办理执业助理医师注册程序和医师执业注册申请审核表Word格式文档下载.docx
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一、医师变更注册申请审核表;
二、原医师执业证书原件;
3、医师资格证书原件及复印件一份;
4、执业助理医师变更执业医师者,需提交原医师资格证书原件,现医师资格证书原件及复印件一份;
五、变更执业专业者,需提交相关深造、学习、工作证明。
市卫生局由市医师协会负责校验现医师资格证书原件,当场归还医疗机构,由医疗机构负责归还拟注册医师。
原医师资格证书、原医师执业证书暂由市医师协会收缴。
六、对提交材料完整者,开具收条,并预收费用人民币二十五元;
七、卫生行政部门审查合格的,制作新的医师执业证书,通知医疗机构领取,并开具发票,医师执业证书由医疗机构负责统一保管。
医师执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时刻:
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册利用。
2.一概用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,笔迹要端正清楚。
3.封面、表1—2由申请人填写,表3—4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.表内的年月日时刻,一概用公历阿拉伯数字填写。
5.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8.“相片”一概用近期二寸免冠正面半身照。
9.填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;
申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;
申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
10.取得医师资格证书后二年内第一次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时刻及考核结果考核和培训机构或组织的意见栏目。
11.如填写内容较多,可另加附页。
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
申请执业
机构名称及
登记号
机构地址
邮政
编码
申请执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
其他要说明的问题
申请人签字:
年月日
考核和培
训机构或
组织的意
见(包括培
训时间及
考核结果)
印章
负责人:
执业机构
意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印章
上级主管
部门审批
卫生行政
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
聘用的科目:
医师执业
证书编码
执业医师:
执业助理医师:
备注
医疗注册健康检查表
指定体检医院名称:
体检日期:
年月日
性别
照
片
体检单位骑缝线
工作单位
出生地
既往病史
家族史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿
生殖器
其它
内科
血压
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
胸部X线透视
心电图
转氨酶
肝表面抗原
化验员签字:
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
眼疾
医师签字
左
耳
听
疾
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称)
甲类传染病(传染期):
乙类传染病(传染期):
精神病发病期(由精神病院提供疾病证明)
身体残疾(请具体描述):
体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填表日期:
年月日
注:
1、指定的体检医院为二级以上医院;
.
2、表中内容请体检单位如实工整填写不得涂改,不得弄虚作假.;
3、体检后此表交注册机关.;
4、线心电图肝功能报告单神经病疾病证明请柬在反面。
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
1.本表供变更医师执业注册事项利用。
2.一概用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,笔迹要端正清楚。
3.封面、表1—2由申请人填写,表3—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变理执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5.表内的年月日时刻,一概用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一概用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地址的,申请人需在拟变理执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称。
记录号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;
申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;
申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多,可另加附页。
专业技术职
务任职资格
原执业
原执业级别
类别
助理医师资
格的时间
个人工作经历
身体和
健康状况
其他
要说明
的问题
拟变更
注册
事项
变更注
册理由
机构
负责人:
原执业机构上级主管部门审批意见
原注册卫生
行政部门审
批意见
印章
年月日
拟执业
机构意见
拟聘用的科目:
印章
年月日
拟执业机构
部门意见
印章
年月日
执业医师
执业助理医师
备注
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- 办理 执业 助理 医师 注册 程序 申请 审核