内科学系统整理内分泌及代谢疾病文档格式.docx

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除上述症状外，出现躁狂、幻觉，甚至昏迷

1.去除病因

2.补水：

每丧失1%体重补液400~500ml，分两天补完，加上当天需要量（2000ml）

3.适当补钠、补钾（因醛固酮增多）

低渗性脱水

1.胃肠道消化液持续性丢失：

反复呕吐、胃肠减压

2.大创面慢性渗液

3.肾性：

应用排钠利尿剂、醛固酮分泌不足、肾小管酸中毒

1.不口渴

2.多尿、低比重尿，晚期少尿

3.皮肤失去弹性，眼窝下陷

4.神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷

2.需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（142mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×

体重（kg）×

男O.6//女0.5分两天补足

还要加上当天需要量4.5g氯化钠

等渗性脱水

1.消化液的急性丧失：

肠外瘘、大量呕吐

2.体液丧失在感染区或软组织内：

腹膜后感染、肠梗阻、烧伤、抽腹水

2.舌干。

皮肤失去弹性，眼窝下陷

3.恶心、厌食、乏力、少尿

2.静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水

代谢性酸中毒

1.碱性物质丢失：

腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘。

碳酸酐酶抑制剂使重吸收碳酸氢根减少

2.酸性物质过多：

缺血缺氧致乳酸酸中毒，糖尿病及长期饥饿致酮症酸中毒

3.肾功能不全：

近曲小管重吸收碳酸氢根障碍，远曲小管泌氢障碍

1.深快呼吸，有酮味

2.疲乏、眩晕、嗜睡，腱反射减弱

3.面颊潮红，心率加快，血压偏低

2.酸中毒较重时（HCO3-＜15mmol/L），补碳酸氢钠

代谢性碱中毒

1.酸性物质丢失：

①胃液丢失：

呕吐、胃肠减压

②经肾丢失：

利尿剂、醛固酮增多症、库欣综合征

2.碱性物质过多：

长期服用碱性药物、输入库存血（含抗凝剂，转化为碳酸氢根）

3.低钾血症

低钾、缺水表现

2.输入等渗盐水，补钾

3.较重时，输入HCl

糖尿病

分型：

1型糖尿病

免疫介导性和特发性两种

2型糖尿病

胰岛素抵抗、β细胞受损

特殊类型糖尿病

1.胰岛β细胞功能遗传性缺陷

2.胰岛素作用遗传性缺陷：

A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合征、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩性糖尿病

