总册2内科66104心血管系统疾病Word文档下载推荐.docx
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DBP<12.0Kpa(90mmHg)
【治疗原则】
1.凡舒张压在90~100mmHg无症状者:
非药物治疗,观察4周。
2.凡舒张压在观察4周未测得>95mmHg者:
药物+非药和治疗。
3.降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下,对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者,血压控制在140~150/90~100mmHg即可。
药物治疗简单的导向:
1.以舒张压增高为主,收缩压不高者--以血管扩张剂为首选;
2.血压高,伴有浮肿者--以利尿剂为主;
3.舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂;
4.血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主;
5.难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。
【疗效标准】
1.血压控制在140/90mmHg水平以下,无明显临床症状的称痊愈。
2.血压未达到上述水准,有临床症状者,称未愈。
3.血压降到目标水平后,无明显临床其它并发症存在,病情相对稳定者可出院。
(田小园)
继发性高血压
继发性高血压,又称症状性高血压,是指已有明确病因的高血压。
【病史采集】
1.高血压家族史。
2.高血压发病时间,最高、最低及平时血压水平。
3.高血压类型(持续型或阵发型)。
4.夜尿增多及周期性麻痹史。
5.多汗、心悸,面色苍白史。
6.尿痛、尿急及血尿史。
7.贫血及浮肿史。
8.高血压对不同类降压药的反应。
9.避孕药服用史及性功能发育史。
10.月经来潮史。
1.立卧位血压测定。
2.四肢血压及血管搏动。
3.如有条件做24小时动态血压观察。
4.体型、面色及四肢末梢温度。
5.皮肤多毛及毛细血管情况。
6.面部及下肢浮肿的有无。
7.第二性征的发育情况,包括阴毛、乳房发育等。
8.心率及心脏杂音。
9.血管杂音,包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝。
10.眼底检查。
【常规化验】
1.血、尿常规。
2.血清钾、钠、氯离子浓度。
3.血清尿素氮及肌酐含量。
4.血糖含量。
5.血脂含量。
其他辅助检查包括:
常规心电图、超声心动图、核医学检查、普通X线检查、CT、MRI、心导管检查及血管造影。
嗜铬细胞瘤
1.临床特点:
(1)多见于年轻人。
(2)阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重,并伴儿茶酚胺释放增多的临床表现,如头痛、出汗、心悸、面色苍白、恶心、震颤、焦虑、腹部不适、视力模糊等。
(3)高血压伴有代谢亢进和糖代谢紊乱的征象。
(4)血压波动很大,发作性高血压和休克可相间出现。
(5)常因精神刺激、剧烈运动、体位改变、挤压肿瘤等所诱发,可出现高血压危象或休克。
(6)可有家族史。
2.有助于确定诊断的特殊检查:
(1)血浆儿茶酚胺测定。
(2)尿儿茶酚胺测定。
(3)尿VMA排量测定:
一般说,非发作状态下血浆肾上腺素、去甲肾上肾素、多巴胺和尿中肾上腺素、去甲肾上腺素、VMA(或MN)含量明显增高足以确定诊断。
(4)药物试验:
当激素测定不能确定诊断可考虑行下列试验:
组织胺试验、胰升糖素试验、可乐宁抑制试验、酚妥拉明试验及试验性药物治疗。
(5)肿瘤定位:
主要靠B超、CT、MRI。
另外还可经皮静脉插管测定腔静脉不同水平的儿茶酚胺的浓度及用I131间位碘苄胍(MIBG)显像。
【治疗】
1.首选外科手术切除肿瘤。
2.内科治疗:
可选用α-阻滞剂单独或与β-受体阻滞剂联合应用。
当患者骤发高血压危象时,应积极抢救,立即静脉缓慢注酚妥拉明1~5mg,同时密切观察血压。
高血压下降至160/100mmHg,左右即停止推注,心律失常者可用β-阻滞剂用其他抗心律失常药,有心衰者作相应处理。
恶性嗜铬细胞瘤,除上述药物控制症状外,有骨转移者对放射治疗较敏感,软组织转移用放疗及化疗均无效。
有些病人的软组织癌用环磷酰胺、长春新碱及氮烯唑胺联合治疗有效。
1.治愈:
切除嗜铬细胞瘤后,病人血压恢复至正常。
2.好转:
病情明显好转,血压有所下降,但未能达到正常标准。
