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职业
工人
出身地
河南省信阳市
邮码
465245
工作单位
无
家庭住址
固始县方集镇杨山村岭西队
病史陈述者
患者
可靠程度
一般
发病节气
谷雨
联系人
姚新会
与病人关系
夫妻
地址
同上
电话
一
次入院时间
2009-5-416:
50PM
病史采集时间
入院记录
主诉:
右小腿骨折术后,伤口流脓,皮肤缺损半月。
现病史:
26天前不慎骑车摔倒,当时即感右侧小腿疼痛,不能活动,外踝部流血,骨质外露,小腿上端畸形、异常活动,并迅速开始肿胀,无昏迷,急送到固始县人民医院诊治,立即给予右腿外踝部清创缝合,并给予跟骨骨牵引,9天后小腿肿胀减轻,给予小腿上端及踝部骨折切开复位内固定,术后抗感染及对症处理等治疗,术后4天开始发现小腿上端部分皮肤发黑,渗出化脓,一周后逐渐骨质外露,给予抗感染、换药等治疗(具体诊断治疗不详),小腿上端感染创面扩大,现为进一步治疗来我院,门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。
发病以来,食欲不振,睡眠差,二便正常。
既往史:
平素体健,否认有结核肝类等传染病史,否认有高血压、冠心病及糖尿病病史,无其它外伤,手术史,有输血,无中毒史。
对利多卡因过敏,出现神昏。
个人婚育家族史:
生于原籍,无长期外地居住史,无疫区居住史。
无饮酒嗜好,有抽烟嗜好,平均30支/日,20余年。
22结婚,有1子1女,爱人及子女均体健。
否认家族遗传病史。
体格检查
T37.5℃P96次/分 R24次/分 BP110/80mmhg
发育正常,营养中等,神志清晰,查体合作,被动体位,扶如病房,面色微黄,语声清晰,无咳嗽及特殊气味闻等。
舌质淡红,苔薄白,舌底脉络正常,脉弦,浅表淋巴结未触及肿大,全身粘膜皮肤除右小腿外无黄染及出血点,头颅正常无畸形。
双目对光反射灵敏。
口、耳、鼻无异常分泌物,颈软无抵抗。
胸括对称无畸形。
两肺听诊呼吸音清晰。
心率96次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、腹平软无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。
肾区无叩痛。
肠鸣音正常,脊柱生理弯曲存在,未见明显异常,双上肢及左下肢活动自如,未见明显异常,右下肢情况见专科检查。
肛门及外生殖器未查。
专科情况:
右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕,髌下3cm可见面积约16×
8cm2皮肤及软组织缺损,皮肤缺损处肉芽鲜红,表面覆盖黄白色脓性液体,胫骨上端约6cm黑色骨质外露,可见骨折断端,内侧形成一空腔,其内有较多脓性分泌物渗出;
内侧皮肤有2处窦道,其内有脓性分泌物渗出,骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀,皮温较高,周围压痛明显,局部疼痛拒按。
右下肢叩击痛阳性。
右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕,右足内外侧踝部可见多个黑痂,按压有少量脓性液体渗出,足背动脉搏动减弱,足背部感觉麻木,足趾及踝关节背伸活动受限,屈曲活动基本正常,因疼痛拒绝进一步检查。
辅助检查:
X线片(固始县人民医院,2009.04.09,编号75668)示:
右距骨骨折内固定术后,内固定合适无松动,骨折线模糊。
右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后,内固定合适无松动,胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳,上端可见一小骨折块,腓骨双段骨折并旋转成角移位。
初步诊断
中医诊断:
1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损
2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤
3、右距骨骨折术后
气滞血瘀邪毒内蕴
西医诊断:
2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤
住院医师:
李东升
首次病程记录
病例特点:
方林恩,男,40岁,以“右小腿骨折术后,伤口流脓,皮肤缺损半月”为主诉入院。
中医辨病辨证依据:
创伤致右小腿骨折,血瘀气滞于局部,兼有外邪侵入,瘀久化热成毒,伤筋灼骨致右小腿骨折术后,伤口流脓,皮肤缺损,继则窦道形成,长期难愈。
舌质红,苔薄白,舌底脉络正常,脉弦。
四诊合参,本病为右胫骨骨髓炎,证属气滞血瘀,邪毒内蕴。
西医诊断依据:
