肿瘤科危重疾病护理常规Word文件下载.docx

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（一）危重病人护理常规

1.热情接待病人，护送至病床旁，需抢救应安置抢救室内，配合医生立即进行抢救。

根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通道，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

紧急情况下，医生未到场，护士应采取必要的抢救护理措施，并立即报告医生。

2.如病情许可应向病人介绍病室环境，规章制度等。

3.密切观察意识、瞳孔、侧量生命体征，病情稳定后4小时侧T、P、R一次，连续测至病危停止。

特殊情况应严格遵照医嘱执行，并作好记录。

4.密切观察病情，做好抢救准备，随时了解重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时正确得采取有效地治疗措施。

5.加强基础护理工作：

（1）眼睛护理：

如皮睑不能自行闭合者，可涂眼膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而至溃疡、结膜炎。

（2）口腔护理：

防止发生口腔炎症、口腔溃疡、口臭等。

（3）皮肤护理：

做到“六勤一注意”。

即：

勤观察、勤翻身、勤檫洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。

6.注意病人的精神、思想动态，作好心理护理防止发生意外。

7.保持各类导管通畅，如：

氧气管、尿管、引流管等，妥善固定、安全放置防止扭曲、受压、堵塞、脱落，同时严格执行无菌操作技术和导管护理。

8.确保病人安全，对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用保护具。

牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免刺激而引起抽搐。

9.昏迷病人定时翻身，以预防压疮，预防肺部并发症，同时应保证营养及水分摄入，必要时可采用鼻饲法喂食。

10.根据病情需使用冰袋或热水袋时，严防冻伤或烫伤。

11.按危重病人护理记录要求作好抢救记录。

记录时间到分钟。

12.作好交接班工作，保证抢救和护理措施的落实。

（二）肿瘤化学治疗病人护理常规

1.初次用药者应耐心解释，以消除病人的恐惧心理。

2.注意保护病人血管，从远端开始输液或推药，输液时先用一般液体建立静脉通道，再注入化疗药，输药完毕在用一般液体继续输5—10分钟。

3.按时给予止吐药物，以减轻胃肠道反应，有腹泻时立即通知医师，采取补液等。

4.化疗药物对病人的骨髓有抑制作用，多数病人机体免疫力受到影响，病室要严格执行清洁卫生。

消毒隔离制度，密切观察病人体温变化，预防继发性感染。

5.每周查血象，当WBC<

1.0×

109/L时，应进行保护性隔离，当PLT<

80>

109/L时，注意有无出血倾向。

6.保持口腔清洁，每日早晚及进食后用软毛牙刷漱口，每2—3小时用漱口液漱口，漱口液根据口腔PH值来决定，有溃疡时，溃疡面涂以维生素E每日2次，必要时用2%利多卡因喷雾止痛。

7.毛囊对化疗药物敏感，导致病人有脱发现象，病人精神压力大，认真做好解释安慰工作，讲解药物停后头发还会再生，并指导病人戴帽子或配带假发，保持床铺清洁，以消除对病人的不良刺激。

8.化疗是需保持病人水化和尿液碱化，以防肾衰，每日入量应>

5000ml，尿量>

3000ml，并给予碳酸氢钠和抑制尿酸生成的别嘌呤醇，每次小便后侧PH值，以确定碳酸氢钠用量，准确记录出入量。

9.给予易消化、低脂清淡饮食，呕吐者应少食多餐或给予止吐药物，必要时给予补充输液治疗。

10.化疗药物注射时不能漏于皮下，如注射时不慎药物溢出，应立即停止推注或输入，将针头保留并接注射器回抽后，皮下注射解毒剂（2%奴氟卡因、地塞米松），冰袋加压包扎24小时，抬高患肢，随时观察局部情况，并记录。