3.未愈;
未达到上述标准者。
【出院标准】
凡达到临床治愈或好转,病情相对稳定者可出院。
原发性醛固酮增多症
(1)本病多见于青、中年女性。
(2)有高血压及其临床表现如头重、头痛等。
(3)低血钾引起的症状:
肌肉方面可有肌肉无力、间歇性麻痹和抽搐等;
肾脏方面可表现为肾小管浓缩功能障碍,尿量增多(尤其夜尿量增多显著),伴口渴、多饮;
心脏方面,心电图有低血钾表现,低血钾伴心肌细胞兴奋性增高,易引起潜在起搏点兴奋而发生早搏或阵发性心动过速,甚至可因室速或室颤造成心源性脑缺氧与猝死。
(4)糖代谢紊乱。
(5)无水肿。
(6)儿童患者长期存在缺钾等代谢紊乱可导致生命发育迟缓。
2.有助于诊断的辅助检查:
(1)电解质及酸碱平衡检查有低血钾、尿钾多,血钠一般正常或略升高,尿PH多呈中性或碱性,血CO2结合力正常高值或高于正常。
(2)血浆醛固酮水平增高,高醛固酮血症是诊断原醛的直接依据。
(3)24小时尿醛固酮排量增多,尿醛固酮正常不能排除原醛。
(4)血浆肾素活性(PRA)测定示PRA抑制,PRA测定是筛选和鉴别原醛的最主要方法之一。
(5)血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性之比值>40,目前认为PA/PRA比值可作为诊断原醛最具肯定意义指标。
3.根据高血压、低血钾、低血浆肾素活性和高醛固酮血症可诊断原醛。
确定部位:
(1)腹部B超、CT、MRI检查。
(2)同位素131I—胆固醇肾上腺显影。
(3)双侧肾上腺静脉插管取血测定并比较醛固酮含量。
(4)下述生化检查可对肾上腺皮质腺瘤与增生的鉴别提供一定依据。
1)上午8时卧位血浆醛固酮水平。
2)立位试验。
3)血浆中醛固酮前体物质的测定。
4)盐水试验。
5)AngII试验。
1.手术治疗。
2.药物治疗:
双侧肾上腺增生性病变时通常选用螺旋内酯类药物治疗。
单一用药血压降低不明显,可以合并使用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物。
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者每日服1~2mg地塞米松可使其血压、血钾恢复正常。
术后血压恢复至正常水平。
病情明显好转、稳定、血压下降,但未达到正常水平者。
3.未愈:
未达到上述水准者。
肾实质性高血压
(1)有急、慢性肾炎病史。
(2)浮肿,面部浮肿为主。
(3)高血压,对一般降压药反应差。
(4)贫血表现。
(5)尿常规可见血尿、蛋白尿或颗粒管型等。
(6)血清尿素氮和肌酐含量增高。
(7)异常的眼底表现。
(1)腹部超声检查。
(2)静脉肾盂造影。
(3)腹部CT及MRI检查。
(4)放射性核素肾功能显像。
(5)肾穿刺及活检。
1.控制水盐摄入。
2.降压治疗:
降压药选择是选用对肾血流量影响不大的药物。
根据病情选用利尿剂、β-阻滞剂、a-阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、小动脉直接扩张剂。
3.透析治疗。
4.外科手术治疗。
去除原发病,血压恢复至正常水平。
如肾脏肿瘤引起的高血压,切除肿瘤后,血压恢复正常;
肾盂积水所致高血压,去除梗阻后,血压恢复正常。
肾血管性高血压
(1)患者一般较年轻,也可见于55岁以上突然发病的恶性或顽固性高血压患者。
(2)病史短。
(3)高血压发展迅速。
(4)原为缓进型原发型高血压近期却急剧恶化。
(5)上腹部正中或左右上腹部发生疼痛后,血压突然急剧升高。
(6)既往有肾及肾周围组织外伤或与手术病史的高血压患者。
(7)一般无高血压家族史。
(8)药物疗效不满意。
(9)血管杂音:
约80%的患者于脐上部肋脊角处可闻及高调的收缩期或收缩及舒张双期杂音。
约有50%的大动脉炎患者于颈部可闻及血管杂音。
(10)四肢血压多不对称、差别大,有时呈无脉症。
(1)尿常规、血清K、Na、CL检查。
(2)X线平片。
(3)静脉肾盂造影。
(4)放射性同位素肾图。
(5)肾扫描术。
(6)肌丙抗增压素试验。
(7)血浆肾素活性(PRA)测定。
(8)分肾功能测定。
(9)肾动脉造影。
(10)数字减影血管造影术(DSA)。
根据本病的临床特点及辅助检查,一般可确诊为肾血管性高血压。
但必须强调指出,仅动脉造影见肾动脉狭窄,尚不能肯定是高血压的病因,还必须看肾动脉狭窄是否引起肾脏缺血而导致肾素—血管紧张素系统活性增高。
分侧肾静脉肾素活性测定对肾血管性高血压的诊断及估计预后很有价值。
1.外科治疗。
2.经皮穿刺肾动脉成形术。