3.胰腺外分泌疾病

4.内分泌疾病

5.药物或化学品所致DM

6.感染

7.不常见的免疫介导性DM

8.其他与DM相关的遗传综合征

妊娠糖尿病

妊娠期间发现

病理：

1.1型糖尿病：

胰岛β细胞数量显著减少及胰岛炎

2.2型糖尿病：

胰岛淀粉样变性

3.大血管病变：

动脉粥样硬化

4.糖尿病肾病：

弥漫性或结节性肾小球硬化，结节性病变具有特异性。

肾小球系膜区有嗜伊红结节

5.糖尿病视网膜病：

玻璃样变性小动脉硬化、毛细血管基底膜增厚、微血管瘤形成

6.糖尿病神经病变：

外周神经和自主神经轴突变性，伴节段性或弥漫性脱髓鞘

7.脂肪肝：

肝脂肪沉积和变性

病理生理：

1.胰岛素绝对或相对不足

2.葡萄糖代谢：

肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多

3.脂肪代谢：

①脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少

②脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高

③胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒

6.蛋白质代谢：

合成减弱，分解加速，负氮平衡

（一）自然病程

1.1型糖尿病

①临床前期：

胰岛β细胞功能逐渐减退，无症状

②发病初期：

大多25岁前起病，儿童较重快，酮症酸中毒首发；

成人轻慢。

三高一低症状。

初期有1年“蜜月期”，即胰岛素敏感期

③中后期：

出现各种慢性并发症，包括微血管病变（肾病、视网膜病）、大血管病变（冠心病、脑血管病、周围血管病）、神经病变

2.2型糖尿病

①首发症状多样：

多饮多尿消瘦、视力减退、皮肤瘙痒、外阴瘙痒、高渗性高血糖状态

②多40岁以上成年人，肥胖：

长期无代谢紊乱症状口服降糖药治疗胰岛B细胞功能需胰岛素治疗慢性并发症

（二）代谢紊乱症群

1.全身情况：

体力、精神、乏力、易感冒；

并发感染时低热、食欲减退

2.心血管系统：

心悸、气促、心律不齐

3.消化系统：

食欲亢进、易饥饿，体重下降；

病情较重者：

食欲下降、恶心、呕吐、腹胀

4.泌尿系统：

早期多尿多饮、夜尿增多；

并发感染时脓血尿伴尿急尿痛

5.生殖系统：

女性月经过少、闭经、性欲；

男性阳痿，性欲

6.精神神经：

忧虑、抑郁；

心理压力重；

失眠、多梦

（三）糖尿病慢性并发症

1.微血管并发症：

①糖尿病视网膜病：

最常见，可引起失明。

还可引起青光眼、白内障

②糖尿病肾病

2.大血管并发症：

营养过度、腹型肥胖、高血压、脂代谢紊乱。

易动脉粥样硬化→冠心病、缺血性或出血性脑血管病、高血压，肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，重者肢体坏疽

