切开的横向缝合

Ａ．将动脉夹置于切口的近端和远端,在３和９点处各做一固定缝线Ｂ．牵拉固定线动脉切口呈横向Ｃ．做３个间断缝合Ｄ．无狭窄可见第３节冠状动脉和左室

造影的操作技术通常需要三条导管才能完成冠脉造影和左室造影,左右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管和猪尾导管,过去常用７F和８Ｆ导管,但现在多用６Ｆ甚至５Ｆ导管,导管细了股动脉的并发症也就少了许多,患者也可以早一些出院。

造影的顺序取决于术者的习惯,也取决于病变。

原则是先获取最重要的资料,然后再做不甚重要的操作。

如患者有严重的心绞痛,临床考虑为左主干病变,或患者有明显的心力衰竭,左室造影有可能诱发心力衰竭,都应先做冠脉造影,否则左室造影后患者出现严重的心绞痛或心力衰竭,使操作不能继续进行下去。

一般来说应先做左冠脉造影,再做右冠脉造影。

如果术者考虑右冠脉是主要病变,也可先做右冠脉造影。

一、Ｊｕｄｋｉｎｓ法

Ｊｕｄｋｉｎｓ法是最常用、最容易掌握的经股动脉途径造影方法。

Ｄｒ．Ｊｕｄｋｉｎｓ曾说,左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管可以自己找到左冠脉开口。

这一点也不夸张,左Ｊｕｄｋｉｎｓ的特殊塑形有两个弧度,第１个弧度使导管尖端指向左冠脉开口,第2个弧度靠在主动脉壁上,提供较强的支持力。

（一）左冠脉造影

１选择合适的冠脉造影导管

２穿刺股动脉

３插入动脉鞘

作者喜欢在穿刺股动脉成功后插入１５０ｃｍ或者１７５ｃｍ的００３５inch或者００３８inchＪ型导丝,在Ｘ线透视下看到导丝进入腹主动脉后再送入动脉鞘,这样可以确保导管走行在真腔内,避免导管所致的动脉夹层。

注入肝素３０００Ｕ。

４将导丝送至主动脉弓

助手固定导丝,术者推送导管至主动脉弓,撤出导丝,吸出３～４　ｍｌ可能含血栓的血液弃之,用肝素生理盐水冲洗导管,接上三通（ｍａｎｉｆｏｌｄ）。

５记录动脉血压

６将注射器充满造影剂,再用造影剂冲洗一下导管,同时也是看一下导管的位置。

７推送导管进入冠脉口

不同的术者愿意选择不同的投照角度进入左冠脉口,经典的角度是４５°ＬＡＯ，但作者更愿意采用ＡＰ位。

在ＡＰ位上,只要导管第二弧度的长度合适,左冠脉的开口无异常,缓慢推送时导管便可自动跳入左冠脉口,无需更多的操作。

在ＡＰ位的另一好处是观察Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后的形态,对选择左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管很有好处（图６８）。

除非术者已知主动脉的大小,一般先用第２个弧度为４ｃｍ的左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管,简称为ＪＬ４。

如果左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后管尖掉入冠状窦,一般说明太大,应选小一号的导管ＪＬ３５。

如果管尖朝向上,并有折回的倾向,说明太小,应选大一号的导管,ＪＬ５或ＪＬ６。

也有的术者不交换导管,而是在４５°ＬＡＯ插入导丝,用导丝拉直导管,将导丝一直送到冠状窦,然后再沿导丝把导管送到接近左冠状窦的地方,抽出导丝导管便会自动跳进左冠脉口。

术者还可以根据Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后的位置和形态,决定是否需要旋转导管以及旋转的方向。

有时Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后并不是直接进入左冠脉口,这时需要对导管进行操作。

Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后导管尖可落在右冠状窦内,右冠状窦位于左冠状窦的前方,顺钟向转动导管可把导管尖转向后进入左冠状窦。

Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入升主动脉后导管尖还可落在无冠状窦内,无冠状窦位于左冠状窦的后方,逆钟向转动导管可把导管尖转向前进入左冠状窦。