3.药物治疗:
对不适于手术或肾动脉成形术的患者,可服用降压药物治疗。
对治疗肾血管性高血压的降压药物的要求是:
(1)有效地降低血压。
(2)不损害肾脏的药物。
手术纠正血管病变后,血压恢复至正常水平。
病情好转,血压下降,但未能达到正常标准。
柯兴氏综合征
(1)多见于20~40岁,女多于男。
起病缓慢。
(2)特殊体态:
典型的柯兴氏综合征患者具有特殊外貌,表现为向心性肥胖,满月脸,水牛背,面色红润带有痤疮,皮肤变薄并有紫纹多毛,易出现瘀血斑,肌肉无力或萎缩,伤口愈合不良。
(3)80%患者可有高血压。
(4)性腺功能障碍。
(5)精神症状:
如情绪不稳定,注意力不集中,记忆力减退,失眠等。
(6)代谢变化:
可有糖耐量减低并伴有高胰岛素血症及糖尿病,骨质疏松,尿钙增多或有肾结石。
2.有助于确诊的特殊检查:
(1)尿游离皮质醇测定和过夜地塞米松试验。
测定24小时尿游离皮质醇含量是最可靠筛选试验方法。
(2)尿17羟类固醇测定和二天小剂量地塞米松抑制试验。
(3)血浆ACTH测定及大剂量地塞米松抑制试验有助于柯兴氏综合征病因的鉴别诊断。
3.肿瘤定位:
(1)垂体肿瘤的定位:
蝶鞍平片及断层、CT扫描、MRI检查及选择性静脉取血测定ACTH有助于垂体肿瘤定位。
(2)肾上腺瘤定位:
腹部B超、CT扫描、MRI检查有助于肾上腺瘤定位。
(3)异位ACTH分泌肿瘤位置。
根据其好发部位,如肺、胰、胸腺、甲状腺等对相应部分进行影像学检查,必要时进行支气管镜或针吸活检。
在给予肯定治疗前,柯兴综合征的高血压可采用一般性高血压药物治疗,首选利尿剂与醛固酮拮抗剂,也可选用β-阻滞剂。
柯兴综合征得到有效根治后,高血压通常有一定程度的降低。
合理治疗的选择取决于柯兴综合征的病因。
1.柯兴病的治疗:
(1)垂体放疗。
(2)切除垂体腺瘤或部分垂体。
(3)肾上腺切除。
(4)药物可选用溴隐亭或赛庚啶。
高血压症状性治疗可应用钙拮抗剂、ACEI、利尿剂等。
2.肾上腺肿瘤的治疗:
手术治疗。
3.异源性ACTH综合征:
对症治疗包括补钾,保钾利尿剂,ACEI及抑制肾上腺皮质生物合成的药物。
4.肾上腺腺癌:
尽早手术切除,并加用化疗。
原发病治愈,血压恢复至正常水平。
病情明显好转,稳定,血压有所下降。
(朱蕾)
第二节冠心病
冠心病是指冠状动脉粥样硬化和(或)血管痉挛引起血管狭窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧坏死的心脏病,临床常表现为心绞痛、严重者心肌梗塞和猝死。
心绞痛
1.住院病人必须在24小时内完成病历记录,门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。
2.病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。
【体检和实验室检查】
1.入院后必须在15分钟内完成体格检查,并做18导联心电图。
2.心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白,排除心肌梗塞。
1.具有典型心绞痛,相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。
2.凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查,包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。
凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗,诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应,另一方面同时进行鉴别诊断有关检查,避免贻误病情。
1.根据病况限制一定体力活动范围,避免过度工作紧张,避免或消除一切诱发因素。
2.戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。
3.合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。
4.以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和β-阻滞剂为主的药物联合治疗,注意掌握适应证、禁忌证,如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滞剂。