（三）放射治疗病人护理常规

1.嘱病人照射前后半小时不可进食，移民啊引起条件反射性厌食。

2.病人照射后协助病人休息半小时。

3.进食易消化的流质、半流质，多饮开水，补充维生素，必要时给予输液支持治疗。

4.适当给予镇静剂止吐或针刺中脘、内关、足三里等。

5.保护照射野皮肤，预防皮肤反应的发生，嘱病人穿柔软、宽大、吸湿性强的内衣裤。

6.照射野皮肤用温水或毛巾轻轻沾洗，忌用肥皂、酒精等擦洗。

7.照射野皮肤不可贴胶布，因胶布中含有氧化锌的重金属，可产生二次放射线，加重皮肤损伤。

8.皮肤脱屑勿用手撕屑。

9.每周检查血象1~2次，当WBC<

3.0×

109/L，PLT<

80×

109/L，即立即报告医师给予升白血细胞血小板混悬液等，或暂停放疗。

10.有放射性脊髓炎时，应给予大量B族维生素，扩张血管药及激素，配合针灸、中药治疗，并按截瘫病人护理常规护理。

11.保持大便通畅，必要时给缓泻剂。

12.做好病人心理护理，给予病人心理支持。

（四）PICC导管护理常规

1.置管前行心理护理，讲解穿刺的目的、程序及配合要点。

2.置管中加强与病人的沟通，消除恐惧心理，分散注意力，协助病人摆好体位，配合穿刺。

3.定期测量穿刺侧肢体臂围，观察穿刺点及静脉走向有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结，输液过程中观察点滴是否通畅。

4.敷贴应在置管后第一个24小时更换，以后每周常规更换2—3次，有被污染、潮湿、脱落时应随时更换，更换敷贴时严格无菌技术操作，自下而上拆除原有贴膜，不要损伤导管，观察并记录导管刻度，观察穿刺点情况，注意导管有无滑出。

换药时以穿刺点为中心环形消毒皮肤，范围10×

10㎡，皮肤上的消毒液充分待干后，以穿刺点为中心完全覆盖导管，标注换药时间。

5.导管固定：

固定应不影响对穿刺部位的评估和监测。

导管外呈“C”行，第一条胶布固定圆盘，用一块小纱布放在穿刺点上方，第二条胶布做交叉固定，第三条胶布再固定圆盘。

6.肝素帽每周更换一次，输液管道一般24小时更换一次。

7.禁止用小于10ml的注射器冲管、给药，不可用暴力冲管。

不应用于高压注射泵推造影剂，以免造成导管破裂。

8.保证导管通畅，每天补液结束封管，治疗间隙期每周封管2—3次。

9.封管方法：

冲冠所需液体：

125U/ML肝素钠溶液8-10ML（生理盐水100ml+肝素钠溶液12500U）,冲管必须以脉冲方式（推一下停一下），并作正压封管（边推液边退针），以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。

（不能用静脉点滴或普通静脉推注方式替代，禁止用小于10ml的注射器冲管、给药，不可用暴力冲管）。

10.导管的拔出：

没有出现并发症指征时PICC可维持输液治疗半年至一年。

拔出时，从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，立即压迫止血，用敷料固定，并测量导管长度，观察导管是否有损伤或断裂。