1、右小腿骨折术后,伤口流脓,皮肤缺损半月。
2、右小腿上段前侧可见面积约10×
5cm2皮肤及软组织缺损,皮肤缺损处肉芽鲜红,表面覆盖黄白色脓性液体,胫骨上端灰白色骨质外露,可见骨折两断端,内侧形成一空腔,其内有较多脓性分泌物渗出;
右足内外侧踝部可见多个皮肤溃疡面,有少量分泌物渗出,足背动脉搏动减弱,足背部感觉麻木,足趾及踝关节背伸活动受限,屈曲活动基本正常,因疼痛拒绝进一步检查。
3、X线片(固始县人民医院,2009.04.09,编号75668)示:
鉴别诊断:
本病应与化脓性关节炎相鉴别,化脓性关节炎为化脓性细菌引起的关节内感染,多发生在膝、髋关节,其次为肘、肩、踝关节。
表现为受累关节剧痛,红肿热痛和压痛,辅助检查早期可见关节肿胀、积液、关节间隙增宽,软骨下骨质破坏,晚期可见增生和硬化。
而本患者为右胫骨骨髓炎,发生在骨折术后,细菌从伤口侵入骨组织,感染所致,辅助检查见胫腓骨粉碎性骨折。
根据患者既往病史、扶着检查等不难鉴别。
诊疗计划
1、骨科二级护理。
2、普食。
3、完善各项入院检查。
4、益气扶正、抗感染等治疗。
5、中医辨证施治,给予外洗及中药汤剂口服。
6、常规观察,对症处理,预防并发症。
医师签名:
2009-5-511am古建立主任医师查房
患者一般情况好,左小腿疼痛,影响睡眠,体温正常。
症状体征同入院。
古建立主任听取病史汇报,查体并阅片后认为:
根据患者病史,体征,同意目前的初步诊断:
1、右胫骨骨髓炎2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后。
治疗上完善各项入院检查,拍片了解病情。
待伤口分泌物的细菌培养结果回示后选择敏感抗生素控制感染。
给予消肿止痛及对症处理等治疗,中药口服及熏洗并用。
常规观察,对症处理,预防并发症。
遵嘱执行。
2009-5-6-9am
患者一般情况好,左小腿疼痛好转,饮食及大小便正常。
查体同前。
相关检查回示:
凝血四项、尿常规、传染病五项正常,血常规示白细胞、血红蛋白偏低,生化示:
碱性磷酸酶、谷氨酰胺转肽酶偏高,总蛋白偏低,肌酸激酶偏低,脂代谢异常。
本院CR回示:
右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后,内固定合适无松动,胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳,上端可见一小骨折块,腓骨双段骨折并旋转成角移位。
心电图示窦性心动过速。
给予换药一次。
继续目前治疗方案。
观察病情变化。
瞩患者加强营养,清淡富营养易消化饮食。
2009-5-8-9am古建立主任医师查房
患者一般情况好,右小腿疼痛明显好转,饮食及大小便正常。
继续中医熏洗,支持对症治疗。
细菌培养结果回示对美罗配能及亚胺培南敏感。
古建立主任医师查房后指示:
结合患者具体情况改用头孢哌酮舒巴坦应用,择日再做伤口分泌物细菌加药敏。
疼痛缓解暂停用止痛药,给予换药一次,给予重组人碱性成纤维细胞因子喷予伤口处,促进伤口愈合。
择日下低位引流管引流,观察病情变化。
遵瞩。
2009-5-11-9am
患者生命征平稳,右小腿疼痛稍好转,未诉特殊不适。
取伤口分泌物左细菌加药敏。
药物治疗同前。
2009-5-14-9am
患者一般情况好,右小腿疼痛稍好转,饮食及大小便正常。
药敏试验回报提示肺炎克雷伯及铜绿菌,调整药物。
2009-5-17-9am
患者一般情况好,仍诉右小腿疼痛,饮食及大小便正常。
明日开始给予换药,并用双氧水及碘伏反复冲洗创面后,无菌辅料包扎。
2009-5-19-9am古建立主任医师查房
患者一般情况好,饮食及大小便正常,症状基本同前。
局部肉芽增生,表面覆盖黄白色脓液,用双氧水和生理盐水反复冲洗,无菌敷料包扎。
古建立主任医师详查病人后指示:
根据患者病情,经换药,支持对症抗感染治疗,窦道尚未愈合,内固定也影响感染病灶的愈合。
故计划手术治疗,方案初步为病灶清理内固定取出并外固定术。
遵嘱执行,积极术前准备。
2009-5-2010am
今日患者一般情况可,症状体征同前,考虑患者伤口渗出,手术风险大,继续对症处理,待伤口创面缩小稳定后,手术效果更佳,故暂停手术。
继续伤口常规换药,伤口用重组碱性成纤维细胞因子。
患者诉夜间疼痛难以入眠,给予曲马多100mg,余同前,继续对症处理。
2009-5-2310am古建立主任医师查房
今日患者一般情况可,症状体征同前,继续伤口中药外洗,常规换药,伤口用重组碱性成纤维细胞因子。
患者诉夜间疼痛难以入眠,给予尼美舒利片,交代病人必要时服用一片,余同前,继续对症处理。
2009-5-26-9am
患者一般情况好,饮食及大小便正常。
右膝关节僵直,右小腿窦道口分泌物明显减少,无明显异味,窦道口缩小。
该患者病情稳定,继续中药熏洗,支持对症治疗。
昨日取伤口分泌物左细菌加药敏。