3.糖尿病神经病变：

①多发性神经病变：

肢端感觉异常（手套袜子状分布）肢体隐痛。

早期腱反射亢进，后期消失

②单一神经病变：

累及脑神经，Ⅲ、Ⅵ多见

③自主神经病变：

瞳孔、排汗异常、胃排空延迟、心动过速、排尿无力

（四）糖尿病皮肤病变

1.糖尿病大疱病

2.糖尿病皮肤病

3.糖尿病类脂质渐进性坏死

（五）糖尿病合并感染

1.皮肤黏膜感染

2.膀胱炎、肾盂肾炎、气肿性胆囊炎

3.毛霉菌病

4.肺结核

1型与2型糖尿病的鉴别

基本特征

胰岛素绝对缺乏

胰岛素抵抗，胰岛素分泌不足

起病年龄及其峰值

多<

25岁

多>

40岁

起病方式

多急剧，少数缓起

缓慢而隐袭

起病时体重

多正常或消瘦

多超重或肥胖

病理改变特征

胰岛B细胞数量显著及胰岛炎

淀粉样变性

“三多一少”症群

常典型

不典型、或无症状

急性并发症

酮症倾向大，易发生酮症酸中毒

酮症倾向小，50y易发生非酮症性高渗性昏迷

慢性并发症

→肾病

30%~40%，主要死因

20%

→心血管病

较少

>

70%

→脑血管病

较多

胰岛素及C肽释放试验

低下或缺乏

峰值延迟或不足

胰岛素治疗及反应

依赖外援性胰岛素生存，对胰岛素敏感

生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗

实验室检查：

1.尿糖：

肾糖阈血糖为180mg/dl，超过即为阳性

2.尿酮体：

新发者提示为1型，对2型或正接受治疗者提示疗效不满意或并发症

3.血糖

4.葡萄糖耐量试验

①口服葡萄糖耐量试验OGTT：

适用于血糖高于正常而又未达糖尿病诊断标准

②静脉注射葡萄糖耐量试验

5.OGTT-胰岛素及C肽释放试验：

C肽不受外源胰岛素影响，反映β细胞功能

6.脂质组分、尿白蛋白：

早起发现并发症

7.自身免疫抗体：

胰岛细胞抗体、胰岛素抗体

诊断：

满足一点即可诊断：

1.糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L

2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L

3.75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L

糖代谢分类：

FBG（mmol/L）

2hPBG（mmol/L）

正常血糖

＜6.1

＜7.8

空腹血糖受损

6.1~7.0

糖耐量减低

＜7.0

7.8~11.1

≥7.0

≥11.1

1.治疗目标：

①纠正代谢紊乱、消除症状、维持良好营养状况

②防止急性代谢紊乱

③预防和延缓慢性并发症

2.饮食治疗：

计算每日总能量，转化为食品交换份，制定食谱

3.运动疗法

4.口服降糖药

磺脲类SU

双胍类

葡萄糖苷酶抑制剂

非磺脲类促胰岛素分泌剂

噻唑烷二酮

代表

甲苯磺酰脲

格列齐特

二甲双胍

阿卡波糖

瑞格列奈

罗格列酮

吡格列酮

机制

刺激β细胞分泌胰岛素、抗利尿

提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用、抑制肠道吸收、降血脂

抑制葡萄糖苷酶，延迟糖类吸收

刺激β细胞分泌胰岛素

增强靶细胞对胰岛素敏感性、调血脂

特点

降血糖作用有赖于机体尚保存有相当数量有功能的胰岛细胞组织

不降低正常血糖，不增加血胰岛素水平

主要用于降低餐后血糖

口服后作用快，很少发生低血糖

疗效持久，很少发生低血糖

适用

2型糖尿病，禁用于1型糖尿病

2型糖尿病，肥胖患者的一线用药。

不单独用于治疗1型糖尿病

2型糖尿病，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者

2型糖尿病，尤其适合伴有明显胰岛素抵抗者

不良反应

低血糖、体重增加、胃肠道反应、

胃肠道反应，口中金属味，除二甲双胍外可诱发乳酸中毒

胃肠道反应

呼吸道感染、头痛

5.胰岛素治疗

6.胰腺和胰岛细胞移植

7.慢性并发症治疗

①高血压：

1型糖尿病ACEI，2型糖尿病ARB

②视网膜病变：

激光治疗

③血脂异常：

他汀类、贝特类

糖尿病酮症酸中毒DKA

诱因：

1型糖尿病：

本身具有倾向

2型糖尿病：

急性感染、胰岛素减量或中断、饮食不当、胃肠疾病、卒中、心梗、创伤、手术、分娩、精神刺激

