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手足心汗,是指手足心出汗较多,多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾,脾不主津,津淫于四末。
按神昏的浅深程度可分四个层次,依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦
(一)治疗原则:
治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、·
异法方宜
·
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攻下法:
可分为寒下、温下、润下及逐水等法。
习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围.
第一节 感冒
感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。
早在《内经》已经认识到感冒主要是外感风邪所致.
感冒之病名,则首见于北宋《仁斋直指方,诸风》篇
病机为卫表不和,肺失宣肃,
辨证要点:
1.辨风寒感冒与风热感冒
3.辨常人感冒与虚人感冒
2.辨普通感冒与时行感冒
治疗原则1.解表达邪2.宣通肺气3.照顾兼证
第二节外感发热
外感发热,古代常名之为“发热"
、“寒热”、“壮热”等。
是指感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致营卫失和,脏腑阴阳失调,
汉《伤寒论》为我国第一部研究外感热病的专著,
金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论,认为外感热病的病因主要是火热病邪,
清代叶香岩纱》感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述,创立了外感热病的卫气营血辨证纲领.
薛生白《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述,吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述,不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药,同时创立了外感热病的三焦辨证理论。
卫气营血辨证和三焦辨证的创立,标志着温病学说的形成,从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。
外感发热的病机是外邪入侵,人体正气与之相搏,正邪交争于体内,则引起脏腑气机紊乱,阴阳失调,阳气亢奋,或热、毒充斥于人体,发生阳气偏盛的病理性改变
外感发热的辨证要点是辨识热型。
1.发热恶寒:
提示病证在卫表。
2.壮热:
肺系邪热及暑热病邪所致发热。
3。
寒热往来指恶寒与发热交替出现,寒时不热,热时不寒,一日数次发作.提示病位在少阳、肝胆,或由疟邪所致的病证.
4.潮热:
多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等
5.不规则发热见于时行感冒、风湿热所感等
外感发热以清热为治疗原则
分证论治
卫表证。
治法:
解表退热
方药:
荆防败毒散、银翘散。
肺热证
清热解毒,宣肺化痰。
麻杏石甘汤。
胃热证
清胃解热.
方药:
白虎汤。
腑实证
清热利胆。
大承气汤.
胆热证
治法:
通腑泻热。
大柴胡汤
脾胃湿热证
清热利湿,运脾和胃.
王氏连朴饮。
大肠湿热证
清利湿热。
葛根芩连汤。
膀胱湿热证
清利膀胱湿热。
八正散。
亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物,如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤,灌肠清热。
或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位,物理降温。
第三节湿阻
湿阻是指湿邪阻滞中焦,运化功能减弱,以脘腹满闷,肢体困重,纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。
古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”.
宋《重订严氏济生方,诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便"
。
明《景岳全书·
杂证谟,湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述,提出“辨治之法其要惟二,则一曰湿热,一曰寒湿"
【病因病机】
1.感受湿邪:
2.脾虚生湿:
湿阻的病位在脾,因脾为湿土,不论外湿、内湿伤人,必同气相求,故湿必归脾而害脾。
湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦,升降失常,运化障碍。
有湿邪从寒而化,亦有从热而化的病理变化趋向。
形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件:
(1)感邪性质或环境.2)体质差异。
(3)脾胃状态.(4)治疗用药。
湿阻病典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡.
湿阻的辨证要点在于分清寒热
治疗原则:
一是祛湿,一是运脾.如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健,
慎用汗下之法,忌用滋腻之品。
治疗湿阻,方药应以轻疏灵动为贵,
1·
湿困脾胃 治法:
芳香化湿。
方药:
藿香正气散
2·
湿热中阻 治法:
清热化湿 方药:
王氏连朴饮
3·
脾虚湿滞 治法:
健脾化湿。
方药:
香砂六君子汤
第四节 痢疾
痢疾是因外感时行疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重.,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。
痢疾,古代亦称“肠游"
、“滞下”等,含有肠腑“闭滞不利”的意思。
《内经》称本病为“肠游”;
汉《金匮要略·
呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”, 制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病,开创了痢疾的辨证论治,
唐《备急千金要方》称本病为“滞下”,
宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名:
金元时期,《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性:
疫毒的传播,与岁运、地区、季节有关.
