中医门诊病历书写模板Word文档格式.docx
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肝胃不和
西医诊断:
1、急性胃炎
2、胃溃疡
治法:
疏肝和胃,理气止痛
处方:
白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克
香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克
吴茱萸4克黄连6克甘草6克
3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。
医嘱:
建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。
医师:
杨×
复诊记录
科别:
中医科2017-8-27,9:
00
病史同前。
患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。
二便正常。
胃脘部触痛不明显。
同前。
上方服用有效,症状好转。
但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。
疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。
吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片
二、疾病名称:
口臭
马某性别:
女年龄:
59岁科别:
口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。
食道炎、浅表性胃炎
此次患者于2天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发。
既往史:
无
望诊:
舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱
闻诊:
切诊:
脉细滑
既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近。
此次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴。
肝阴虚证
胃气阴两虚
滋肝胃阴,清热生津
竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g
白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g
枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g
莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g
葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g
7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服
忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。
医师:
三、疾病名称:
痞满
丁某性别:
25岁科别:
饭后肚胀1年。
患者1年前由于进食时与家人生气,出现腹胀,呃逆不止,后当地乡医予健胃消食药物口服,症状缓解,此后每于情绪紧X恼怒之时频发,发作时心烦意乱,不欲饮食。
此次发作5日,心下痞闷不舒,如有覆杯,伴多梦、小便黄,平素易怒。
额头暗淡无光,手指节大,反甲,舌尖红,苔黄腻,脉弦。
电子胃镜示:
慢性浅表性胃炎。
素有进食后腹胀病史,且情绪变化后加重,此为肝气郁滞,横逆反胃,中焦气机逆乱,升降失司。
肝脾不调,
心脾两虚
慢性浅表性胃炎
疏肝理脾,益气养血
柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g
枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g
陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g
沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g
佛手10g白茅根30g
少吃凉食。
四、疾病名称:
心悸
魏某性别:
55岁科别:
心悸不安1个月。
患者1月前睡眠中突然出现心悸不止,胸闷气短,发作持续2小时,自行缓解,后不敢入睡。
昼日当地乡医予“丹参滴丸”,症状未见明显缓解,时轻时重,每于劳累或精神紧X时加重。
胸闷气短,动则尤甚,面色稍白,形寒肢冷。
舌淡苔薄白,脉沉弱。
心电图示:
心率120次/分。
患者平素心虚胆怯,畏寒肢冷,此次发作在夜晚睡眠中,阳气虚衰,心阳不振,心神失养所致。
心阳不振
心律失常
心动过速
温补心阳,安神定悸
桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克
丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克
黄芪30克淡附片10克(先煎)茯苓40克白术20克
休息静养,减少活动,注意保暖。
患者服上述中药7剂后,自觉心悸缓解,无胸闷气短,仍然畏寒怕冷。
但畏寒仍在,前方应加重淡附片用量。
黄芪30克淡附片15克(先煎)茯苓40克白术20克
7剂,水煎,每日一剂,分两次温服。
五、疾病名称:
胁痛
王某性别:
52岁科别:
右胁肋胀痛3日。
患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛,牵及右肩背部,伴发热。
发热,T38.4,纳呆恶心,厌食油腻,口苦口干,大便干。
舌红苔薄黄腻,脉弦滑数。
右胁肋触痛拒按。
彩超示:
胆囊肿大。
素有嗜食肥甘厚味喜好,此次进食油腻后突然发作,胆腑气机不得疏泄,郁而化热,湿与热结。
结合彩超显示,此为湿热蕴结胆腑,气机瘀滞所致。
湿热蕴结
急性胆囊炎
清热化湿,理气通络
车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克(先煎)大黄10克芒硝10克
3剂水冲服每日一剂,早晚饭后半小时服
休息静养,减少活动,进食半流质。
患者服上述中药3剂后,自觉胁痛缓解,无牵及痛,发热已退。
舌淡红薄白腻,脉弦滑。
上方服用有效,症状好转,大便已规律,宜去掉前方大黄。
川木通20克青皮10克大黄10克
六、疾病名称:
水肿
薛某性别:
62岁科别:
双下肢水肿2个月。
患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿,按之凹陷不起,初起未引起重视,晨起较轻,夜幕加重,未予特殊治疗,症状时轻时重。
此次5日前觉症状加重,下肢沉重,畏寒怕冷,心悸气促,腰部酸重,尿量明显减少,面色灰滞。
形体较瘦,精神差。
舌质淡胖苔白,脉沉迟。
双小腿胫骨侧指凹性水肿。
尿常规、肾功能未见异常。
患者素有阳虚病史,此次继发于感冒之后,邪气循经直入太阳腑,膀胱气化不利,水液运行失常,聚而成水,湿为阴邪,湿性趋下,故而下肢水肿。
脾肾阳虚
内分泌水肿
补脾益肾,化气行水
淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克
猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克
木香8克厚朴12克
休息静养,减少活动,低盐饮食。
患者服上述中药3剂后,水肿消退,尿量增多。
上方服用有效,症状好转,小便量正常。
宜攻补兼施,佐以补气药物。
川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克
汉防己10克
七、疾病名称:
眩晕
胡某性别:
眩晕1周。
患者1周前因同家人生气后出现眩晕,耳鸣,肢体麻木,面红目赤,食物旋转,不能自持。
症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110mmHg,口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
此次2日前再次眩晕,头痛且胀,失眠多梦,腰膝酸软,行走困难,颜面潮红。
糖尿病史5年
形体壮实,精神差。
舌红苔黄,脉弦细数。
BP160/100mmHg。
头颅CT示:
平扫未见异常。
患者平素性情急躁,阴虚阳亢,此次发作因与家人生气,致使肝阳暴X,气血上逆,阴阳气血不相顺接,此为肝肾阴亏于下,肝阳暴亢于上所致。
风阳上扰
高血压病3级
极高危
平肝潜阳,滋养肝肾
天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克
怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄芩12克
益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克
休息静养,减少活动,戒怒戒躁。
患者服上述中药3剂后,眩晕好转,睡眠已佳,口苦口干。
上方服用有效,症状好转,惟口苦口干尚存,阴津已伤,宜清热生津药物。
诊断
汉防己10克知母20克
八、疾病名称:
头痛
田某性别:
头痛3日。
患者3日前因洗头后外出未加防护,归来后即出现头痛,痛势急迫,连及项背,得问痛减,遇寒则剧。
后缓解。
头痛且胀,恶风畏寒,口不渴。
舌红苔薄白,脉浮紧。
患者此次明确着凉病史,发病急骤,得寒加剧,遇热痛减,此为风寒之邪上X阳位,致使头部诸阳经脉经气不利。
中医诊断:
风寒袭扰,脉络不畅
西医诊断:
丛集性头痛
疏风散寒
川芎10克羌活10克细辛3克白芷15克
甘草23克荆芥10克防风12克葛根30克
7剂水冲服每日一剂,早晚饭后半小时服
休息静养,减少活动,慎避风寒。
九、疾病名称:
喘证
董某性别:
72岁科别:
气喘10年,加重1周。
患者10年前因感冒后出现气喘,胸部胀闷,与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物(具体药物不详)治疗,症状缓解。
后每到冬季寒冷之时易胸闷气短,痰多咳嗽。
2年前曾行胸部CT示:
肺气肿。
此次1周前感冒再次发作,喘咳气逆,难以平卧,夜间尤著,痰多色白,伴心悸,面目浮肿,小便量少。
形体壮实,精神差,桶状胸。
舌质暗红,舌体胖大,苔白滑,脉沉细。
胸部CT示:
患者平素气短喘息,劳则加重,面色恍白,此次因外感风寒,外邪引动内邪,外寒内饮,肺失宣降,上逆而咳喘。
外寒内饮,水饮凌心
肺气肿
解表散寒,泻雍平喘
麻黄10克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克
五味子15克桂枝10克白芍12克地龙8克
益母草15克葶苈子20克大枣8枚杏仁6克
患者服上述中药7剂后,咳喘好转,睡眠已佳,小便通利,大便质稀,乏力。
舌质暗红,舌体胖大,苔白滑,脉沉细
上方服用有效,症状好转,惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强,麻黄发散太过,恐伤正气,今去之,以茯苓代之。