当导管拔出有阻力时应立即停止，不可强行拔管。

（五）锁骨下静脉置管护理常规

3.置管后导管的护理：

（1）导管皮肤出口处的护理：

导管皮肤出口处每周换药2—3次，必要时根据病人实际情况随时更换。

换药时严格遵守无菌技术操作。

观察导管周围皮肤有无红肿、压痛、分泌物等感染征兆，有异样情况及时处理。

（2）预防导管脱落：

如发现导管处松动，可再次用缝线固定导管于胸壁。

指导病人保护导管。

4.导管内感染的预防和观察：

使用导管时要严格执行无菌技术操作。

输完血液制品营养液须即刻更换输液器。

经常检查肝素帽是否拧紧。

若发现肝素帽松动，应立即去除，严格消毒导管口后，更换新的肝素帽。

若出现不明原因发热，或在冲洗导管后出现烦躁、寒战、发热，可能为导管内感染所致，须立刻抽血培养（导管内和周围静脉对照）。

对血培养确诊为导管内感染着，原则上应拔管，也可现用敏感抗生素经导管给药，控制感染而免除拔管。

（六）恶性胸腔积液护理常规

1.评估呼吸形态：

观察呼吸的形式，如呼吸的速度与幅度，有无呼吸急促、呼吸困难的症状。

2.减少患者的活动，促进病维持患者的呼吸。

如取半卧位，吸氧等。

提供安静舒适的环境，保持室内空气湿润，既利于患者的休息，又助于咳嗽及排痰。

3.胸腔穿刺术中观察患者有无头晕、胸闷、面色苍白、出汗等症状，如有症状发生应立即停止操作，协助患者平卧，给予吸氧等处理。

4.胸腔穿刺引流后放液速度不宜过快，排液量不宜过多，以免造成移位及复张性肺水肿，加重呼吸困难和咳嗽。

第一次排液量不得超过600ml，以后每次不超过1000ml。

5.穿刺结束后记录胸水的量及外观，并监测患者生命体征，观察有无咳嗽、咯血、皮下气肿等并发症发生。

6.胸腔引流管留置期间定期更换敷贴，观察穿刺点及引流情况，发现异常及时处理。

7.胸腔内注药后2小时内指导患者每15—20分钟变换体位一次，并注意监测药物的不良反应，发现异常情况及时与医生联系。

（七）恶性腹腔积液护理常规

1.指导患者注意休息，减少活动，维持舒适的体位，减轻呼吸困难。

2.指导患者注意补充足够的蛋白质、适量的高糖与脂肪，根据腹水量适当限制钠盐及水分的摄入。

3.定期测量并记录体重及腹围，每日记录出入量，使用利尿剂时应注意监测电解质的变化，以免发生电解质紊乱。

4.腹水引流的注意事项：

（1）腹腔穿刺术中注意观察患者呼吸、脉搏、血压变化，如患者出现面色苍白、心慌、出汗、血压下降等症状，应停止操作，给予平卧、吸氧、扩容等处理。

（2）放腹水时控制引流速度，速度过快，大量放液会使血液重新分配，导致血压下降甚至休克。

一次性放腹水不宜超过3000ml。

（3）引流结束后正确记录腹水量、颜色、性质，观察有无不良反应。

5.腹腔引流管留置期间定期更换敷贴，观察穿刺点及引流情况，如腹水引流不畅，嘱咐患者变换体位，以利于液体流出。

6.腹腔灌注化疗者注意观察药物反反应，发现异样情况及时与医生联系。

（八）癌痛病人护理常规

1.评估疼痛的一般情况，包括疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、疼痛持续时间、使疼痛加重或缓解的因素、目前的治疗情况；

评估疼痛对患者功能的影响；

评估患者对疼痛治疗的态度和依从性；

评估社会家庭支持系统在疼痛控制中的作用；

评估患者的心理情绪状态，如患者伴有明显的焦虑、抑郁，应及时给予心理支持和辅导，严重者可请心理治疗师进行治疗。

2.恰当应用非药物止痛方法，指导患者和家属正确实施。

3.遵医嘱按癌症疼痛控制的三阶梯治疗原则给药，观察药物的不良反应。

4.长期服用非甾体类抗炎药的患者应注意有无胃肠道的不适和出血征象。

服用阿片内药物的患者应指导患者同时服用润肠通便药以预防便秘，初次使用阿片类药物应向患者解释可能会出现恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予胃复安等预防，对初次使用或明显增加药物剂量的患者，尤其是老年患者应注意有无思睡或嗜睡等镇静表现。

如镇静程度严重，应建议医生减少药物剂量，必要时给予纳洛酮解救。

5.使用透皮贴剂的患者应注意选择前胸、后背、上臂和大腿内侧等躯体平坦、干燥、体毛少的部位，粘贴前用清水清洁皮肤，将贴剂平整的贴于皮肤上，并用手掌按压30秒，保证边缘紧贴皮肤，每72小时定时更换贴剂，重新选择部位。