痢疾病位在肠,病机重点是肠中有滞,即湿热,寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中,妨碍传导,凝滞气血,脂膜血络受损;
而泄泻病位在脾,病机重点是脾失运化,湿浊内生,清浊不分,混杂而下。
辨证要点
1,辨实痢、虚痢
2.识寒痢、热痢
治疗原则1.祛邪导滞2.调气和血:
3,顾护胃气:
治疗痢疾之禁忌:
如忌过早补涩,忌峻下攻伐,忌分利小便,以免重伤阴津,戕害正气等,
总之,痢疾的治疗,热痢清之,寒痢温之,初痢则通之,久痢虚则补之。
寒热交错者,清温并用;
虚实夹杂者,通涩兼施.赤多者重用血药,白多者重用气药。
始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。
第二章肺病证
肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻,肺失宣肃,或劳倦久病等导致肺气阴亏虚,肺不主气。
肺病证的治疗要点。
1.宣降肺气;
2.扶正祛邪,3.重视调护
第一节咳嗽
明代,《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类,
外感咳嗽病变性质属实,为外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致,其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火,以风寒为多,病变过程中可发生风寒化热,风热化燥,或肺热蒸液成痰等病理转化。
内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见,其病理因素主要为“痰”与“火”,但痰有寒热之别,火有虚实之分,痰可郁而化火,火能炼液灼津为痰.
,
1.辨外感内伤,2.辨证候虚实
咳嗽的治疗,·
除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等
外感咳嗽一般均忌敛涩留邪,当因势利导,
内伤咳嗽应防宣散伤正,注意调理脏腑,顾护正气.
【鉴别诊断】
咳嗽要与1.哮病、2.肺胀3。
肺痨4。
肺癌进行鉴别
『外感咳嗽』
风寒袭肺
疏风散寒,宣肺止咳。
.
三拗汤合止嗽散。
风热犯肺
疏风清热,宣肺止咳.
桑菊饮.
风燥伤肺
疏风清肺,润燥止咳。
桑杏汤.
『内伤咳嗽』
痰湿蕴肺
燥湿化痰,理气止咳。
二陈汤合三子养亲汤。
痰热郁肺
清热肃肺,化痰止咳。
清金化痰汤。
肝火犯肺
清肝泻火,化痰止咳。
黛蛤散合黄芩泻白散。
肺阴亏耗;
滋阴润肺,化痰止咳。
沙参麦冬汤.
正所谓肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不喘,病久则咳喘并作。
要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法,以免留邪为患;
内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。
第二节 哮病
直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名,阐明病机专主于痰,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则,
明,《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别.
隋·
《诸病源候论》称本病为“呷嗽”
哮病的发生,为宿痰内伏于肺,每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触,以致痰阻气道,肺失肃降,肺气上逆,痰气搏击而发出痰鸣气喘声。
每次发作的诱因,如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发,其中尤以气候因素为主。
《证治汇补·
哮病》说:
“因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。
哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常而喘促,痰气相互搏击而致痰鸣有声
哮因寒诱发,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患则发为冷哮;
若因热邪诱发,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患则发为热哮。
或由痰热内郁,风寒外束,则为寒包火证。
寒痰内郁化热,寒哮亦可转化为热哮。
哮因寒诱发,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患则发为冷哮;
若因热邪诱发,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患则发为热哮。
或由痰热内郁,风寒外束,则为寒包火证.寒痰内郁化热,寒哮亦可转化为热哮.
辨证要点1.辨虚实2.分寒热
发作时治标,平时治本是本病的治疗原则.
『发作期』
寒哮
温肺散寒,化痰平喘.·
射干麻黄汤。
若表寒里饮,寒象较甚者,可用小青龙汤解表化痰,温肺平喘。
若哮喘甚剧,恶寒背冷,痰白呈小泡沫,舌苔白而水滑,脉弦紧有力,体无虚象,属典型寒实证者,可服紫金丹。
本方由主药砒石配豆豉而成,有劫痰定喘之功,对部分患者奏效较快,每服米粒大5—10粒(<
150mg),临睡前冷茶送下,连服5-7日;
有肝肾疾病、出血、孕妇忌用;
服药期间忌酒,并须严密观察毒性反应,如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药;
再者本药不可久用,且以寒冬季节使用为宜.