以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药,同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应,用药剂量应是个体化。
5.对症处理、中西医结合。
6.抗凝治疗:
目的是防止血栓形成和栓塞,可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。
对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。
7.经药物正规治疗无效者,必须行冠脉造影,在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等,适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。
心绞痛的症状消失,心电图缺血的改变恢复正常。
心绞痛发作次数减少,发作的程度减轻,心电图缺血状态改善。
凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。
急性心肌梗死
1.病人住院后24小时内必须完成病历记录,门诊病人必须建立病历简要病情记载。
2.病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症,治疗的经过和治疗反应。
【体格检查和实验室检查】
1.入院后15分钟内必须完成体格检查,并做18导联心电图。
2.发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。
1.具有冠心病史,典型的心前区疼痛史,心电图符合AMI改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。
2.凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断,包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查,特别X光胸片,必要胸腹部CT或MRI等检查。
确诊或怀疑为AMI者首先按AMI治疗、观察。
1.有条件病人应住入ICU病房,并做特护记录,内容包括HR、R、BP和病情的变化,用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法,绝对卧床休息5~7天,有并发症可适当延长,总之视病情而定。
2.氧气吸入。
3.止痛,在硝酸甘油静点的基础上,按病况用止痛剂。
注意掌握用药的指征,用硝酸甘油需注意血压、心率的改变,按病情不断调整剂量,用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂,应注意是否合并阻塞性肺部疾病,严格掌握禁忌证。
4.控制好血压。
5.处理并发症:
如心律失常、心力衰竭、休克等。
6.对合并症的处理:
如糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等。
7.有条件在发病12小时内,可行冠造、PTCA、支架术或溶栓等治疗(必须掌握适应证、禁忌证、见介入性治疗章节)。
8.抗凝治疗,防止血栓形成和栓塞,可选用小剂量阿司匹林,力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂,有出血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。
发病四周内症状消失,心电图上留下Q波,ST-T基本恢复正常,各项并发症均治愈。
病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作,各项并发症好转,心电图ST-T持续有改变。
凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。
(方卫华)
急性心梗溶栓治疗
急性心梗的溶栓治疗是指对冠心病急性心梗的病人静脉给予溶栓药物,使阻塞冠状动脉再通的治疗方法。
溶栓可缩小心梗范围,保存或改善心梗病人的左室功能,降低心梗死亡率,但也可出现严重并发症。
因此应严格掌握适应证、禁忌证,及时处理溶栓中出现的问题。
【适应证】
1.有典型缺血性胸痛症状,持续时间超过30分钟,含服硝酸甘油不缓解;
2.心电图至少两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、avF导联中的两个导联ST段抬高≥0.1mv(1mm);
