临床检验科管理与持续改进督查Word格式文档下载.docx

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（一）部门设置、布局、设备设施；

服务项目；

急诊检验

1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；

合作单位服务协议；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；

三年开展的检验新项目一览表4.15.1

3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；

4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）

5、检验项目、设备、试剂管理：

三证齐全；

分子诊断项目（外送）；

应急检测能力和技术储备；

方法学验证及评价记录

6、新项目审批及实施流程：

步骤；

新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理

（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录

1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；

实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；

2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；

3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；

《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；

废水废物专人负责、记录、整改

4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；

《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》

（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.3

1、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度

1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评

2、检验报告时限（ＴＡＴ）：

临检常规项目≤30分钟；

生化、免疫常规项目≤1个工作日；

微生物常规项目≤4个工作日；

时限符合率≥90%；

《检验结果报告时间定期评估》

3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；

《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：

格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等

4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；

《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次

（五）试剂与校准品管理：

《试剂与校准品管理制度》

（六）检验质量与安全管理小组

1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图

2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）

3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估

4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等

（七）《标本采集运输指南》：

标本接收、拒收标准与流程及记录；

标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；

标本处理、保存专人负责

（八）室内质控：

室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、

质控重点项目流程和记录及评价

1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》

2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》

3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》

4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》

5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》

（九）参加室间质评或能力验证活动：

室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；

（十）保证检测系统的完整性和有效性；

ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评；

（十一）实验室信息管理

（十二）新技术准入制度（★）

（十三）专项督查

1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）

2、危急值（★）（★）

3、不良事件（★）（★）

4、培训

（十四）补充项目：

三、其它

1、急救设施、设备、药品管理

2、人员配备与培养

3、病人投诉及医疗纠纷

五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）　

看似短暂的一生，其间的色彩，波折，却是纷呈的，深不可测的，所以才有人拼尽一切阻隔，在路漫漫中，上下而求索。

　　不管平庸也好，风生水起也罢，其实谁的人生不是顶着风雨在前行，都在用平凡的身体支撑着一个看不见的灵魂？

　　有时候行到风不推身体也飘摇，雨不流泪水也湿过衣衫，而让我们始终坚持的除了一份信念：

风雨总会过去，晴朗总会伴着彩虹挂在天边。

　　一定还有比信念还牢固的东西支撑着我们，那就是流动在心底的爱，一份拳拳之爱，或许卑微，却是我们执著存在这个世界上，可以跨越任何险阻的勇气、力量和最美丽的理由。

　　人生的途程积累了一定的距离，每个人都成了哲学家。

因为生活会让我们慢慢懂得：

低头是为了抬头，行走是为了更好地休憩，不阅尽沧桑怎会大度，没惯见成败怎会宠辱不惊，不历经纠结怎会活得舒展？

　　看清才会原谅，有时的无动于衷，不是不屑，不是麻木，而是不值得。

有时痛苦，不是怕失去，不是没得到，而是因为自私，不肯放手，不是自己的，也不想给。

　　人生到最后，有的人把自己活成了富翁，有的人却一无所有。

　　梭罗说：

一个人富裕程度如何，要看他能放下多少东西。

大千世界，我们总是想要的太多，以为自己得到的太少。

是啊，一个贫穷的人怎么会轻易舍得抛下自己的所有呢？

到了一定年龄，才会明白一个人对物质生活的过多贪求，反而让自己的心灵变得愈加贫穷。

　　人生到了最后，其实活出的只是一个灵魂的高度，清风明月，花香草色，便是一袖山水，满目清澈。

放下从前，放下过去，从容地走入当下，和自己的内心交流，和自己的灵魂对话，听时光走过的声音，嗅闻它御风而过的芳香……

　　如果兜兜转转了大半个人生的你，此刻依然觉得自己很贫穷，那么愿一无所有的你，

　看似短暂的一生，其间的色彩，波折，却是纷呈的，深不可测的，所以才有人拼尽一切阻隔，在路漫漫中，上下而求索。