热哮
清热宣肺,化痰定喘。
定喘汤.
附:
喘脱危证
治法—-补肺纳肾,扶正固脱
方药--回阳急救汤合生脉饮
加减—-喘急面青,烦躁不安,汗出肢冷,舌淡紫,脉沉细—另吞黑锡丹(镇纳虚阳,温肾平喘固脱,每次服用3-4.5克,温水送下
『缓解期』
肺虚
补肺固卫。
玉屏风散。
脾虚·
健脾化痰。
六君子汤。
肾虚
补肾摄纳。
;
金匮肾气丸或七味都气丸.
第四节喘证
历代中医文献也称“鼻息”、“肩息"
、“上气”、“逆气”、“喘促”等。
至金元以后充实了内伤致喘的论说,辨证则以虚实为纲
《京岳全书·
喘促》把喘证归纳为虚实两大类:
病因病机
一、病因
1.外邪侵袭
2.饮食不当3.情志所伤
4。
劳欲久病
2.基本病机--外感、内伤,导致肺失宣降,肺气上逆;
气无所主,肾失
摄纳
二、 病机
1。
病位——主要在肺和肾,与肝、脾有关ﻫ
2.基本病机——外感、内伤,导致肺失宣降,肺气上逆;
气无所主,肾失
摄纳
病理性质有虚实之分
.重证每多影响于心ﻫ
一、辨证要点
辩虚实
2。
实喘辨外感与内伤
3.辨病位ﻫ
三、证治分类
(一)实喘ﻫ
1.风寒壅肺证
治法——宣肺散寒ﻫ方药——麻黄汤合华盖散
2.表寒肺热证
证机概要-—寒邪束表,热郁于肺,肺气上逆
治法——解表清里,化痰平喘
代表方--麻杏石甘汤加减
3.痰热郁肺证
证机概要——邪热蕴肺,蒸液成痰,痰热壅滞,肺失清肃ﻫ
治法——清热化痰,宣肺止咳
方药——桑白皮汤
4.痰浊阻肺证
证机概要——中阳不运,积湿生痰,痰浊壅肺,肺失宣降ﻫ
治法——祛痰降逆,宣肺平喘
代表方——二陈汤合三子养亲汤
5.肺气郁闭证
证机概要——肝郁气逆,上冲犯肺,肺气不降
治法——开郁降气平喘ﻫ
代表方——五磨饮子本
水凌心肺
治法-—温阳利水,泄壅平喘
方药—-真武汤合葶苈大枣泻肺汤
(二)虚喘
1.肺气虚耗证
证机概要——肺气亏虚,气失所主.或肺阴也虚,虚火上炎,肺失清肃ﻫ
治法——补肺益气养阴
代表方-—生脉散合补肺汤加减,ﻫ
肾虚不纳证
证机概要——肺病及肾,肺肾俱虚,气失摄纳ﻫ
治法——补肾纳气ﻫ
代表方——金贵肾气丸合参蛤散加减
常用药—-
正虚喘脱证
证机概要-—肺气欲绝,心肾阳衰ﻫ
治法——扶阳固脱,镇摄肾气
方药—-参附汤送服黑锡丹3—4.5g,蛤蚧粉1。
5g
第五节肺痈
多发于青壮年,男性多于女性,发病率农村高于城市
1.肺痈病名首见于《金贵要略。
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,
3.《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓,活血消痈,为后世治疗本病的要方.