作者常在ＡＰ位判断导管尖落在哪一个冠状窦内（图６９）。

图６８左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管的选择

Ａ．Ｊｕｄｋｉｎｓ导管的第２个弧度太长,导管尖总是掉入冠状窦Ｂ．Ｊｕｄｋｉｎｓ导管的第２个弧度太短,导管尖向上翘图６９左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管的操作手法

Ａ．Ｊｕｄｋｉｎｓ导管尖直接进入左冠状动脉口Ｂ．导管尖进入右冠状窦,应顺钟向转动导管Ｃ．导管尖落在无冠状窦内,应逆钟向转动导管有时左冠脉口较高,推送左Ｊｕｄｋｉｎｓ导管只能将导管送入冠状窦而不进入左冠脉口。

在这种情况下,可在４５°ＬＡＯ把导管退到主动脉弓,然后再次送入导管,多数应该成功。

８注射少量造影剂看导管尖是否与冠脉近端同轴

在ＡＰ位观看的好处是可以看到导管尖是否与左主干同轴。

如果管尖朝上,注射的造影剂可能会冲向左主干壁,造成左主干夹层,这时应将导管退出一些。

很多初学者不注意这一点,只要导管进入左主干就开始注射造影剂,多数情况下没有问题,但一旦造成左主干夹层就很严重了。

９行冠脉造影注射造影剂的技术

先少量注射造影剂使导管尖与动脉壁脱离接触,再快速注射造影剂使之充盈整个冠脉树,切不可一开始就猛烈注射造影剂,此时导管尖可能还与动脉壁接触,有造成夹层的可能。

对注射造影剂的量没有硬性规定,以清楚显示冠脉树而又不产生并发症为原则,一般左冠脉造影需要６～８ｍｌ,右冠脉３～５ｍｌ。

如果右冠脉较小切不可注射过多的造影剂,注射过多过快容易造成心室颤动。

（二）右冠脉造影

完成左冠脉造影后需要更换右冠脉造影导管。

作者建议更换任何导管都要先插入导丝,然后退出导管,将导丝留在腹主动脉内。

这样做的目的是在退出导管时,一是可以避免动脉夹层,二是可以确保再送入导管的通路。

与左冠脉造影不同,右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管进入右冠脉口需要一定的经验和操作技术,对初学者是比较难的,初学者往往花费数小时寻找右冠脉。

如掌握以下要点,也不是高不可攀的技术。

第一要注意升主动脉是否弯曲,如果升主动脉弯曲不明显,可按正常步骤操作,先将导管送抵冠状窦水平,然后退出数厘米,并开始顺钟向旋转导管,边转边缓慢退导管,大多数情况下导管应自动“跳入”右冠脉口。

比较困难的情况是主动脉明显弯曲,此时主动脉的根部已不在通常的位置上而是弯到了正常位置以下,初学者容易将升主动脉的中段当作主动脉的根部,花费很多时间在该处寻找。

此时应将导管一直插到冠状窦水平,顺钟向旋转导管,使导管尖指向前,然后逐渐向上拉导管。

有的术者在升主动脉中段开始旋转导管,但作者习惯先将导管插到冠状窦水平,这不单是操作习惯的不同,而且通过观察导管的走行方向,使术者知道升主动脉是否弯曲和主动脉根部的位置。

