通用作业许可证Word文档下载推荐.docx

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□有毒有害化学品

□高温/低温

□触电

□惰性气体

□噪音

□产生火花／静电

□旋转设备

□淹没/埋没

□辐射

□不利天气

□坠落

□其他（请注明）

安全措施：

（需要打“√”，不需要打“X”）

工作前安全措施

个人防护装备

□切断工艺流程

□设路障

□安全眼镜

□全封闭眼罩

□设备隔离、吹扫、置换

□工作警示牌

□焊接护目镜

□安全帽

□完成上锁挂牌

□通讯工具

□防静电服装

□护耳

□通风

□火花防护罩

□安全鞋

□防毒面罩

□气体检测

□气体检测仪

□正压式呼吸器

□防化服

□工作区域围栏、警戒线

□防爆机具

□手套

□绝缘服

□紧急疏散指示

□急救设施

□防弧面具

□安全带

□需要夜间照明和警示灯具

□消防设施

□安全绳

□逃生设施

□设备安全检查合格并已贴标签

□安全冲淋设施

□人员培训已完成

□特殊工种人员均持有有效资质

□办理专项作业许可证

□施工方案审核通过

□其他个人防护装备：

□其他措施:

作业许可证（续）

作业前气体检测结果

检测时间

检测位置

氧气检测浓度%

可燃气体浓度LEL%（）

有毒气体浓度%（）

本人确认工作开始前气体检测已合格。

检测人：

确认人：

注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：

许可证的签批：

本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该作业的安全措施已落实。

作业申请人:

（作业单位现场作业负责人）

年月日时

本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,同意作业。

作业批准人:

（生产单位工作区域负责人）

受影响相关方共同签署：

本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影

响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相

关各方保持联系。

单位：

确认人:

确认人：

许可证的延期：

（如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期。

）

本许可证是否可以延期□是□否最多延期次数：

次

延期有效期:

从___年___月___日________时到___年___月___日________时

作业申请人：

相关方：

作业批准人：

许可证的关闭：

工作结束，已经确认现场没有遗留任

何安全隐患，并已恢复到正常状态，

同意许可证关闭。

申请人：

相关方：

批准人：

许可证的取消：

因以下原因，此许可证取消：

提出人：

附件4专项作业许可证

高处作业许可证（4-1）

作业单位

作业地点

作业人员

作业内容描述：

是否附施工方案□是□否

是否附救援预案□是□否

是否附图纸□是□否

有效期

从年月日时至年月日时

安全措施

□身体条件符合要求

□着装符合工作要求

□配戴安全带

□30m以上作业配备通讯工具

□其他措施

□携带工具袋

□设置围栏、警戒线、夜间警示灯

□作业点照明充足

□员工进行了培训

□┈

□垂直分层作业中间有隔离

□梯子符合安全要求

□在非承重物上作业时搭设承重板

□员工清楚坠落风险

□┈

坠落防护设施

锚固点：

□锚固点适当

□独立于工作面

□支撑力﹥每人2268kg

□锚固点充足

□高于肩部

□首次上下保护

垂直吊绳：

□强度﹥2268kg

□不用来作平衡

□无刃口接触

□侧向摆动防护

□连接/断开保护

水平吊绳：

□专业人员设计

□用索人员数量

□专门的锚固点

□有初始松弛度

□无磨损

□钢制滑扣件

坠落阻止器：

□与救生索匹配􀂅

有操纵杆

□在可用状态􀂅

安装方向正确

□有自锁装置􀂅

定期检查

安全绳：

□不超过1.8m􀂅

机械钩锁

□可手动调节􀂅

是双重安全绳

□有缓冲装置

弹性救生索：

□培训已完成􀂅

高于头部

□维护检查计划

□末端正确绞接

钩锁：

□双锁式钩锁

□受压/磨损/变形/弹性检查

□制造商认可的方式连接

全身式安全带：

□连接部件齐全

□完成使用培训

□定期检查

□承载连接不用尼龙

其他事项

□坠落净空

□有救援方案

□坠落摆动隐患消除

高处作业许可证（续）

作业人员和监护人签名

本人已阅读许可并且确信所有

条件都满足。

作业人：

作业监护人：

许可证的审批：

本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工

作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查，该

工作许可证的安全措施已落实。

本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计

划，并对工作内容进行了检查，我对本工作及工作人

员的安全负责。

本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此

项工作给与关注，并和相关各方保持联系。

（本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期。

本许可证延期从：

年月日时至年月日时

批准人：

年月日时年月日时年月日时

工作结束，已经确认现场没

有遗留任何安全隐患，许可

证关闭。

批准人:

