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3.有专门部门和人员对院长联系科室、行政后勤联系服务临床、辅助科室联系服务诊疗一线、医务人员服务联系患者家庭的执行情形定期检查分析,及时反馈,改进。
4.有加强人力资源配置、加强医学人文关怀、加强关爱医务人员的记录和反馈。
5.有学习先进促进展、健康促进为百姓的工作记录和反馈。
6.有开展行风评议和不定期抽样评议的记录。
2
【A】符合〝B〞,并
1.深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查中意度高。
1
2.建立健全医院应急治理组织和应急指挥系统,负责医院应急治理工作。
〔★〕
【C】
1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急治理。
2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急治理的第一责任人。
3.主管职能部门负责日常应急治理工作。
4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5.医院总值班有应急治理的明确职责和流程。
6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。
7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合〝C〞,并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的和谐机制,有明确的和谐部门和和谐人。
2.有信息报告和信息公布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应的各个方面,确保应急行动的和谐和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合〝B〞,并
1.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评判,连续改进应急治理工作。
2.有新闻发言人制度,依照法律法规和有关部门授权履行信息公布。
3.编制各类应急预案。
1.依照灾难脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通信工具等。
编制医院应急预案手册,方便职员随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
定期并及时修订总体预案和专项预案,连续完善。
二、医院服务〔70分〕
4.优化门诊布局结构,完善门诊治理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。
1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便利。
2.有门诊治理制度并落实。
3.有各种便民措施。
4.有缩短患者等候时刻的措施。
5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保证门诊诊疗的秩序和连贯性。
2.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊分层挂号、或科室、诊室直截了当挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3.切实落实急危重症患者优先处置制度。
门诊治理工作有分析评判,连续改进门诊工作。
5.加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。
1.有专人负责急诊检诊、分诊工作,有效分流非急危重症患者。
2.落实首诊负责制,急危重症患者实行〝先抢救、后付费〞。
3.落实急会诊制度,保证急危重症患者得到及时救治。
4.建立急危重症患者抢救协作和谐机制,保证患者优先收住入院,制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保证患者得到连贯抢救治疗,保持绿色通道畅通。
急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接。
有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科能够在患者送达前猎取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息,院内相关各科室在患者收住入院前猎取病历资料,提高效率。
6.为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和关心。
1.办理入院、出院、转院手续便利,分时段或床边办理出院手续,提供24小时服务。
2.有为专门患者〔如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等〕入院、出院提供多种服务的便民措施。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
连续改进入院服务有成效。
7.公布医疗价格收费标准和差不多医疗保证支付项目。
1.公布差不多医疗保证服务收费标准。
2.公布医疗保险支付项目和标准。
1.向患者提供差不多医疗保证相关制度的咨询服务。
2.向患者介绍差不多医疗保证支付项目供患者选择,优先举荐差不多医疗、差不多药物和适宜技术。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
连续改进差不多医疗收费治理有成效。
8.患者或其近亲属、授权托付人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权益。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
1.有保证患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权益,对患者或其近亲属、授权托付人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
1.患者或近亲属、授权托付人对医务人员的告知情形能充分明白得并在病历中表达。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
连续改进有成效。
9.贯彻落实«
医院投诉治理方法〔试行〕»
,实行〝首诉负责制〞,设立或指定专门部门统一同意、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
1.有专门部门统一受理、处理投诉。
2.有投诉治理相关制度及明确的处理流程。
3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
1.实行〝首诉负责制〞,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉和谐处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
10.妥善处理医疗纠纷。
1.有医疗纠纷范畴界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷。
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
1.以多种形式对相关职员进行医疗纠纷案例教育。
1.建立发言人制度。
2.连续改进有成效。
三、患者安全〔80分〕
11.在诊疗活动中,严格执行〝查对制度〞,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放专门饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等〔禁止仅以房间或床号作为识别的唯独依据〕。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须连续地履行查对制度,识别〝患者身份〞。
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
12.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程;
2.实施〝三步安全核查〞,并正确记录。
〔1〕第一步:
麻醉实施前:
三方按«
手术安全核查表»
依次核对患者身份〔姓名、性别、年龄、病案号〕、手术方式、知情同意情形、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立情形、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情形、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
〔2〕第二步:
手术开始前:
三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品预备情形的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
〔3〕第三步:
患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术终止后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序,支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作,确保正确部位,正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%
13.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求〔手清洁、手消毒、外科洗手操作规
程等〕。
1.对医务人员提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求〔手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等〕的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率达100%。
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.医务人员洗手正确率≥90%。
不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。
14.严格执行〝危险值〞报告制度与流程。
1.医技部门相关人员知晓本部门〝危险值〞项目及内容,能够有效识别和确认〝危险值〞。
2.接获危险值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危险值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