大多数情况下,右冠脉口应在冠状窦水平之上数厘米（图６１０）。

第二要注意髂动脉是否弯曲,高度弯曲的髂动脉可能限制导管的旋转,旋转力不能传到远端,结果是导管在腹主动脉已打了圈,在升主动脉的导管却没有多少转动。

认识不到这一点是危险的,术者可能会拼命旋转导管,企图使升主动脉内的导管进入右冠脉,而此时腹主动脉内的导管已经打了死结。

如果体外旋转导管而升主动脉内的导管不是１∶１的转动,应怀疑导管在腹主动脉内是否打了圈。

另外,在旋转导管使主动脉压力的波幅突然减小也应怀疑这个问题。

解决的方法是朝圈的反方向转动导管,使之顺开。

但有时结已打得很死,转动导管的方法已不能奏效,只能用力将已打结的导管拉直,拉入动脉鞘内,再连动脉鞘一起拉出。

第三要注意右冠脉异位,如果很长时间找不到右冠脉应考虑是否有冠脉异位。

最常见的右冠脉异位是右冠脉发自左冠状窦,在通常的位置当然找不到。

仔细和反复阅读左心室造影,有助于确定右冠脉的起源。

如果ＲＡＯ上右冠脉发自主动脉的前方,应怀疑右冠脉发自左冠状窦。

Ｊｕｄｋｉｎｓ导管对冠脉异位通常是无能为力的,可以选用Ａｍｐｌａｔｚ　１导管。

在２０°ＲＡＯ上将导管指向前方,常能成功地进入异位的右冠脉。

右冠脉如开口过度朝下,用Ｊｕｄｋｉｎｓ导管也不好找,此时应用Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ导管可能有效。

操作的方法:

用常规的方法将导管送至冠状窦,继续推送使导管在升主动脉内形成一个圈,Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ导管的尖端先朝上然后折向下进入右冠脉（图６１１）。

图６１０明显的升主动脉弯曲使ＲＣＡ的开口朝下

ａ．主动脉途径ｂ．肱动脉或桡动脉途径图６１１应用Ｍｕｌｔｉｐｕｒｐｏｓｅ导管进入开口垂直的

ＲＣＡ导管嵌顿是右冠脉造影常见的问题,主要由于右冠脉较小、右冠脉痉挛及右冠脉开口病变。

当压力波幅下降时是不能行冠脉造影的,因此时注射造影剂有可能诱发心室颤动,还有可能造成右冠脉夹层。

在大多数的情况下稍退出导管或顺钟向旋转导管可能解决导管嵌顿的问题。

有时退出导管也解决不了嵌顿的问题,或者一退导管,导管就“弹”出冠脉口,反复操作不仅延长手术时间,还可能因导管反复进入右冠脉口造成夹层。

这时可以采用“打了就跑”的方法,即在嵌顿的情况下缓慢注射少量造影剂,一旦冠脉充分显影就退出导管,切记在嵌顿的情况下不可长时间和大量注射造影剂。

（三）左心室造影

在大多数情况下术者一般先做左心室造影,这没有更多的道理而是术者的习惯。

左心室造影的步骤同前述的左冠脉造影,作者习惯选择２０°　ＲＡＯ推送导管进入左心室。

在２０°　ＲＡＯ，将导管推送抵达冠状窦,继续推送使猪尾导管的圈弯向上。

此时圈弯向上的方向很重要,朝向后很难进入左心室,朝向前则比较容易进入左心室。

当术者将导管的圈弯好并且通过顺钟向旋转导管,将圈转向前后,便可以缓慢后撤导管。

在大多数情况下,导管应在后撤中自动落入左心室。

导管进入左心室后可能接触左心室壁引起频发室性早搏,甚至室性心动过速,术者不必惊慌,稍等片刻,大多数的室性心律失常便可自动消失。

如果室性心律失常持续存在而患者又不能耐受,可重新调整导管的位置,使之脱离左心室壁,位于左心室的中部。

频发室性早搏和室性心动过速一般不会变成心室颤动,药物（如利多卡因）也没有预防效果,不必在左心室造影前常规应用。

导管进入左心室后可注射少量造影剂,确保导管尖游离于左心室腔,预防心室肌内注射。

在某些情况下,猪尾导管很难进入左心室,常见于主动脉瓣狭窄、任何一段的主动脉迂曲使导管失去推力、升主动脉延长迂曲等。

对于第一种情况,可插入直导丝,伸出３～５ｃｍ,在２０°　ＲＡＯ位调整猪尾导管的位置（一般是试探性的进退导管）使直导丝尖端指向主动脉瓣口,然后快速进退直导丝探主动脉瓣,待导丝进入左心室后固定导丝并推送导管进入左心室,抽出导丝,吸出血液,肝素盐水冲洗。

对第二,三种情况,可试用Ｊ形导丝以增强导管的推送力,还可将Ｊ形导丝伸出３～５ｃｍ,持续推送顶住冠状窦使之形成一个弯,然后缓慢后退,导丝有可能自动落入左心室,导丝进入后导管就可跟着进入左心室。