8。
明。
陈实功。
《外科正宗。
肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段,在治疗上提出:
初起-—解散风邪,或实表清肺;
继则——滋养肺阴,或降火益阴;
脓成--平肺排脓;
溃后——补肺健脾
一、病因ﻫ
感受风热
2.痰热素盛3.劳累过度、正气虚弱
二、病机
ﻫ
1.病位在肺,病理性质属实、属热ﻫ
2.基本病机—-邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,酝酿成痈,血败肉腐化脓,肺络损伤,脓疡内溃外泄ﻫ
成痈化脓的病理基础-—热壅血瘀。
血瘀则生热,血败肉腐而成脓ﻫ
3.病理演变过程有四期
(1)初期(表证期)
(2)成痈期(3)溃脓期(4)恢复期
溃脓期是病情顺逆的转折点:
(1)顺证——溃后声音清朗,脓血稀而渐少,腥臭味转淡,饮食知味,胸胁稍痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓滑ﻫ
(2)逆证-—溃后音哑无力,脓血如败卤,腥臭异常,气喘,鼻煽,胸痛,坐卧不安,饮食少进,身热不退,颧红,爪甲青紫带弯,脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候ﻫ
3.影象学检查:
X线检查可见肺野大片浓密阴影,其中有脓腔及液平面,或见两肺多发性小脓肿。
也可作胸部CT扫描。
4。
纤维支气管镜检查:
有助于发现病因、明确病原体,并可据之进行细菌药敏试验。
若为支气管肿瘤,可摘取作活检.ﻫ二、治疗原则ﻫ
(一)祛邪为原则——清热解毒,散结消痈、化瘀排脓
(二)审病程,分阶段论治ﻫ
注意事项—-①不可早用补敛,以免留邪
②本病不可滥用温肺保肺药,尤忌发汗损伤肺气;
还应注意保持
大便通畅
③痈脓流入胸腔者重:
④如迁延转为慢性,病程在3个月以上,经内科治疗,肺部脓腔仍然存在,有手术指征者,可转外科处理
三、证治分类ﻫ
1.初期
证机概要-—风热外袭,卫表不和,邪热壅肺,肺失清肃ﻫ
治法--疏风散热,清肺化痰ﻫ
代表方-—银翘散加减
成痈期
证机概要——热毒蕴肺,蒸液成痰,热壅血瘀,酝酿成痈ﻫ
治法——清肺解毒,化瘀消痈
代表方——千金苇茎汤合如金解毒散加减
3.溃脓期
证机概要-—热壅血瘀,血败肉腐,痈肿内溃,脓液外泄ﻫ
治法——排脓解毒ﻫ
代表方-加味桔梗汤加减ﻫ体位引流:
极为重要,是缩短病程、提高治愈率的关键。
可按照脓肿的不同部位采用相应体位,每日3次,每次15-30分钟。
如患者中毒症状太重,或大咯血时,暂不宜作脓腔引流。
4.恢复期毒渐净
证机概要—-邪毒渐去,肺体损伤,阴伤气耗,或为邪恋正虚
治法--清养补肺(益气养阴,兼清余邪)ﻫ
代表方——沙参清肺汤 本方益气养阴,清肺化痰,为肺痈恢复期调治之良方ﻫ邪恋正虚
治法-—益气养阴,排脓解毒
代表方——桔梗杏仁煎本方益气养阴,排脓解毒,正虚邪恋者较宜
调护
1.卧床休息,记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味.ﻫ
溃脓后注意体位引流;
大咯血者,防止窒息,或气随血脱ﻫ
2.饮食宜清淡,多食蔬菜、水果;
忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物
第六节肺痨
肺痨是由于正气虚弱,感染痨虫,侵蚀肺脏所致的,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征,具有传染性的慢性虚弱性疾患.ﻫ
肺痨有“三性"
、“四大主症”:
三性-—传染性(痨虫感染)
慢性(绝大多数由渐而起,呈急性发作者极少)虚弱性(见全身虚弱不足之症)ﻫ
四大主症--咳嗽(久延不已的慢性咳嗽)ﻫ
咯血(轻者为痰中带血,重者大口咯血)ﻫ
潮热(下午发热,傍晚为著,子时后减轻,上午凉爽)ﻫ
盗汗(寐中汗出,寤时汗戢染然而止)ﻫ自宋代始以“痨瘵”统诸称,直到宋代《三因极一病证方论》始以“痨瘵”定名,
元·
葛可久《十药神书》是我国现存第一部治疗肺痨的专著.
