医院等级评审临床规章制度汇编.docx
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医院等级评审临床规章制度汇编
临床规章制度
第一节人员资质与技术准入制度
一、医师执业管理办法
为加强医师队伍建设,保障医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法>、《医师资格考试暂行办法》及其他相关法律法规,现就我院医师执业管理作出如下规定:
1、医师须取得医师资格、并在我院注册取得执业证书者,称为北京丰台右安门执业医师(以下简称:
执业医师)。
2、执业医师必须按照注册的执业类别、执业范围在我院从事相应的医疗工作。
3、从事相应岗位工作的医务人员需证件齐全。
4、执业医师变更执业类别、执业范围等注册事项的,应当及时办理变更注册手续。
5、实习医师、进修医师不得单独执业,如:
不得独立开具处方或医嘱、不得单独出门诊或急诊、不得单独进行有创操作等。
6、新调入、新招聘到我院工作的医师,应及时到医务科办理医师执业注册变更手续。
未取得我院执业医师资格前不得单独执业。
7、执业医师从事有创操作及手术技术操作,需办理准入手续。
审批同意后方可进行。
8、中止医师执业活动2年以上,获得执业医师资格或执业助理医师资格后,二年内未注册者均需重新办理执业注册。
二、医师资质准入管理制度
(一)凡取得医师资格证书,并在我院注册取得执业证书的执业医师(以下简称:
医师),在医务科办理相关的手续后才能在医院独立从事相应的医疗工作。
(二)医院设院、科两级认证机构。
(三)需进行资质认证的医师:
1、新招聘毕业生拟在我院的医师;
2、从社会新招聘来我院工作的医师;
3、重新取得执业资格并需在我院工作的医师;
4、长期病假(一年以上)恢复工作的医师;
5、受聘到我院工作的其他医院的退休医师。
(四)需进行医师资质认证的技术项目
1、手术/麻醉资质的认证。
(1)各级手术/麻醉分级的规定(哪类手术/麻醉应由哪级医师实施);
(2)各级手术/麻醉主刀医师资质认证(在各科手术分级/麻醉分级管理的基础上,认定每个医师经过何种训练及积累哪些经验后才可以主刀手术/麻醉)。
2、特殊操作、检查和特殊治疗资质的认证。
(1)确定各专业需论证资质的特殊操作、检查和特殊治疗项目。
●各种穿刺检查、治疗;
●各种活检术;
●其他新开展的技术项目(特别是有创性检查和治疗)。
(2)认定不同医师可以进行哪类或哪项特殊操作、检查和特殊治疗。
3、处方权资质的认证。
(1)普通处方权;
(2)麻醉药处方权;
(3)特殊药物的处方权;
(五)各科室应制订本专业需经资质认证的手术、麻醉、特殊检查和特殊治疗等项目目录,提出相应的认证标准和条件,并定期更新。
(六)进行医师资质认证的程序
1、各级各类人员的医师资质认证均由科室负责.提出书面意见。
科主任签字,报医务科或门诊办公室备案。
2、医疗质量管理委员会对各科提出的认证项目进行审核,①确定哪些项目由科室负责,报医务科或门诊办备案;②哪些需经医疗质量管理委员会审批。
3、医疗质量管理委员会对各科室提出的认证意见进行讨论审批
三、医师定期考核管理办法实施细则(卫医发【2007]66号)
第一章总则
第一条根据《医师定期考核管理办法》和《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》的有关规定,制定本细则。
第二条卫生部负责全国医师定期考核工作的监督管理,县级以上地方政府卫生行政部门负责本行政区域内医师定期考核工作的监督管理,指导各地考核机构开展医师定期考核工作。
中国医师协会受卫生部委托,负责开展全国医师定期考核的日常工作。
第三条依法取得医师资格,经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师均应参加医师定期考核。
第四条医师定期考核每两年为一个周期。
医疗、预防、保健机构的新进医师自进入该机构始满两年后接受考核。
第二章考核机构
第五条县级以上地方政府卫生行政部门可委托符合条件的医疗、预防、保健机构或医疗卫生行业组织、学术团体(以下统称考核机构)承担医师定期考核工作。
