武汉大学口腔医院修复科病历模板Word格式.docx
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肿瘤
甲状腺功能亢进
急性感染期
肾脏疾病
月经史(女:
是否处于月经期)
神经精神疾患
妊娠(女:
是否处于妊娠期)
癫痫
梅毒
药物过敏史(若有请注明)
艾滋病
其他医用材料过敏史(详细说明)
其他(详细说明)
1.7牙科病史:
牙周病史
正畸治疗史
修复治疗史
口腔外科治疗史
牙体牙髓治疗史
颞下颌关节治疗史
磨牙症
口腔黏膜治疗史
1.8个人社会史:
吸烟
职业
注明
饮酒
其他
2.临床检查:
2.1口外检查:
2.1.1颌面部检查:
(相应括号内打勾)
面部对称性
是()否()
面部比例协调性
面部轮廓
直面形()凸面形()凹面形()
笑线高低
低位()中位()高位()
面部肤色、营养状态
差()一般()好()
颞下颌关节活动度(对称性;
有无疼痛)
关节弹响(有或无;
性质;
出现时间段;
)
开口型(有无偏斜)
开口度(cm)
外耳道前壁检查
下颌侧颌运动检查(cm)
咀嚼肌检查(有无压痛、强度、对称性)
2.2口内检查:
2.2.1软组织检查:
舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常;
姓名日期
2.2.2牙列检查:
(根据检查结果,在下列相应的方框内打勾)
2.2.3牙周检查:
菌斑%
BOP%
咬合关系:
错合拥挤深覆牙合深覆盖
对刃牙合反牙合
其他:
诊断:
检查者签名:
纪录者签名:
2.2.4口内一般情况检查:
口内一般情况
菌斑();
结石();
口臭();
溃疡/红肿/脓肿()
2.2.5咬合特征检查:
(根据相应内容在()内打勾,上填写相关内容)
牙合型
正常牙合();
错牙合()
错牙合分类(如果有)
前牙牙合型:
深覆牙合();
深覆盖();
对刃牙合();
反牙合();
开牙合();
其他();
后牙牙合型:
锁牙合();
对刃牙合();
其他()。
咬合对称性
对称();
不对称()
磨耗情况
0度
B/L/O/I
C
表面釉质形态特征未丧失;
颈部形态完好;
()
1度
表面釉质形态特征丧失;
牙颈部外形少量丧失;
2度
B/L/O
I
釉质丧失,暴露的牙本质小于牙面的1/3;
切缘釉质丧失累及牙本质;
颈部缺损小于1mm;
3度
釉质丧失,暴露的牙本质达牙面的1/3以上;
切缘釉质和牙本质丧失;
颈部缺损深达1~2mm;
4度
釉面完全丧失,继发性牙本质与牙髓暴露;
切端牙髓或继发性牙本质暴露;
颈部缺损深达2mm以上,牙髓或继发性牙本质暴露;
()
咬合接触位
正中咬合:
稳定();
不稳定()
侧向咬合:
工作侧接触部位;
非工作侧是否有咬合接触(侧向牙合干扰):
是();
接触部位:
否();
前伸咬合:
前牙接触部位;
后牙是否有咬合接触(前伸牙合干扰):
后退接触位(RCP)与牙尖交错位(ICP)关系
一位:
ICP与RCP为同一位置();
二位:
ICP与RCP为不同位置()
双侧接触();
单侧接触()
接触部位对称();
接触部位不对称()
肌位(MCP)与牙位(ICP)关系
一致();
不一致()
合干扰
前伸牙合干扰();
侧向牙合干扰();
后退牙合干扰()
注:
B:
buccal;
L:
lingual;
O:
occlusal;
I:
incisal;
C:
cervical.