6.对患者进行疼痛教育：

对阿片类药物成瘾性和耐药性是疼痛患者最常见的顾虑，护士应主动与患者讨论这些问题，给予正确的解释，以消除患者的顾虑，提高患者的依从性，保证疼痛治疗的顺利进行。

（九）肺癌病人护理常规

1.按内科住院病人一般护理常规。

2.晚期重症病人需要卧床休息，呼吸困难者取半卧位，并给氧气吸入。

3.做好心理护理，耐心倾听病人诉说，与病人建立良好的护患关系，确诊后根据病人的心理承受能力和家属的意见。

决定是否告知病人病情真实情况，引导病人面对现实，正确认识和对待疾病，帮助病人建立良好、有效的社会支持系统，使病人感到家庭、亲友关系，激发其珍惜生命、热爱生活的热情，增强对治疗的信心，吸烟者劝其戒烟。

4.根据病人的饮食习惯，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，动植物蛋白应合理搭配，调配好食物的色香味，以刺激食欲，病情危重应采取喂食、鼻饲、或静脉输入脂肪乳，复方氨基酸和含电解质的液体。

5.疼痛者按医嘱给予镇静止痛药。

6.观察生命体征，以及肿瘤转移征象。

7.咯血时按咯血护理常规。

8.对化疗、放疗患者应注意并发症，及时采取相应护理措施。

9.留取痰液标本作脱落细胞检查。

（1）应于清晨留取。

（2）清洁口腔。

（3）留取深部咯出的第一口痰。

（4）及时送检。

（5）咯血者暂不送检。

（十）胃癌病人护理常规

1.观察疼痛的性质、部位，是否伴有严重的恶心和呕吐，吞咽困难、呕血及黑便等症状，遵医嘱给予相应的止痛药。

2.对能进食者鼓励其尽可能进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，对贲门癌有吞咽困难者和中、晚期病人应按医嘱静脉输注高营养物质，以维持机体代谢需要。

3.定期测量体重，监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标。

4.对放疗、化疗患者，观察放疗、化疗并发症，及时采取相应护理措施。

5.心理护理

（十一）食管癌病人护理常规

1.注意休息，保证充足睡眠、保暖，预防感冒和放射性肺炎的发生。

2.进食清淡易消化的流质、半流质或软食，多饮水，戒烟酒，忌食熏腌腊制品，避免进食生、冷、硬食物，应少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多，速度过快，食道癌、贲门癌术后，可发生胃液反流到食管。