造影剂的量取决于左心室的大小和有无反流。

在大多数情况下,造影剂的总量为３９ｍｌ,速度每秒１３ｍｌ。

如果左心室扩大或有反流可适当增加造影剂的总量和速度。

二、Ａｍｐｌａｔｚ法

应该说Ｊｕｄｋｉｎｓ方法可以顺利完成大部分冠脉造影,仅在某些特殊情况下才需用Ａｍｐｌａｔｚ方法,这些特殊情况主要是冠脉的异位和主动脉高度扩张。

与Ｊｕｄｋｉｎｓ导管相比,Ａｍｐｌａｔｚ导管控制方向的性能更好,因此能很容易地旋转导管使之对准异位的冠脉。

右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管由于其特殊的形状而跳得很厉害,只能达到两个位置,不是右冠状窦就是左冠状窦。

如右冠脉起源于左冠状窦,用右Ｊｕｄｋｉｎｓ导管找右冠脉是很困难的,在这种情况下用Ａｍｐｌａｔｚ导管具有很大的优越性,因为其方向性较佳,可以旋转到３６０°的任何一点。

主动脉扩张后冠脉的位置也会发生异常,用Ｊｕｄｋｉｎｓ导管找左右冠脉可能发生困难,在这种情况下可改用Ａｍｐｌａｔｚ导管。

Ａｍｐｌａｔｚ导管的形状很象鱼钩,导管尖朝上,“鱼钩”的大小不同,有左Ａｍｐｌａｔｚ　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三种,主要根据主动脉的内径大小不同来选择。

主动脉越大，“鱼钩”应越大。

一般可以通过目测估计“鱼钩”的大小,但有时只有在导管进入主动脉后才知道导管的型号不对,Ａｍｐｌａｔｚ导管在主动脉内的形状可以提示术者应用多大的导管（图６１２）。

操作方法:

在导丝的引导下Ａｍｐｌａｔｚ导管送到升主动脉,推送导管使之“坐”在Ｖａｌｓａｌｖａ窦内,继续推送导管尖便指向左冠脉口,然后略向上一提,导管尖便进入冠脉口。

在操作Ａｍｐｌａｔｚ导管时需注意以下一些问题。

与Ｊｕｄｋｉｎｓ导管不同,推送Ａｍｐｌａｔｚ导管时导管尖朝上并倾向于脱离冠脉口；后撤导管时导管尖朝下,倾向于深入冠脉口。

因此欲进入冠脉应后撤导管,欲退出冠脉应推送导管。

但在某些特殊情况下,Ａｍｐｌａｔｚ导管的运动与Ｊｕｄｋｉｎｓ导管一致,即推送导管前进,后退导管退出。

在这种情况下如还用常规方法进退Ａｍｐｌａｔｚ导管则适得其反,术者推送导管想把导管退出,但导管却进一步深入冠脉内造成夹层等严重并发症。

正确的做法是先轻柔地进退导管,观察导管的运动方向,然后再决定是应该进还是应该退（图６１３）。

图６１２Ａｍｐｌａｔｚ导管的选择

Ａ．导管太大,导管尖无法弯向冠脉开口Ｂ．导管太小,导管尖总是进入左室图６１３用Ａｍｐｌａｔｚ导管行冠脉造影的操作方法

Ａ．先将导管送入升主动脉,保持导管尖朝下,形状象“鸭嘴”样,继续推送导管使其进入左冠状窦,管尖朝上Ｂ．继续推送导管,使导管尖顺主动脉壁上“爬”,直至导管尖进入冠脉开口Ｃ．轻轻拉一下导管,导管尖便深入冠脉口右冠脉的操作方法与左冠脉基本相似,根据主动脉的大小选择ＡＲ　Ⅰ、Ⅱ或ＡＬⅠ。

主动脉较小时应选用ＡＲⅠ,主动脉较大时应选用ＡＬ　Ⅰ。

当导管抵达冠状窦后顺钟向转动导管,在４５°　ＬＡＯ将导管尖转到主动脉的前方,然后再略进退导管便可将导管送入右冠脉。

Ａｍｐｌａｔｚ方法的优越性是对导管的方向控制较好,特别适用于异位的冠脉,和过度朝上或朝下的冠脉开口。

缺点是导管的尖端偏长,容易深入到冠脉内（ｄｅａｐ　ｓｅ