历代中医对肺痨的认识,大约可分为三个阶段:
(1)汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴;
(2)从汉至唐代,认识到本病具有传染性;
(3)宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。
《医学正传·
劳极》确立了杀虫与补虚的两大治疗原则,
(一)感染“痨虫”
(二)正气虚弱
禀赋不足
酒色劳倦3.病后失调
营养不良ﻫ
①痨虫感染是发病的重要条件,正虚是发病的基础;
ﻫ2。
病位-—主要在肺,可以影响整体,传及脾肾等脏
3.病理演变过程
初起——肺阴亏损为主;
继则—-阴虚火旺,或气阴两虚,久延病重——阴损及阳→阴阳两虚ﻫ
1。
实验室检查:
结核菌检查——痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据,也是制定治疗方案、考核疗效、随访病情的主要治标.
X线检查——为早期诊断的主要方法,并能判断病变的性质、范围、部位、发展情况和治疗效果。
X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成,均属于活动性病变
结核菌素试验——阳性-受过结核菌感染,并不一定表示患病;
强阳性—可作为判断活动结核的参考条件。
一、辨证要点1.辩病性、病位
2.辨四大主症
基本原则-—补虚培本,抗痨杀虫ﻫ
1.肺阴亏损
证机概要——阴虚肺燥,肺失滋润,肺伤络损ﻫ
治法—-滋阴润肺ﻫ
代表方——月华丸加减
2.虚火灼肺证
病机概要-—肺肾阴伤,水亏火旺,燥热内灼,络损血溢ﻫ
治法——滋阴降火ﻫ
代表方—-百合固金汤合秦艽鳖甲散
3.气阴耗伤
证机概要——阴伤气耗,肺脾两虚,肺气不清,脾虚不健ﻫ
治法—-益气养阴
代表方—-保真汤合参苓白术散
4.阴阳两虚
证机概要—-阴伤及阳,精气虚竭,肺、脾、肾三脏俱损ﻫ
治法-—滋阴补阳
代表方——补天大造丸
第七节 肺胀
1.《灵枢·
经脉篇》首先提出肺胀病名,
《丹溪心法·
咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致,可用四物汤加桃仁等治疗,开活血化瘀治疗肺胀之先河。
一、病因
久病肺虚2。
感受外邪
3。
痰挟血瘀
基本病机
2.病位主要在肺,继则影响脾、肾,后期病及于心
早期——由肺及脾、肾—-多属气虚、阴虚
晚期——肺、肾、心为主-—可气虚及阳,或阴阳两虚
3.病理因素—-痰浊、水饮、瘀血,且互为影响,相间并见
(1)病理因素以痰为先
(2)阳虚阴盛,气不化津
(3)久病由气及血,可致血瘀
ﻫ(4)痰浊、水饮、瘀血交错为患ﻫ诊查要点
2.诱因:
外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒ﻫ
3.临床表现:
咳、喘、痰、胀、瘀
5.体征:
桶状胸,双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音;
心音遥远;
胸部叩诊呈过清音。
二、相关检查
2.心电图:
右心室肥大,电轴右偏,顺钟向转位,出现肺型P波。
3.血气分析:
低氧血症或合并高碳酸血症,PaO2↓,PaCO2↑;
肺泡动脉氧分压[P(A-a)O2]增大.
肺功能测定:
(1)正常人20—30岁残气容积(RV)及残气容积占肺总量(TLC)百分比小于或等于25%,60—70岁者小于或等于40%,如超过标准时提示残气量增大,肺泡过度膨胀。
(2)最大通气量:
正常男性约104升,女性80升,如低于预定值的80%,则表示阻塞性通气障碍.
(3)第一秒用力呼气容积(FEV1)及1秒用力呼气容积占用力肺活量(FVC)百分比为83%±
10%,低于70%时表示阻塞性通气障碍。
(4)最大呼气中段流速,正常人为2-4升/秒,肺气肿时低于1.5升.
(5)最大呼气流速—容积(MEFV)曲线的峰值与V50/V25(V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量)减低。
(6)闭合容积占肺活量百分比(CV/VC%)及闭合容量占肺总量百分比(CC/TLC%)增大。
一、辨证要点
肺胀的本质总属标实本虚,要分清标本主次,虚实轻重。
ﻫ二、治疗原则ﻫ
基本原则-—根据标本虚实,分别选用祛邪扶正
1.痰浊壅肺证
证机概要—-肺脾虚弱,痰浊内生,上逆干
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