1.酸中毒：

乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮→酮血症、酮尿

2.严重失水：

渗透压↑→细胞脱水伴渗透性利尿；

呕吐

3.电解质平衡紊乱：

明显低血钾

4.循环及肾衰竭

6.中枢神经功能障碍：

意识障碍、脑水肿

1.轻［仅酮症］：

酮血症、酮尿、多饮多尿乏力加重

2.中［酮症酸中毒］：

以上+呕吐、纳差、深快呼吸、烂苹果味+失水症状

3.重［酮症酸中毒伴意识障碍］：

以上+各种反射迟钝、昏迷

4.很多人有腹痛，误诊为急腹症

1.尿糖、尿酮阳性伴血糖升高，血pH和CO2结合力下降，即可确诊（无论有无糖尿病史）

2.合并尿毒症等可出现酸中毒或意识障碍，诱发DKA

糖尿病并发昏迷的鉴别：

酮症酸中毒

低血糖昏迷

高渗性高血糖状态

乳酸性酸中毒

病史

糖尿病及DKA诱因史

糖尿病及治疗、进餐少、活动过度史

老年人、多无糖尿病病史，常有感染、呕吐、腹泻史

肝、肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服苯乙双胍史

起病症状

慢，1~4d，厌食、恶心、多饮多尿乏力等糖尿病加重表现

急，以h计算，饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感N兴奋表现

慢，1~2w，嗜睡、幻觉、抽搐等精神神经症状

较急，1~24h，厌食、恶心、昏睡及伴发病症状

皮肤

失水

多汗

失水、潮红

呼吸

深、快

正常

快

脉搏

细速

快而饱满

血压

下降

尿糖

＋＋＋＋

－/＋

尿酮

＋~＋＋＋

－

血糖

，多为16.7~33.3mmol/L

，

＜2.5mmol/L

＞33.3mmol/L

血钠

pH

CO2CP

乳酸

血浆渗透压

1.单有酮症者：

补液和胰岛素治疗至酮体消失

2.胰岛素治疗：

采用小剂量短效胰岛素持续静滴

3.补液：

先补生理盐水，再补葡萄糖液，先快后慢

4.纠正电解质紊乱：

主要补钾

5.纠正酸中毒：

pH＜7.0时补碱

6.并发症治疗：

感染、休克、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿、急性胃扩张（洗胃）等

Graves病

1.高代谢症候群：

疲乏、多汗、低热、糖耐量降低、负氮平衡、闭经/阳痿

2.甲状腺肿：

弥漫性肿大，质软

3.眼部表现：

TAO

①非浸润性突眼：

轻度突眼、眼裂增宽、上眼睑移动滞缓、瞬目减少、惊恐眼神、前额皮肤不能皱起、内聚不能

②浸润性突眼：

畏光流泪、结膜充血水肿、复视、视力下降、眼部肿痛

4.精神神经：

易激动、多言多动、失眠焦虑、精神不集中

5.心血管系统：

心动过速、心搏增强，脉压增大，毛细血管搏动、水冲脉

6.消化系统：

食欲亢进

7.肢端表现：

指端粗厚症、胫前黏液性水肿

8.甲亢性疾病：

①急性：

吞咽困难、呼吸肌麻痹

②慢性：

肌无力，对新斯的明无效

9.甲状腺危象：

甲亢症状加重，伴发热、体重锐减、恶心、呕吐，大汗、腹痛、腹泻，甚而昏迷

1.TSH：

迅速而显著，降低

2.甲状腺激素：

TT4最基本，FT4更直接，TT3最灵敏

3.TSAb：

早期诊断

4.TRH兴奋试验：

仅用于诊断困难时。

甲状腺性甲亢时血T3T4↑→反馈抑制TSH↓→TSH不受TRH兴奋。

TSH不升高支持诊断

5.彩超：

甲状腺血流弥漫性分布，血流量明显增多

TRH

促甲状腺激素释放激素

TSH

促甲状腺激素

TH

甲状腺激素

TgAb

甲状腺球蛋白抗体

TSHRAb

TSH受体抗体

TPOAb

甲状腺过氧化物酶抗体

TT4

总T4

FT4

游离型T4

T4

甲状腺素

T3

三碘甲腺原氨酸

rT3

反三碘甲腺原氨酸

TBG

甲状腺素结合球蛋白

TSAb

甲状腺刺激性抗体（一种TSH受体的抗体），拟TSH

1.甲亢的诊断：

高代谢症候群，TSH降低，TH升高

2.GD的诊断：

必备条件：

①甲亢；

②甲状腺弥漫性肿

辅助条件：

①TAO；

②胫前黏液性水肿；

③TSHRAb、TPOAb、TgAb阳性

鉴别诊断：

（与其它甲亢鉴别）

1.结节性甲状腺肿：

无TAO，“热结节”