符合以下条件的医疗、预防、保健机构或医疗卫生行业组织、学术团体可向辖区主管卫生行政部门提出申请,经批准后承担相应范围的医师定期考核工作:
(一)设有100张以上床位的医疗机构;
(二)三级专科医疗机构;
(三)医师人数在50人以上的预防、保健机构;
(四)符合
(一)、
(二)项条件的医疗、预防、保健机构必须连续提供医疗预防保健服务10年以上;
(五)具有健全组织机构的医疗卫生行业组织、学术团体。
第六条考核机构要成立专门的考核委员会,负责拟定医师定期考核工作制度,对考核工作进行检查、指导和考核结果的评定,保证考核工作规范进行。
考核委员会要由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。
考核委员会下设办公室,负责医师定期考核的组织和实施。
第七条申请承担医师定期考核任务的医疗、预防、保健机构,要向辖区主管卫生行政部门提出申请,并提交以下材料:
(一)《医师定期考核机构申请表》;
(二)《医疗机构执业许可证》副本复印件(医疗、保健机构)或《中华人民共和国组织机构代码证》副本复印件(预防机构);
(三)设立医师定期考核委员会的证明文件;
(四)已制定的医师定期考核工作制度和具体实施方案;
(五)上级主管部门同意申报的证明材料;
(六)其他相关材料。
申请承担医师定期考核任务的医疗卫生行业组织、学术团体,要向辖区主管卫生行政部门提出申请,并提交以下材料:
(一)《医师定期考核机构申请表》;
(二)《社会团体法人登记证书》副本复印件;
(三)设立医师定期考核委员会的证明文件;
(四)已制定的医师定期考核工作制度和具体实施方案;
(五)有满足集中考试和实践技能操作的场地和必要设备;
(六)其他相关材料。
第八条县级以上地方政府卫生行政部门自收到上述材料后,应当于15个工作日内做出是否同意其承担医师定期考核工作的答复,并书面通知申请机构。
县级以上地方政府卫生行政部门应当在当地主流媒体公布被批准的考核机构名单,并逐级上报至卫生部备案。
第九条符合上述条件但没有向辖区主管卫生行政部门提出申请或申请未被批准的医疗、预防、保健机构,其机构的医师定期考核由辖区主管卫生行政部门委托其他考核机构组织实施。
第十条床位在100张以下的医疗机构,一级和二级专科医疗机构,医师人数在50人以下的医疗、预防、保健机构,其医师定期考核工作由辖区主管卫生行政部门指定考核机构组织实施。
第三章考核内容
第十一条医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德的评定。
业务水平测评考核内容可根据医师执业类别、专业技术水平等,参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》分类分级至二级诊疗科目进行测评。
工作成绩、职业道德评定考核应当坚持实事求是、客观公正的原则,坚持定性考评与量化考核相结合,与医师年度考核、医务人员医德考评相衔接。
第十二条业务水平测评的基本内容应包括:
医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章制度等,专业基础理论、基本知识、基本技能和相应的技术操作能力,参加继续医学教育及其他省级以上卫生行政部门规定的内容。
业务水平测评应逐步过渡到以省为单位,统一命题,统一考试。
国家建立统一定期考核题库,各省参照执行。
本考核周期内,被考核医师已参加了职称晋升考试、住院医师规范化培训考核、专科医师规范化培训考核、省级以上卫生行政部门组织的上岗培训考试或经省级以上卫生厅政部门认可的相关考试,并考核合格的,可视为业务水平测试合格,不需再参加业务水平测评。
第十三条工作成绩评定的基本内容应包括:
履行有关法律法规规定职责的情况;坚持日常工作,完成相应的工作量情况;主要业务工作情况,患者投诉情况等;根据卫生行政部门的调遣和所在医疗机构的安排,完成城乡医院对口支援、抢险救灾任务、突发公共卫生事件处置等情况;其他省级以上卫生行政部门规定的内容。