3.医师接获危险值报告后应及时追踪、处置并记录。
信息系统能自动识别、提示危险值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危险值报告,并有语音或醒目的文字提示。
有网络监控功能,保证危险值报告、处置及时、有效。
15.对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生。
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并表达多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及依照病情、用药变化再评估,并在病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对专门患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人关心、床挡等。
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
(≥95%,二级〕
16.有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.对发生压疮案例有分析及改进措施。
1.连续改进有成效。
2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
17.有主动报告医疗安全〔不良〕事件的制度与工作流程。
【C】
1.有医疗安全〔不良〕事件的报告制度与流程。
2.有对职员进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.有途径便于医务人员报告医疗安全〔不良〕事件。
4.每百张床位年报告≥10件。
5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【B】符合〝C〞,并
1.有指定部门统一收集、核查医疗安全〔不良〕事件。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全〔不良〕事件。
3.对医疗安全〔不良〕事件有分析,采取防范措施。
4.每百张床位年报告≥15件。
5.全院职员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【A】符合〝B〞,并
1.建立院内网络医疗安全〔不良〕事件直报系统及数据库。
2.每百张床位年报告≥20件。
3.连续改进安全〔不良〕事件报告系统的敏锐性,有效降低漏报率。
18.主动邀请患者参与医疗安全活动。
1.邀请患者主动参与医疗安全治理,专门是患者在同意介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前,有具体措施与流程。
2.鼓舞患者向药学人员提出安全用药咨询。
职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈,并提出整改措施。
患者主动参与医疗安全活动,连续改进医疗安全治理。
四、医疗质量安全治理与连续改进〔290分〕
19.有健全的质量治理体系,院长是第一责任人。
1.医院质量治理组织要紧包括:
医院质量与安全治理委员会、各质量相关委员会、质量治理部门、各职能部门、科室质量与安全治理小组等。
2.有医院质量治理组织架构图,能清晰反映医院质量治理组织结构,表达院长是第一责任人。
3.各质量与安全治理组织有明确的质量治理职责。
4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全治理和连续改进。
1.各质量治理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录。
2.院领导、各部门负责人在质量与安全治理及连续改进措施执行过程中起到领导作用。
1.依据医院规模,设置独立的质量与安全治理部门,配置充足人力。
2.医院质量治理组织架构及职能分工表达决策、操纵与执行三个层次。
20.有医疗质量治理和连续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标、连续改进措施。
1.有医疗质量治理和连续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标。
2.有医疗质量治理考核体系和治理流程。
1.落实医疗质量考核,有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
连续改进有成效。
21.建立医疗技术治理制度,实行医疗技术分级分类治理,不应用未经批准或差不多废止和剔除的技术。
1.有医疗技术治理制度。
2.落实一、二、三类医疗技术治理,实行分级分类治理,重点是二、三类技术和高风险技术。
3.一类技术通过医院审核批准,二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。
4.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情形报告。
5.不应用未经批准或差不多废止和剔除的技术。
1.有医院医疗技术分类名目,包括高风险诊疗技术名目。
2.有医疗技术临床应用追踪治理,重点是高风险技术项目。
3.有完整的医疗技术治理档案资料。
主管部门有监管,依照监管结果的评判,对医疗技术分级、准入、中止有动态治理,保证医疗安全。
22.建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态治理。
1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3.申请资格许可授权,应通过考评认定,依照分级治理原那么,通过主管部门审核批准。
4.有复评和取消、降低操作权益的相关规定。
主管部门履行监管职责,依照监管情形,对授权情形实施动态治理,有授权治理的完整资料。
医疗技术分级分类治理执行良好,无越级手术或XX擅自开展手术的案例。
23.有患者病情评估与术前讨论制度。
1.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
2.有术前讨论制度。
依照手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容,内容包括:
〔1〕患者术前病情评估的重点范畴。
〔2〕手术风险评估。
〔3〕术前预备。
〔4〕临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
〔5〕明确是否需要分次完成手术等。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
4.对相关岗位人员进行培训。
主管部门对制度落实情形定期检查,并有分析、反馈和整改措施。
术前讨论规范,记录完整,有术前讨论质量连续改进成效。
24.有〝非打算再次手术〞的监测、缘故分析、反馈、整改和操纵体系。
1.有〝非打算再次手术〞相关治理制度与流程。
2.将操纵〝非打算再次手术〞作为对手术科室质量评判的重要指标。
3.把〝非打算再次手术〞指标作为对手术医师资格评判、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护理人员培训。
主管部门对〝非打算再次手术〞有监测、缘故分析、反馈、整改。
有效操纵非打算再次手术,连续改进有成效。
25.在患者手术前履行知情同意。
1.有落实患者知情同意治理的相关制度与程序。
〔1〕手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。
〔2〕手术前应向患者或近亲属、授权托付人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知情同意书。
〔3〕肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
依照术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权托付人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书。
〔4〕手术前应向患者、近亲属、授权托付人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择方法等。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录。
3.知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、授权托付人签署。
4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
1.针对患者采取通俗易明白的方式,确保知情同意的成效。
2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
1.患者及近亲属、授权托付人对知情同意内容充分明白得
2.知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。
26.有急诊手术治理措施,保证急诊手术及时与安全。
1.有急诊手术治理的相关制度与流程。
2.对相关人员进行教育与培训。
3.相关人员知晓上述制度和流程。
1.有急诊手术绿色通道的保证措施和和谐机制。
多部门和谐机制有效,保证急诊手术及时与安全。
27.有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等要紧部位感染有具体预防操纵措施并实施。
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素治理与监测打算,并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染操尽情形进行风险评估,并制定针对性的操纵措施。
3.重症医学科导管相关性血源感染〔CRBSI〕千日感染率;
呼吸机相关肺炎〔VAP〕千日感染率;
尿路感染〔UTI〕千日感染率〔工作量,感染率,数据来源追踪〕。
4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等要紧部位感染的预防操纵的相关制度与措施,并落实。
1.科室落实自查情形及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施。
2.主管部门对科室监测情形进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。
1.手术部位感染〔%〕按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。
2.对重点环节、重点人群、要紧部位的专门感染操纵有效。
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