炙麻黄8克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克
五味子15克桂枝10克白芍12克地龙8克
益母草15克茯苓20克大枣8枚杏仁6克
7剂水冲服每日一剂,,早晚饭后半小时服
十、疾病名称:
项痹
李×
40岁科别:
颈项部活动不利3年,右手麻木4天。
患者3年前因工作紧X、长期伏案工作致颈项部疼痛,拘急不舒,自服解热镇痛药(具体用药及剂量不详)缓解,此后症状时轻时重,伴肩背部胀痛不适,每于劳累后加重。
此次患者于4天前,因工作压力过大、电脑前工作时间过久,伴右手指端麻木。
无发冷发热,关节无红肿。
舌暗红苔薄白,脉沉细。
颈椎X线示:
颈椎生理曲度变直
既往有颈项部拘急不舒病史,此次因伏案工作时间过久加重,太阳经气不利,痰瘀阻络,经脉失养。
项痹
太阳经气不利,痰瘀阻络
颈椎病
舒经活络,活血化痰
白芍30克桂枝15克秦艽10克威灵仙12克
柴胡6克白芥子10克枳壳10克鸡血藤30克
胆南星8克陈皮10克茯苓15克葛根30克
7剂,水煎,每日一剂,分两次温服。
建议颈椎核磁共振检查。
忌辛辣刺激之品,禁酒,禁止久坐。
患者服上述中药7剂后,自觉颈项部拘急不舒减轻,右手仍有轻度麻木。
但手指麻木仍在,前方加重活血通络药物。
舒经活络,活血化痰。
柴胡6克白芥子10克枳壳10克鸡血藤30克
胆南星8克陈皮10克茯苓15克葛根30克
忍冬藤20克桃仁8克
十一、疾病名称:
失眠
赵×
42岁科别:
入睡困难3年,加重4天。
患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧,入睡困难,此后多日睡眠障碍,后自服“地西泮”症状缓解,此后每于忧思恼怒后便出现入睡难,甚者整夜不寐,急躁心烦。
症状缓解时易醒多梦,醒后难以入睡。
平素有痰。
此次患者于4天前,因与家人争吵,躁扰不宁,彻夜未寐,伴口干口苦,头昏脑胀,情绪激动,大便偏干,小便稍黄。
舌红苔微黄,脉弦微数。
既往有失眠病史,此次因恼怒加重,情志不遂,肝郁化火,扰动心神。
失眠
肝郁化火,热扰心神
神经官能症
清肝泻火,镇心安神。
大黄6克车前子15克黄芩15克生地15克
龙胆草12克当归10克泽泻15克栀子10克
甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克
刺蒺藜20克丹参20克
忌辛辣刺激之品,忌恼怒情绪激动。
患者服上述中药7剂后,自觉睡眠较前改善,已能安眠4—5小时,但易醒,醒后难以再次入睡,情绪已转乐观开朗,大便已正常。
舌红苔白,脉弦微数。
但易醒难以再次入睡,前方加重安神交通心神药物,去掉通便的大黄。
车前子15克黄芩15克生地15克龙胆草12克
当归10克泽泻15克栀子10克甘草6克
柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克
丹参20克远志12克莲子心10克
十二、疾病名称:
腰痛
腰部酸痛疼痛5年,加重1天。
患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作,遇寒冷加重。
2015年8月在某医院做腰椎CT检查,示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。
此次患者于1天前,因弯腰搬动沙发时不慎扭伤,再次复发,自服“止痛药”无效。
现患者左侧腰部疼痛,不能转侧,咳嗽喷嚏时尤著。
纳可,寐安,二便正常。
舌暗红苔白腻,脉弦。
左腰4、5处触痛。
腰椎X线示:
腰椎唇样变。
既往有腰痛病史,此次因弯腰劳作,瘀血阻滞经络,不通则痛。
腰痛
寒凝经脉,瘀血阻滞
急性腰扭伤
温经散寒,活血止痛。
白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川芎12克
乳香10克没药10克熟地20克独活12克
桂枝20克杜仲10克牛膝20克
建议卧床静养。
进软食,忌辛辣刺激之物。
患者服上述中药3剂后,自觉腰部疼痛减轻,不敢活动。
舌暗红苔薄白,脉弦。
腰部触痛不明显。
前方加活血通络土鳖虫,以增强通络之效。
乳香10克没药10克熟地20克独活12克
桂枝20克杜仲10克牛膝20克土鳖虫20克
十三、疾病名称:
泄泻
大便稀塘2年。
患者2年前无明显诱因出现大便稀塘,清晨腹痛即如厕,便排后腹痛即刻缓解,常因进食油腻生冷食物而加重。
症状时轻时重。
2016年8月在某医院做纤维结肠镜示:
溃疡性结肠炎。
大便次多,一日2~3次,肠鸣即泻,泻后痛减,,纳可,寐安。
左下腹轻压痛。
大便常规未见异常。
既往有大便稀塘病史,此次因腹痛肠鸣,泻后痛减,不敢进食油腻生冷,为脾阳虚衰,肝脾不和,失于温运所致。
泄泻
肝脾不和,脾阳虚衰
溃疡性结肠炎
抑肝扶脾,温脾益气。
党参20克茯苓20克炒白术20克炙甘草6克
干姜15克陈皮15克防风10克白芍20克
诃子8克
患者服上述中药3剂后,自觉腹部疼痛减轻,便次减少,1~2次/日。
左侧腹部轻压痛触痛。
前方加行气止痛药物,以增强行气疏肝之效。
干姜15克陈皮15克防风10克白芍20克
诃子8克枳壳8克元胡8克
十四、疾病名称:
痹病
田×
双手冷痛1年,加重5天。
患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛,伴麻木,遇冷加重,得温痛减,双手指间关节僵硬,已晨起为著,活动后稍有缓解,自服解热镇痛药物觉有缓解。
此后未引起足够重视。
此次患者于5天前
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