度辐射安全与防护评估报告格式文本文档格式.docx

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1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。

报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告分书面版和电子版，于2013年1月31日前上报上海市辐射环境监督站和辖区的区（县）环保局。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。

如：

辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《2012年辐射安全与防护培训记录》和《2012年职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。

6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的2012年度监测报告；

电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。

一、

核技术利用工作单位联系方式

单位名称

单位地址

法定代表人

信息

姓名

职务

固定电话

移动电话

传真

辐射安全与防护管理机构及负责人信息

机构名称

负责人

专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息

所在部门

学历

电子信箱

通讯地址

邮编

自行监测执行人

全国核技术利用单位申报系统

管理信息

管理员姓名

联系电话

注册用户名

电子邮箱

二、辐射安全许可证信息

许可证号

环辐证[]

发证机关

发证日期

有效期至

活动种类

□生产□销售□使用

活动范围

放射源：

□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类

非密封放射性物质：

□甲级□乙级□丙级

射线装置：

□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类

工作场所

名称

地址

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总

放射源数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

合计

非密封放射性物质

工作场所等级

（在相应等级下打√）

甲级

乙级

丙级

丙级以下

射线装置数量

辐射工作人员数量

总数

辐射安全与防护管理人员数

监测仪器

巡测仪台个人报警仪台其它台

四、放射性同位素和射线装置台账

放射源台帐

序号

核素

出厂日期

出厂活度（Bq）

标号

编码

类别

用途

场所

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

非密封放射性物质台账

总活度

（Bq）

频次

射线装置台账

装置名称

规格型号

五、辐射工作人员培训情况

填写“2012年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL格式文件）。

六、辐射工作人员职业健康检查情况

姓名

职业健康检查情况

体检部门

体检时间

检查结果（是否适宜从事辐射工作）

七、辐射工作人员个人剂量监测情况

填写“2012年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL格式文件）。

八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况

已建立的记录有：

九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

十、辐射事故应急工作情况

十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况

十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）

注：

有事故应包括事故原因、类型和后果等。

违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

十三、信息化建设和档案管理

十四、辐射安全隐患与整改情况

十五、辐射安全与防护年度监测报告

简要阐明有资质监测单位名称、监测日期、监测结论、监测报告编号（有电子档就随附）