第十四条职业道德评定的基本内容应包括:
医师恪守职业道德、遵守医德规范的情况,医师的工作作风、医患关系、团结协作情况等。
评定以医务人员医德考评结果为依据。
第四章考核方式
第十五条医师定期考核分为一般程序考核和简易程序考核。
一般程序按<医师定期考核管理办法》第三章规定进行考核。
简易程序考核涉及的考核内容为工作成绩、职上道德和参加继续医学教育情况。
医师定期考核的重点对象为取得医师执业资格或执业助理医师资格2年以内和2年内受过卫生行政处罚或有过考核不合格记录的医师。
第十六条符合下列条件且至少经过一次一般程序考核合格者,定期考核可执行简易程序:
(一)具有5年以上执业经历,考核周期内有良好行为记录的;
(二)具有12年以上执业经历,考核周期内无不良行为记录的;
(三)医师离退休后由本单位返聘,在考核周期内无不良行为记录的;
(四)采取一般程序考核,连续三次合格者;
(五)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第十七条医师考核执行简易程序应由医师执业注册所在医疗、预防、保健机构在考核年度的第1个季度内向卫生行政部门指定的考核机构提出申请,考核机构自收到之日起30日内审核完毕并书面通知申请人和被考核人。
第五章医师执业记录
第十八条医师执业注册主管部门应建立医师执业记录制度,将医师执业注册系统同医师定期考核管理系统有机衔接,实现联网管理,完善医师执业档案数据库管理。
第十九条医师执业档案应包括医师行为记录、医德医风记录、医师定期考核等内容。
第二十条医疗、预防、保健机构负责建立医师行为记录,应及时将有关信息录入医师执业档案数据库。
医师行为记录分力良好行为记录和不良行为记录。
良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府对口支援等指令性任务、取得的技术成果等。
不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分,以及发生的医疗事故等。
第二十一条医疗、预防、保健机构应按照有关规定每年都要对医务人员进行医德考评,并为每位医务人员建立医德档案,医德考评结果要记入医德档案,考核机构应将其作为对医师进行职业道德评定的重要依据。
第二十二条考核机构负责将医师定期考核情况录入医师执业档案数据库。
第六章考核程序
第二十三条参加定期考核的医师应填写《医师定期考核表》。
第二十四条医疗、预防、保健机构应当按要求对本机构内医师进行工作成绩、职业道德评定,在《医师定期考核表》上签署评定意见,并于业务水平测评前30日将评定意见报考核机构。
第二十五条参加城乡医院对口支援工作的医师,由受援机构提出考核意见,由支援医院纳入其个人档案,同时录入医师执业档案数据库。
第二十六条考核机构应对医疗、预防、保健机构报送的评定意见进行复核,复核方式为按报送数额比率进行抽查。
第七章考核结果
第二十七条考核结果分为合格和不合格。
工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的,均认定为考核不合格。
卫生行政部门、卫生行业组织、学术团俸及医疗、预防、保健机构可应根据考核结果对医师进行表彰和奖励,将考核结果与评优评先、职称晋升、绩效工资等挂钩。
第二十八条考核机构应当在考核工作结束后15个工作日内将考核结果报辖区主管卫生行政部门,并书面通知被考核医师及所在单位。
卫生行政部门应及时将考核结果记录,并依法对考核不合格医师做出相应处理。
被考核医师对考核结果有异议的,可以在收到考核结果之日起30日内,向辖区主管卫生行政部门提出复核申请。
卫生行政部门应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核,并将复核意见书面通知医师本人及所在单位。
第二十九条医师在考核周期内有下列情形之一的,应当认定为工作成绩、职业道德考核不合格:
(一)因严重不负责任而造成的医疗事故,且负有完全或主
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