拟下午在局麻下给予右小腿创面扩创并星状植皮术。
术前小结
2009-5-26-10AM
患者26天前不慎从自行车摔伤至右小腿多发骨折,右踝关节开放性骨折、疼痛、肿胀、活动受限,急送到固始县人民医院诊治,给予切开复位内固定术,术后抗感染及对症处理等治疗,后右小腿伤口愈合差,渐出现伤口流脓,皮肤缺损,发现窦道处渗出较多,气味甚臭,周围皮肤红肿疼痛,余伤口愈合尚可,现为系统治疗就诊,门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。
1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后,根据患者和科内讨论意见,拟行病灶清理内固定取出并外固定术。
现患者全身情况好,心肺听诊未闻及明显异常,各项化验回示无明显手术禁忌,拟定于今日下午在局麻下给予。
有关术中及术后可能发生之风险(手术意外、手术并发症、后遗症等)已向患者及家属讲明,他们表示理解,并于手术知情同意书上签字。
2009-5-27-6pm古建立主任医师查房
患者一般情况好,饮食及大小便正常,植皮区少量渗血。
昨日下午在局麻下给予右小腿创面扩创并星状植皮术,术程顺利。
该患者病情稳定,星状植皮术后,积极支持对症治疗。
2009-5-2810am
今日患者一般情况可,症状体征同前,昨日搬1-3床。
昨夜患者诉夜间疼痛难以入眠,给予曲马多100mg肌注。
今日开始根据药敏试验结果,调整用药,抗生素改为左氧氟沙星及阿米卡星,余同前,继续对症处理。
2009-6-110am
今日患者一般情况可,症状体征同前,继续对症处理。
2009-6-3-9am古建立主任医师查房
患者生命征平稳,未诉特殊不适。
患者局部植皮术后,今日给予拆开换药,并取分泌物做细菌培养并药敏。
遵嘱执行,今日常规换药,见植皮附着好,无漂浮,生长正常。
继续支持对症治疗,观察病情变化。
明日继续换药。
阶段小结
2009-06-049AM
患者方林恩,男,40岁,于2009-05-0416:
50PM以”右小腿骨折术后,伤口流脓,皮肤缺损半月”为主诉由门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我病区,经治好转,现已住院31天。
入院情况:
右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕,髌下3cm可见植皮区皮肤生长良好,胫骨上端约6cm黑色骨质外露,可见骨折断端,内侧形成一空腔,其内有较多脓性分泌物渗出;
入院诊断:
诊疗经过:
入院后给予局部碘伏、双氧水冲洗,抗感染及对症治疗,于2009-05-26日给予局麻下星状植皮术治疗,术后继续抗感染、换药等处理。
目前情况:
右小腿前侧植皮区皮肤生长良好,骨质外漏,外侧窦道仍有黄绿色脓性液体渗出,
目前诊断:
诊疗计划:
2、骨科二级护理。
3、伤口继续换药
7、择期手术治疗
医师:
2009-6-6-9am
症状基本同前,植皮生长良好。
根据药敏试验结果,今日开始停用前面抗生素,改为亚胺培南,余治疗同前。
2009-6-910am
今日患者一般情况可,症状体征同前,继续对症处理。
今日开始给予口服中药,观察病情变化,对症处理。
2009-6-1210am古建立主任医师查房
今日患者一般情况可,症状体征同前,继续对症处理,观察病情变化,对症处理。
2009-6-1510am
2009-6-1810am
2009-6-2110am
2009-6-2410am古建立主任医师查房
2009-6-2710am
2009-6-3010am
2009-7-310am古建立主任医师查房
2009-07-049AM
50PM以”右小腿骨折术后,伤口流脓,皮肤缺损半月”为主诉由门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我病区,经治好转,现已住院61天。
右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕,髌下3cm可见约12cm×
5cm植皮区,胫骨上端约6cm黑色骨质外露,可见骨折断端,内侧形成一空腔,其内有较多脓性分泌物渗出;
右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕,足背动脉搏动减弱,足背部感觉麻木,足趾及踝关节背伸活动受限,屈曲活动基本正常,因疼痛拒绝进一步检查。
3、骨科二级护理。
2009-7-610am
2009-7-910am
2009-7-1210am古建立主任医师查房
明日给予伤口换药,并给予取分泌物做细菌培养并药敏试验。
2009-7-1510am
今日患者一般情况可,症状体征同前,昨日血常规及生化检查回示
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