管线打开许可证（4-2）

作业人员

是否附管线打开位置示意图：

□是□否

是否附管线打开施工方案：

有效期：

从年月日时至年月日时

危害识别

安全措施

清理

隔离

液/气泄漏的控制设备

介质：

_________

□液体□气体

□温度□压力

□可燃性□腐蚀性

□毒性□辐射性

□第二能源

□其他（请注明）：

□氮气置换

□空气吹扫

□化学清洗

□水洗□蒸煮

□泄压□排气

□排液

□气体检测合格

□双重隔离

□双截止阀

□单截止阀

□凝固（固化）工艺

□已上锁挂牌

□抽吸系统□通风系统

□水管□安全冲淋

□消防车□砂袋

□泄漏收集桶

□吸油物品□连接火炬

□路障/警戒线

□应急预案□救援

□安全眼镜

□全封闭眼罩

□手套

□正压式呼吸器

□防静电服装

□安全帽

□化学防护服

□防毒面罩

□安全鞋

□耳罩

□安全带

□其他

申请

我保证我及我的员工，阅读理解并遵照执行工作计划和此许可证，并在管线打开过程中负责落实各项安全措施，在管线打开工作结束时通知生产单位现场负责人。

年月日时

相关方

本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。

批准

我已经审核过本许可证的相关文件，检查过现场，确认安全措施已落实，同意实施管线打开作业。

延期

关闭

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，同意许可证关闭。

取消

进入受限空间作业许可证（4-3）

监护人员

是否附应急预案□是□否

从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时

作业类型：

（符合“√”不符合“×

”）

□焊接

□压力吹扫

□撞击

□挖掘

□燃烧

□切削

□用电

□明火

□打磨

□喷涂

□钻孔

□蒸煮

□爆炸性粉尘

□易燃性物质

□腐蚀性液体

□挥发性物质

□高压介质

□有毒有害化学品

□高温、低温

□触电

□惰性气体

□火花、静电

□转动设备

□（机械）能量集聚

□蒸汽

□淹没、掩埋

□坠落、滑跌

□空间内活动受限

（需要“√”不需要“×

设备隔离

设备清理

用电

防火

□停止传送

□断开电路

□水源与输送

□断开或盲板隔离

□吹扫置换

□防爆设备、工具

□阻燃毯

□张贴警告标志

□化学清理

□工具、照明的安全电压

□泡沫灭火器

□设置警戒

□清污

□接地和漏电保护

□干粉灭火器

□临近作业危险

□泄漏检测

□绝缘工具

□防火服

□盖上工业下水道井盖

□内部观察

□

□消防车

个人防护及应急措施：

□通风设施

□雨衣

□冲淋设施

□防尘面具

□连在入口点的救生索

□护耳、耳塞

□空气呼吸器

□布质颈脖覆盖物

□声光报警器

□通讯设备

□防酸头罩

□橡胶手套

□检测仪

□应急预案

进入受限空间作业许可证（续）

气体检测

检测人签字：

确认人签字：

工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：

本人已阅读许可并且确信所有条件都满足

作业人员：

监护人员：

本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工

作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查，该

划，并对工作内容进行了检查，我对本工作及工作

人员的安全负责。

作业批准人：

本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。

临时用电许可证（4-4）

临时用电单位

临时用电用途

用电地点

用电期限

年月日时至年月日时

临时用电单位填写

被接入电气单位确认、填写

用电设备清单

电源接入点

工作电压

电气专业人员

设备名称

负荷（kW）

用电线路:

符合“√”不符合“×

”

用电设备:

符合“√”不符合“×

□接引点确认□上锁点确认

□电源接线状态□焊接设备

□电缆规格及走向□接地

□电缆及设备外观□手持电动工具

□漏电保护□负荷确认

□电气绝缘状况□临时照明

□防爆区域□线路架空

□设备防护罩□符合防爆要求

□线路标志□穿越保护

□测量检查临时用电设备电源插头

□配电盘、箱开关□一机一闸

□设备外壳绝缘＞1MΩ

负荷合计

□临时用电组织设计□其他

安全注意事项（电气专业人员）：

本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实,并对用电设备进行了检查，确认该作业许可证的安全措施已落实。