SmithandKnighttoothwearindex
2.3术前口内/外照:
(视情况而定)
口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像
左侧微笑影像右侧微笑影像
2.4术前X线片:
2.4.1术前X线片结果
牙周膜:
;
根尖周:
龋损;
牙槽骨吸收:
。
2.5其他特殊检查:
(可视情况而定,非必须)
2.5.1石膏模型检查:
(照片同术前五张或其他)
牙合力检查:
咀嚼效能检查:
下颌运动轨迹检查:
肌电图检查;
3.诊断:
3.1诊断概述:
3.2诊断内容:
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
……
4.治疗目标:
4.1美观提升:
4.2功能改善:
4.3控制疾病,维持长期疗效:
5.治疗计划:
5.1方案一:
5.1.1即刻处理或基础治疗:
5.1.2过渡处理;
5.1.3修复重建处理:
5.1.4后期维护:
5.2方案二:
同上;
5.3方案三:
6.治疗:
6.1治疗内容简介:
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.2治疗过程:
(根据不同的治疗过程,记录相关的重要内容,如有必要并随附相应照片;
以下内容供参考。
6.2修复前口腔一般处理:
6.2.1处理急性症状:
如:
急性牙髓炎、牙槽脓肿、颞下颌关节紊乱等。
6.2.2保证良好口腔卫生:
常规洁牙等;
6.2.3拆除不良修复体:
6.2.6修复前正畸治疗:
6.2.7咬合调整与选磨:
牙合垫应用:
牙合
6.2.8临床牙冠延长:
6.3修复处理:
7.术后照:
7.1术后X线片:
(如果有)
7.2术后口内照:
(同术前)
7.3术后口外照片:
8.口腔宣教:
9.术后复查或随访:
(如有照片更好)
9.1复查方式:
电话、邮件、约病人到医院等;
9.2复查内容:
医生评估:
病人反馈:
9.3随访时间:
一周、三个月、半年、一年等;
附:
10、美学修复检查记录
10.1术前照片:
(术前口外照+术前近距离口外照+口内照)(参前)
10.2美学修复患者术前特殊资料:
10.2.1患者美观自评
10.2.2患者要求及期待
白且排列规则的牙齿
轻度排列不规则的牙齿
10.2.4既往资料(相应括号打勾)
微笑照片
()有;
()无
研究模型
X线片
()无
10.3面部分析(相应括号打勾;
横线中填写)
瞳孔连线与水平方向
()平行;
()左倾斜;
()右倾斜
角连线与水平方向
()左偏斜;
()右偏斜
面中线与垂直方向
侧面像
()正常;
()凸面型;
()凹面型
唇
()中等;
()厚;
()薄
E-线
上颌mm;
下颌mm
10.4唇齿分析:
10.4.1息止牙合位时牙齿暴露:
()A()B()C
上颌mm;
()圆凸型()平坦型()反切缘凸度
()接触型()不接触型()覆盖型
()右侧()右侧mm()右侧mm
()左侧()左侧mm()左侧mm
()中位()低位()高位牙龈暴露量
()右侧mm
()左侧mm
()6-8()10()12-14
()正常()宽()缺失
()右侧mm
10.4.6上中切牙中间线与面中线的关系
()居中相符()右偏mm()左偏mm
()平行()右偏斜()左偏斜
10.5牙齿分析
10.5.1上颌与下颌切牙中间线的关系
()居中相符()右偏mm()左偏mm
10.5.2牙齿类型
()卵圆型()尖圆型()方圆型
宏观结构()无()轻微()明显
微观结构()无()轻微()明显
10.5.4上颌中切牙:
形状、轮廓、比例
正面像11宽长比例%侧面像11()正常()颊倾()舌倾
21宽长比例%21()正常()颊倾()舌倾
备注:
10.6齿龈分析
上颌
下颌
牙齿形态
()异常
牙齿比例
切牙间角
牙体长轴
牙齿排列
()拥挤;
()稀疏
牙龈边缘
()对称;
()不对称
龈缘顶点
()规则;
()不规则
龈乳头
()存在;
()丧失
牙周生物型
病理变化
()牙龈炎症;
()牙龈增生;
()牙龈萎缩
()牙龈萎缩
缺牙区牙槽嵴
()吸收
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