产科病历1Word文档格式.docx
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5.分娩过程中,产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗,引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。
会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。
其他:
。
6.其他:
产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突发病情。
一旦发生危及母婴生命安全的情况,我们将尽责、尽力救治。
尽管如此,胎婴儿还是有一定的死亡率,甚至还可能发生孕、产妇的死亡,不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化,我们将及时与家属联系,但当母婴病情发生突然变化时,医师有权依据救治需要作出紧急处置决定,请产妇和家属给予理解配合与支持。
主治医师或获得授权的医务人员签名:
日期:
年月日时分
我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解。
我明白在不可预见的情况下,可能需要采取紧急处理,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
产妇/法定监护人/签名
日期:
授权委托书
我委托作为我在医院诊疗期间的全权代理人,代我行使诊疗工作中涉及病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名性别年龄职业
工作单位住址
受委托人姓名性别年龄职业
与委托人的关系
受委托人签字:
委托人签字:
备注:
年月日时分
剖宫产手术知情同意书
科室:
产科住院号
患者姓名:
床号:
产前诊断:
建议拟施:
剖宫产手术,现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者/代理人说明:
1、术中损伤邻近脏器组织结构如膀胱、输尿管、肠管、尿道、神经、血管,导致相应脏器功能障碍;
2、术中大出血,危及生命必要时需切除子宫;
3、术中羊水栓塞、DIC,可导致呼吸循环衰竭、死亡;
4、术后因各种原因所致产后出血,必要时需行再次部腹探查;
5、术后切口感染、脂肪液化、裂开,刀口延期愈合;
6、术后可能发生泌尿系感染、膀胱麻痹、尿潴留、排便困难;
7、术后腹盆腔感染、发生肠粘连或继发不孕、子宫内膜异位症,晚期产后出血;
8、术后坠积性肺炎、肺不张导致呼吸功能障碍;
9、术后盆腔或下肢静脉血栓形成,栓子脱落可导致心、肺、脑栓塞等危及生命的严重
并发症;
10、新生儿发生窒息、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病;
11、胎儿畸形或其他先天性异常;
12、发生以湿肺为主要表现的剖宫产儿综合征;
13、术中因胎儿过大或胎位异常娩出胎儿时,可以发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、
颅内出血等损伤;
14、高危新生儿需入儿科NICU治疗;
15、合并内外科疾病时,需请相关科室协助处理;
16、术中可能输血,相关情况详见输血协议书;
17、麻醉相关并发症见麻醉协议书;
18、需要说明的特殊情况:
谈话医师签名:
上述情况已明知,同意手术治疗。
患者本人签名:
或患者代理人签名:
与患者关系
剖宫产手术记录
姓名床号住院号年龄岁
日期开始时间时分至时分止
手术名称麻醉方式药名剂量
麻醉者手术者助手器械护士巡回护士
手术指导者
手术前诊断
手术后诊断
手术经过:
1、孕妇取仰卧位向左倾斜15度,腹部皮肤常规消毒、铺巾。
2、于下腹中线脐耻之间作一长约cm直,横切口,逐层切开皮肤、脂肪、筋膜腹膜。
3、用盐纱布保护肠曲,见子宫色泽向偏转,子宫下段厚、薄、宽、狭。
(1)子宫下段方式:
于子宫下段作横弧形切开浆膜层,向膀胱侧作钝性分离,将子宫肌层作一小横切口,插入两食指分向两侧高处横行分离,剪开,到足够娩出胎儿之长度。
(2)腹膜外方式:
分离膀胱筋膜,游离膀胱及宫颈间隙,分离膀胱子宫反折腹膜,暴露子宫下段予以切开。
4、先露:
高浮、半入、固定、羊水量ml,羊水色:
清、草绿、黄绿、胎粪样。
性质:
稀、粘稠。
5、胎位及胎儿娩出方式:
(1)头:
位转到位,按常规娩出胎儿,胎头用手托出,容易、困难。
断脐后交接生者处理。
(2)臀位牵拉胎儿一足,按臀位助产法娩出胎儿,容易、困难。
(3)新生儿性别,体重克,Apqar:
1分钟评分,5分钟评。
畸形:
无、有。
(4)胎盘:
人工、自然剥离。
试清宫腔内残余胎膜。
(5)宫缩剂:
催产素宫体u,静脉u,麦角宫体mg,静注mg,
其他。
6、探查输卵管、卵巢:
正常、异常。
7、子宫切口缝合:
8、输卵管结扎法,丝线、羊肠。