用电单位申请人：

本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。

电气专业人员：

本人已同申请单位、电气专业人员讨论了安全工作方案,确认该工作许可证的安全措施已落实，电气专业人员已进行了检查,我对本工作及作业人员的安全负责。

生产单位批准人：

许可证

关闭

已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。

取消

本人确认收到有关许可证取消的信息，了解工作对本部门的影

响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。

挖掘作业许可证（4-5）

从年月日时至年月日时

隐蔽设施情况有无

管径、走向、深度、位置

隔离阀/开关的位置

参考图号

水□□

下水道□□

压缩气体□□

电气仪表线路□□

工艺管线□□

消防管线□□

其他隐蔽设施□□

其他□□

主要安全措施

□电气专业人员

□路障、围栏和警告标志

□机具防爆

□气体检测

□专业技术人员

□个人防护

□监督人员

□采取手工挖掘定位

□夜间施工安全措施

□通风措施

□员工进行了充分的培训

不采用防护措施的说明：

准备工作检查

□挖掘施工方案已审查通过

□已落实现场安全监督

□已考虑对邻近结构物的影响

□已确认土壤类型

□已进行危险评估和制定工作计划

□已考虑挖出物的处置

□已确定塌方防护措施

□已制定每日检查清单

□已考虑排水方式

挖掘作业许可证（续）

□已对所有施工人员进行交底

□需要的支护设施已就位

□已准备跨越坑沟的设施

□已制定紧急状态下的安全措施

□已确定机具设备进入区域的方式

□已确定逃离坑沟的方式和物资

□已确定阻断道路的警示和管制

□开挖区域已在现场标识

□挖掘机具的活动范围是否足够

□已准备围栏和警示设施

作业区域所在单位审查签字：

工艺设备：

电气仪表：

公用工程：

生产运行：

消防：

其他：

申

请

本人在工作开始前,已同相关人员讨论了该工作及挖掘方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。

相

关

方

批

准

本人已同施工单位（人员）讨论了该工作及挖掘方案,并对工作内容进行了现场检查，我对本工作及工作人员的安全负责。

闭

作业结束，经确认现场无任何危害，许可证关闭。

取

消

吊装作业许可证（4-6）

吊装货物名称

货物规格（长×

宽×

高）：

m

货物质量（最大单件质量）：

kg

吊装质量（货物质量×

1.25）：

吊装半径：

吊装角度：

°

起重机额定载荷：

kg（在以上吊装半径和吊装角度的情况下）

是否附救援计划□是□否

起吊前检查

项目

是

否

无

1.吊装准备

是否需要货物缓冲防震保护

是否已核实货物准确重量

是否已考虑强风下操作的货物稳定措施

是否已考虑吊装附件引起起吊重量增加

是否是带有突出物的货物

吊装角度是否适合（考虑货物最差角度）

2.吊装区域

是否符合起重机额定载荷

是否需要路障和警告标志

检查作业人员是否经过培训

是否需要梯子或脚手架

是否已按规定对起重机进行了各类检查和维护

设障区域是否涵盖货物旋转半径

已核实吊索具及其附件满足吊装能力需要

是否已考虑辅助工具和设备

已检查吊索具及其附件有无缺陷

货物吊装、移动过程中是否有障碍

是否已清楚货物的规格尺寸及重心

3.起重机及人员

是否已明确货物的捆绑和固定方式

是否已确定作业人员的任务

是否已制定吊挂货物的方法

是否已确定吊装作业负责人

货物支撑物是否合适

起重司机的身体和心理状况良好

是否明确货物吊运路线

起重司机是否持证上岗

是否明确如何运输货物

起重机操作室中能否清楚看到指挥信号

是否明确货物放置地点

起重司机是否有克服吊装盲点的措施

是否考虑货物吊装时的平衡方法

是否需要无线电通讯工具

是否需要引绳（或拉钩）

是否对相关人员进行吊装计划交底培训

吊装作业许可证（续）

是否已明确指挥信号

4.关键性吊装作业

是否已明确唯一的吊装指挥人员

是否已制定关键性吊装作业计划

吊装指挥人员是否持证上岗

是否已指定监护人员

确认起重机已进行日常检查

是否确认操作区域附近的电线及防护措施

支腿处的地面是否平整、坚实

是否确认操作区域附近的管道及防护措施

支腿支撑加固措施是否落实

5.其他（请注明）

天气情况是否