2.毒性甲状腺腺瘤：

无TAO，“热结节”，B超可发现腺瘤的包膜

3.亚急性甲状腺炎：

甲状腺摄131I率减低

4.碘甲亢：

过量碘摄入史，甲状腺摄131I率减低，可有T4、rT3升高而T3不高的表现

（一）抗甲状腺药物

1.分类：

①硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶PTU）

②咪唑类（甲巯咪唑MMI、卡比马唑）

2.机制：

通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸，从而达到抑制甲状腺激素合成的目的

3.适应证：

①病情轻、中度患者

②甲状腺轻中度肿大

③年龄<

20岁

④孕妇、高龄或严重疾病不适宜手术者

⑤手术前和131I治疗前的准备

⑥手术后复发且不适宜131I治疗者

4.优点：

①疗效较肯定

②不导致永久性甲减

③方便、经济、使用较安全

5.缺点：

①疗程长

②停药后复发率较高

③并发肝损害或粒细胞减少症

6.疗程：

①初治期：

PTU300~450mg/d，或MMI30~40mg/d

分2~3次口服，持续6~8周

②减量期：

约每2~4周减量一次

PTU每次减50~100mg,MMI每次减5~10mg

③维持期：

PTU50~100mg/d，MMI5~10mg/d，如此维持1.5~2年

7.不良反应及注意事项：

①药疹：

轻者抗组胺药，若加重立即停药以免剥脱性皮炎

②粒细胞减少和缺乏：

（最严重）试用升白细胞药物（如维生素B4），出现粒细胞缺乏症事须停药抢救，注射粒细胞集落刺激因子。

③中毒性肝炎：

立即停药抢救，必要时糖皮质激素治疗

④ANCA相关性小血管炎：

类似肺-肾出血综合征，重症需用糖皮质激素

（二）其它药物

1.复方碘液：

仅用于术前准备和甲状腺危象。

其作用为减少甲状腺出血

2.β受体阻断剂：

甲亢初期、术前准备和甲状腺危象的辅助治疗。

可解除甲状腺激素的儿茶酚胺效应

3.碳酸锂：

短期用于抗甲状腺药物不能耐受者。

可抑制TH分泌

（三）放射性131I治疗

1.适应证：

①中度甲亢、25岁以上

②药物不良反应严重或长期治疗无效或复发

③不宜手术或术后复发或不愿手术者

④某些高功能结节甲亢

⑤患非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者

2.禁忌证：

①妊娠及哺乳期妇女

②25岁以下

③严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核者

④外周血白<

3×

109/L或中粒<

1.5×

109/L

⑤重症浸润性TAO

⑥甲亢危象

⑦甲状腺不能摄碘者

3.并发症：

①甲减

②放射性甲状腺炎

③TAO恶化

（四）手术治疗

①中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发

②甲状腺巨大、压迫症状

③胸骨后甲状腺肿伴甲亢

④结节性甲状腺肿伴甲亢

①较重或发展较快的浸润性TAO

②合并较重心肝肾肺疾病，全身情况差不能耐受手术

③妊娠早期、末期

④轻症者药物治疗

3.术前准备：

①术前必须用ATA和普萘洛尔充分治疗至症状控制

②术前两周加服复方碘溶液，以减少术中出血

（五）甲状腺危象的治疗

1.抑制TH合成：

首选PTU

2.抑制TH释放：

服PTU后加用复方碘液

3.抑制T4转换为T3：

PTU、碘剂、β受体阻滞剂，联合用药

4.降低血TH浓度：

血液透析、腹膜透析

5.支持治疗：

监护心脑肾功能、纠正水电酸紊乱、营养

6.对症治疗：

供氧、防止感染、物理降温、人工冬眠

（六）TAO的治疗原则

1.轻度TAO具有自限性，一般治疗措施并定期观察

2.综合治疗措施：

戒烟、低盐饮食、甲亢治疗、糖皮质激素、放疗、眼眶减压

3.TAO活动期、未戒烟前或血TRAb水平明显升高，禁用131I和手术治疗

库欣综合征

分类：

1.ACTH（促肾上腺皮质激素）依赖性库欣综合征

①垂体源库欣综合征（库欣病）

②异位ACTH综合征

③异位CRH综合征

2.非ACTH依赖性库欣综合征

①单侧性：

肾上腺皮质腺瘤/癌

②双侧性：

原发性色素结节性肾上腺瘤

3.假性库欣综合征：

长时间应激状态导致

4.外源性库欣综合征：

类库欣综合征

1.功能诊断：

测“24小时尿游离皮质醇”和“24小时血皮质醇昼夜节律”

“小剂量地塞米松抑制试验”不能抑制，可确诊

2.病因诊断：

　①大剂量地塞米松试验：

能抑制，垂体来源

不能抑制，下一步

　②肾上腺影像学检查：

可发现肾上腺来源

若只是增生，下一步

③岩下静脉窦插管测定ACTH：

进一步确定非垂体来源

④PET-CT：

寻找原发异位病灶

甲状腺功能减退症

1.低代谢症候群：

疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力和注意力下降

2.黏液性水肿：

表情淡漠，面容苍白，皮肤粗糙、非凹陷性肿

3.精神神经症状

4.肌肉关节：

肌肉乏力

心动过缓，心脏扩大，心包积液

厌食、腹胀、便秘，胃酸和VB12缺乏致贫血

7.内分泌系统：

代谢低下，性欲减退，女性月经过多、溢乳

1.生化检查：

FT4下降为主，原发性甲减TSH升高，慢性淋巴细胞性甲状腺炎血TgAb、TPOAb明显升高

2.心功能检查：

心肌收缩力下降，射血分数减低

3.影像检查：

骨龄延迟

原发性对TRH反应增强，垂体性无反应，下丘脑性延迟反应

临床表现+T4/T3/TSH

2.定位诊断：

TSH+TRH兴奋试验

1.一般治疗：

补充铁剂、VB12、叶酸、稀盐酸、碘剂

2.替代治疗：

甲状腺素钠

3.黏液性水肿昏迷：

①甲状腺素钠

②支持疗法：

吸氧、保温、呼吸道通畅

③糖皮质激素

④葡萄糖生理盐水

⑤抗生素防治肺部和泌尿系统感染