9、清点器械纱布无误。
10、腹膜、筋膜、脂肪及皮肤,用丝线分层常规缝合。
11、术中经过:
良好、困难。
12、手术备注:
13、出血量ml,输血ml,补液ml
记录者:
医院
自动出院(拒绝治疗、检查)申请书
住院号
医院科病区:
我是床患者,因为私人原因,申请自动出院(拒绝治疗、检查)。
医护人员已反复向我(或亲属)交待病情。
根据目前病情,患者应继续住院(进行治疗、检查)。
我(或亲属)知道(患者)目前的病情以及出院(拒绝治疗、检查)后可能发生下列后果:
我经过慎重考虑,要求出院(拒绝治疗、检查)。
对出院(拒绝治疗、检查)后所发生的一切后果由本人承担,与院方无关。
或授委托人签名:
除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的亲属签名。
阴道分娩协议书
孕妇家属您们好,欢迎您们到我院分娩。
经阴道分娩是自然过程,大部分孕妇能顺利分娩,但是由于个体差异及既往特殊病史,在阴道分娩过程中,产妇及胎儿随时都可能出现以下意外及并发症,希望孕妇、家属理解。
1、宫缩乏力产后出血、失血性休克、DIC、产程阻滞;
2、宫缩过强子宫破裂、急产、新生儿产伤、窒息;
3、胎儿窘迫死产、新生儿窒息;
4、羊水栓塞、DIC、肾功能衰竭、孕产妇死亡;
5、软产道裂伤,包括:
子宫下段、宫颈、阴道;
6、会阴伤口感染及愈合不良;
7、新生儿产伤,包括:
头皮血肿、颅内出血、新生儿骨折、臂丛神经损伤;
8、胎盘胎膜残留;
9、头先露分娩肩难产、臀位分娩后出头困难均可致母儿严重并发症;
10、催产或引产过程中可发生过敏反应。
同时医院将尽最大努力给予积极治疗、处理、请家属理解并配合治疗。
(阴道分娩包括:
自然分娩、会阴侧切术、胎头负压吸引术、产钳术、臀位助产术、臀位牵引术)
医师或助产士(师)签字:
孕妇家属签字:
助产手术知情同意书
姓名年龄住院号
经观察发现1、胎儿宫内窘迫2、第二产程延长
3、宫缩无力4、滞产
5、胎头俯屈不良6、臀位
7、重度妊高症、先兆子痫、子痫
8、重要脏器功能不全
9、重症感染10、其它
为抢救胎儿,尽快结束产程,避免产妇体力过度消耗,防止病情加重需立即做:
1、会阴侧切术可能出现切口延长,会阴刀口感染、愈合不良。
2、胎头吸引器助产术可能出现新生儿头部水肿、头部血肿,个别情况可能发生颅内出血、产伤、窒息,产妇软产道损伤,伤口感染、愈合不良等。
3、臀位助产术、臀牵引术新生儿可能发生产伤、窒息、缺血缺氧性脑病,甚至死亡,产妇软产道裂伤、会阴伤口感染、出血、伤口愈合不良。
4、产钳助产术中可能发生胎儿损伤、甚至死亡,产妇软产道裂伤、出血、产后会阴切口愈合不良等。
5、脐带因素造成助产困难,胎儿过大造成肩难产等,可致新生儿窒息、产伤(如臀丛神经损伤、骨折等)。
6、助产失败。
7、因目前对子宫内胎儿发育情况不能做全面检查,各种手术所分娩出生的新生儿均有先天畸形的可能。
家属对上述情况了解、同意手术(或产妇本人)签字:
签字:
家属及产妇的关系:
医师:
催产素知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
目前诊断:
引产指征:
Bishop宫颈成熟度评分法
指标
分数
1
2
3
宫口开大
(cm)
1
1~2
3~4
5~6
宫颈管消退
(未消退为2-3cm)
0~30
40~50
60~70
80~100
先露位置
(坐骨棘水平=0)
-3
-2
-1~0
+1~+2
宫颈硬度
硬
中
软
宫口位置
后
前
总分
适用引产方法催产素
分娩是一项生理过程,但仍然具有一定的危险性,以上引产方法旨在促进宫颈成熟以期发动有效宫缩,尽快进入产程。
应用以上引产方法后可能出现的病情变化包括:
(1)无效
(2)临产后宫缩不良(3)强直性宫缩(4)胎儿窘迫(5)急产(6)转成横位
(7)出现其他异常情况,需转行剖宫产术。
若出现以上病情变化,我们将采取积极的处理措施。
(8)过敏
产妇及家属对上述情况已明知,并签署知情同意书:
产妇签字:
医师签字:
医院
输血治疗同意书
姓名:
性别:
(男/女)年龄:
岁,住院号:
科别:
输血目的:
输血史:
有/无孕产
输血成分:
临床诊断:
输血前检查:
输血治疗包括输全血、成分血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液,均已按卫生部有关规定进行检测,但由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下:
1、过敏反应2、发热反应
3、感染肝炎(乙肝、丙肝等)4、感染艾滋病、梅毒
5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染
7、输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字。
受血者(家属/监护人)签字:
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- 产科 病历