病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。

3.有放射性食道炎发生，需清洁饮食，餐前口服1%奴氟卡因10ml，或与中药同服。

不能进食者，遵医嘱静脉支持治疗。

4.食管照射后嘱病人喝开水冲洗食管，对不能进食者，需行胃造瘘或肠外营养。

5.心理护理。

（十二）鼻咽癌患者的护理常规

1.心理指导：

心理治疗不仅缓解鼻咽癌患者的负面情绪，还能增强对抗癌治疗的耐受性，减轻治疗的毒副作用，有利于癌的治疗。

2.饮食及休息：

忌烟酒和辛辣刺激性食物，宜进高热量、高蛋白、富含维生素的柔软清淡食物，对咽痛剧烈者每进餐前含服2%利多卡因或普鲁卡因进行止痛。

保持环境的清洁、整齐、安静，保证患者有足够的睡眠和休息，以恢复体力。

3.指导患者进行张口练习4—5次/分，每次10—15分钟。

4.教授患者正确的鼻咽冲洗方法，1—3/日，发现方法不对或不愿冲洗的患者及时给予纠正，并说明治疗结束后继续张口练习和鼻咽冲洗的重要性。

5.勤漱口，保持口腔清洁、湿润，每日漱口4次，漱口液根据口腔PH值决定，餐后用软毛牙刷，用氟制牙膏。

多饮水，每天饮水量>

250ml，局部溃疡面涂维生素E，口腔溃疡疼痛影响进食者，餐前30分钟口服1%普鲁卡因。

6.保持好照射野皮肤，穿宽大、柔软吸湿性强的内衣裤，勿用酒精、肥皂水擦拭，有汗水时及时擦干、皮肤发痒、脱屑勿用手搔痒、撕屑，表皮可涂DDC霜。

7.保持照射野标记线清晰，不可自行涂改。

8.鼻出血的按鼻出血护理常规护理。

（十三）直肠癌护理常规

1.按内科一般病人护理常规护理。

2.做好心理护理，多与病人交流，鼓励病人消除紧张、恐惧绝望心理。

特别是对做永久性人造肛门的病人，更需耐心。

3.一般护理：

增加营养，纠正贫血。

预防感染和并发症：

保持皮肤清洁卫生、干燥，防止压疮的发生。

做好口腔、呼吸道、消化道、泌尿道的护理。

卧床时间长者，鼓励病人在床上活动肢体，以防形成静脉血栓。

疼痛护理：

按癌痛病人护理常规护理。

4.保持人造肛门处皮肤清洁、干燥。

5.化疗者按化疗护理常规护理。

（十四）肝癌护理常规

2.注意休息，保证充足睡眠，避免劳累。

3.给高热量、高维生素、易消化的营养丰富饮食，以提高机体抵抗力。

4.做好心理护理，多与病人交流，关心、体贴病人，讲解疾病知识，介绍同种好转病例，增强战胜疾病的信心。

5.病情观察：

（1）观察抗肿瘤治疗的疗效及病情进展情况，如肝区疼痛、肝脏大小、黄疸、发热及腹水的进展情况。

（2）观察有无转移的症状，如：

咳嗽、咯血，有无锁骨上淋巴结肿大以及神经压迫或定位体征。

（3）观察有无肝性脑病征兆及食道静脉曲张出血，如有应按肝性脑病及上消化道出血相应护理常规护理。

（十五）乳腺癌护理常规

按内科一般病人护理常规护理。

4.做好心理护理，多与病人交流，鼓励病人消除紧张、恐惧绝望心理，保持乐观情绪。

（1）一般护理：

足够热量，保证蛋白质、维生素的摄入。

保持口腔、皮肤清洁卫生，防止压疮发生。

（2）疼痛护理：

按癌痛病人护理常规护理

（3）缺乳的护理：

应向病人解释身体健康不在外表，在于身体素质，指导其改变认知观念，保持一种健康心态，并指导补救身体缺陷的方法，如戴泡沫胸罩或进行乳房再造术等。

（4）鼓励病人加强功能锻炼，尽量避免从患肢静脉穿刺，鼓励患者抬高患肢，以减轻水肿发生。

手术创面尚未愈合的作好皮肤保护和换药。

（5）化疗按相应护理常规护理。

（十六）卵巢癌护理常规

2.做好心理护理，多与病人交流，鼓励病人消除紧张、恐惧绝望心理，保持乐观情绪。

4.有腹水者按腹腔积液护理常规护理。

5.疼痛护理：

6.化疗按相应护理常规护理。

（十七）子宫癌护理常规

4.观察阴道分泌物情况、密切观察有无尿潴留及便秘。

5.疼痛者按癌痛病人护理常规护理。

6.化疗、介入者分别按相应护理常规护理。