3.起病后12小时内到达医院;
4.年龄<70岁;
5.无使用溶栓药物禁忌证者;
6.有以上适应证,除年龄>70无其它禁忌证者,应作为相对适应证,权衡溶栓对病人的利弊后,决定是否溶栓。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证:
(1)近期(14日内)有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血、痔疮出血等),做过手术、活体组织检查、心肺复苏术(体外心脏按压、心内注射、气管插管),不能实施对穿刺血管的压迫者,和有外伤史者;
(2)外伤和手术虽超过2周,但很可能再出血者;
(3)控制不满意的高血压(>170/110mmHg);
(4)不能排除主动脉夹层;
(5)有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中史(包括一过性脑缺血发作);
(6)糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼病;
(7)出血性疾病,或有出血倾向;
(8)感染性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房颤动,且高度怀疑左房内有血栓;
(9)妊娠;
(10)严重肝肾功能障碍;
(11)颅内占位性病变,进展性疾病(如恶性肿瘤);
(12)对扩容和升压药无反应的休克。
2.相对禁忌证:
(1)血小板计数<100×
109/L;
(2)手术或外伤>2周;
(3)活动性胃肠道溃疡;
(4)患者已服用抗凝药,但凝血酶原时间不超过正常值3秒;
(5)体质过度衰弱;
(6)对SK或APSAC过敏或在1年内曾使用过该两药者不宜再使用;
(7)非Q波梗塞者。
【溶栓步骤】
1.在CCU中按急性心梗治疗常规给予各项治疗。
2.记录18导联心电图,并固定导联位置。
从溶栓开始每半小时复查一次心电图至溶栓后4小时,以后在发病的6、12、18、24小时复查。
3.每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后20小时。
4.查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶元时间(APTT)或激活的全血凝固时间(ACT)查血型,备新鲜血。
5.经常询问胸痛变化情况,密切观察记录血压变化、出血征象、心律失常情况及其它病情改变。
6.溶栓药物的应用:
一般可选用尿激酶150万单位、或链激酶150万单位、或r-tPA50mg~100mg溶栓,注意用药方法,及剂量的个体化。
7.肝素的应用:
在尿激酶溶栓后2小时、链激酶溶栓后12小时,测ACT或APTT,如为正常的1.5~2倍,即开始应用肝素。
在r--tPA溶栓即刻就开始应用肝素。
静脉应用肝素时应监测ACT或APTT,根据测值调整剂量。
肝素用量过大可增加出血并发症,用药中注意个体化原则。
8.阿司匹林的应用:
溶栓开始时口服阿司匹林300mg,300mg/日服1周后,改为50mg/日长期服用。
【疗效判断标准】
1.冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流(TIMIⅡ~Ⅲ)级,判定为再通,溶栓成功。
2.临床评价标准。
【主要指标】
1.自溶栓开始2~4小时内ST段迅速回降>50%;
2.血清CK—MB峰值前移,据发病14小时以内。
【次要指标】
1.自溶栓开始2小时以内胸痛较溶栓前缓解>70%或完全缓解;
2.自溶栓开始2~4小时内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、室速、室颤,或房室、束支传导阻滞消失,或下壁,正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。
有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时,判定为血管再通,溶栓成功。
【溶栓并发症的处理】
1.出血:
皮肤粘膜出血、镜下血尿等轻度出血不需特殊治疗。
对危及生命的出血需输新鲜全血,并终止溶栓治疗。
2.再灌注心律失常:
对加速性室性自主心律等无血液动力学异常者不需特殊处理,对严重缓慢性心律失常应予药物或
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