（十八）膀胱癌护理常规

保持口腔、皮肤清洁卫生，防止感染及并发症。

4.观察有无腹痛、血尿等，并作好记录。

（十九）骨肉瘤护理常规

3.疼痛者按癌痛病人护理常规护理。

4.指导病人患肢不可用力过度及负重，防止发生病理性骨折。

5.截肢患者做好心理护理，应向病人解释身体健康不在外表，在于身体素质，指导其改变认知观念，保持一种健康心态，并指导补救身体缺陷的方法，缺肢可选着适合的假肢。

化疗按相应护理常规护理。

一般疾病血液疾病护理常规

1.按内科疾病一般护理指南执行

2.加强对常见症状的观察，包括营养状况，贫血程度，乏力，疲倦，活动后心悸，气促，头晕，皮肤和结膜与粘膜的色泽，出血征象，感染等。

3.了解病人的血象，骨髓象及实验室有关检查结果。

4.根据病情指导病人适当休息，适度活动，并有充足的睡眠时间。

5.按医嘱做好饮食护理，改善病人营养状况，提高机体抵抗疾病的能力。

6.加强感染的预防

（1）严格执行无菌操作技术。

（2）病室内的空气，地面和用物表面，每日均应进行消毒处理，严防合并呼吸道感染。

（3）做好口腔，鼻腔，皮肤的清洁与护理，防止局部破损或感染。

（4）中性粒细胞缺乏者，宜住隔离室或层流室。

（5）对接受化疗者，静脉注射时保护血管，药物不可溢于皮下，并鼓励多饮水。

（6）出血严重者，应保持安静，卧床休息，穿刺和注射部位须加压止血，并协助医生进行止血处理，必要时做好输血准备。

缺铁性贫血护理常规

【概念】

缺铁性贫血是骨髓肝脾等器官可用来造血红蛋白的储存铁缺乏，血红蛋白合成不足，红细胞生成受到障碍所引起的一种小细胞低色素性贫血。

【评估】

1.病情评估

（1）生命体征

（2）贫血程度及面色。

（3）有无乏力，头晕，心悸，体力活动后气促等症状。

2.心理状况

3.自理能力。

【护理措施】

1.按血液科病人一般护理要点执行。

2.按上述评估中所列各项观察病情。

3.了解血象，骨髓象，血清铁等检查结果。

4.严重贫血者应卧床休息，做好基础护理。

5.按医嘱给与高蛋白，高维生素，高铁饮食，并向病人介绍富含铁质的食物及影响铁吸收的食物。

6.按照给予铁剂治疗，对口服铁剂者应指导其正确服用的方法，如饭后服用以减少对胃的刺激，忌于红茶同服等。

7.向病人说明服药的重要性，血红蛋白恢复正常后须按医嘱在持续用药3-6个月，积极配合治疗。

【健康指导】

1.积极配合医生寻找合去除病因，以彻底治愈，防止贫血复发。

2.向病人及家属讲解平衡膳食对避免引发缺铁性贫血的重要性，生活中应注意纠正偏食习惯。

3.指导病人遵医嘱继续服用铁剂的方法，时间及注意事项。

巨幼细胞贫血护理常规

巨幼细胞贫血是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏，细胞脱氧核糖核酸合成障碍引起的大细胞性贫血，外周血红细胞平均体积大于正常，骨髓中出现巨幼细胞，包括红系，粒系巨核细胞。

【评估要点】

1.病情评估

（2）贫血程度，有无乏力，心悸，气促，头晕等症状。

（3）有无消化道系统及神经系统症状，入舌炎，口腔粘膜溃疡及四肢麻木，软弱无力，共济失调等表现。

2.心理状况

3.自理能力

【护理措施】

3.了解血象，骨髓象，叶酸和维生素B12等测定结果。

4.重度贫血者应卧床休息，做好基础护理。

5.对于舌炎和口腔粘膜溃疡者，应做好口腔护理，宜进温软食。

6.四肢麻木，无力者，应注意肢体保暖和避免受伤，共济失调者应加强安全护理。

7.按医嘱给予叶酸，维生素B12等治疗。

8.向病人介绍本病的病因，治疗及其重要性，使之能充满信心坚持治疗。

【健康指导】

1.合理安排膳食，纠正偏食，食物烹调方法适当，不了酗酒，以做好对本病的预防。

2.遵医嘱坚持服用药物，恶性贫血及胃切除术后病人，需要终身接受维持治疗。

再生障碍性贫血护理常规

再障是化学物理生物因素及不明原因引起的骨髓干细胞及造血微环境损伤致